腹部损伤ppt课件

1、.,1,外 科 学,腹部损伤,.,2,重点内容 1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么?2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么?3 临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤?4 未确定是否有脏伤,主要观察什么内容?5 剖腹探查指征是什么? 6 各脏器伤特点及处理原则是什么?,.,3,第一节 概 论,.,4,什么叫腹部损伤？ 腹部受各种致伤因子作用而发生的 组织破坏和功能障碍称为 Abdominal injury,.,5,腹部创伤在战时和平时均较常见 战 时 平 时 发生率 死亡率 发生率 死亡率 一次世界大战 5-8% 53.3%0.4-1.8%10-20 二次世界大战 25% 朝鲜战争 12

2、% 越南战争 10%,.,6, 主要危险： 1 腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血 2 空腔脏器破裂造成腹腔感染 降低死亡率关键: 早期正确诊断和及时的适当处理,.,7,贯通伤 穿透伤 盲管伤 开放性 非穿透伤 腹部 损伤 单纯腹壁伤 闭合性 腹腔脏器伤 医源性,病因及分类,.,8,腹腔脏器受伤机会 % 穿透伤 钝性伤 肝 37脾26.2 小肠 26 肾 24.2结肠 16.5 肝 16.2大血管 11 系膜 25系膜大网膜 9.5 胰 1.4 脾 7 膈 1.1 膈 5.5肾 5胰 3.5 十二指肠 2.5其 它,.,9,严重程度、是否涉及内脏、什么内脏 伤取决下列因素: 1 暴力强度（单位

3、面积受力大小）、速 度硬度、着力部位和方向 2 解剖特点 3 内脏原有病理情况和功能状态,.,10,临床表现 1 单纯腹壁损伤 2 实质性脏器损伤 3 空腔脏器损伤 4 空腔、实质脏器兼有损伤,.,11,诊断（步骤） 一 有无内脏伤? 详细了解受伤史 观察生命体征变化，并注意有无休克 全面而重点的体格检查 必要的化验检查,.,12, 有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 早期出现休克 2 持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状 3 明显的腹膜剌激征 4 呕血、便血和血尿 5 有气腹 6 腹部有移动性浊音 7 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血,.,13,二 哪类脏器损伤？ 1 首先确定哪一类脏器损伤？

4、 实质器官损伤： 以内出血为主 空腔脏器损伤： 以腹膜炎为主,.,14,2 什么脏器损伤？ (1) 有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，再 结合暴力部位,腹膜炎部位和程度判断部位 (2) 排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤 (3) 有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器 尤其肝脾破裂多见 (4) 有下位肋骨骨折示肝和脾破裂 (5) 骨盆骨折,.,15,三 是否有多发性损伤？ (1) 腹内某种脏器多处破裂 (2) 腹内有一个以上脏器损伤 (3) 合并腹部以外脏器损伤 (4) 腹部以外损伤累及腹内脏器 诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严 重后果发生,.,16,四 诊断有困难 ? 1 实

5、验室检查 2 B超 3 X线 4 CT 5 放射性核素 6 诊断性腹腔穿刺和灌洗 7 腹腔镜,.,17,诊断性腹腔灌洗术： A 灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物 或证明是尿液 B 显微镜下RBC100109/L WBC0.5109/L C 淀粉酶100 Somogyi单位,灌洗液中发现 有细菌。,.,18,五 不能确定有否内脏伤? 严密观察 1 测 BP,P,R 1次/15-30分 2 检查腹部体征 1次/30分 3 测RBC,HB和红C压积 1次/30-60分,复查WBC 4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗 注意事项: 观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛针 不给饮食),.,19,观察

6、期间处理: 1 扩容防休克 2 广谱抗菌素防治感染 3 疑有空腔脏器破裂, 明显腹胀时胃肠减压,.,20,六 剖腹探查指征 1 痛腹,腹膜刺激征加重或范围括大 2 肠鸣减少,消失或明显腹胀 3 全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉 快,T,WBC上升 4 膈下游离气体 5 RBC进行性下降 6 BP稳定不稳定下降 7 腹穿阳性 8 胃肠出血 9 经抗休克不好转或继续恶化,.,21,七 腹部损伤处理 内脏伤处理原则: 强调全局观念 治疗顺序: 心肺复苏控制外出血处理开放和张 力性气胸恢复有效循环量,控制休克 处理颅脑外伤处理腹部创伤,.,22,防治休克是治疗中重要环节: 无休克者,保持安静,输液;

7、确诊后可用镇静剂 或止痛剂 有休克的内出血,积极抗休克,力争血压回升至 90mmHg后手术 积极抗休克而未能纠正示腹内进行性大出 血,抗休克同时剖腹止血 空腔脏器损伤,休克晚,多为失液性休克,究正 休克前提下手术 伴感染性休克者,休克不易纠正,纠休克同时手 术,并用大量抗生素.,.,23,手术治疗基本原则 麻醉：气管插管全麻 切口：就近切口 便于探察 原则: 先止血后修补,.,24,腹腔内出血探查顺序参考点 1根据受伤史和体征确定 2凝血块集中处 3 猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危 及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂 时控制出血,争得时间补充血容量,再查明 原因止血,.,25,无腹

8、腔内出血探查顺： 肝脾肾胃十二指肠1部 小、大肠及其系膜 盆腔脏器胃后壁和胰 腺切开后腹膜探查十 二指肠2、3、4段 处理原则： 先止血后修补,.,26,关腹前注意事项 1 恢复腹内正常解剖关系 2 彻底清除腹内残留液体 3 仔细清器械和纱布 4 污染重伤口皮下放引流条， 污染轻者分层缝合切口,.,27,第二节 常见内脏损伤的 特征和处理,.,28,脾破裂 在腹部闭合伤中居首位，占40-50。 中央型破裂（破在脾实质深部） 分型 被膜下破裂 （破在脾实质周边） 真性破裂（实质破裂累及被膜） 延迟性脾破裂（二周以内）,.,29,脾破裂 脾切除 脾部份切除 脾修补 脾移植 Overuhelming

9、 postsplenectomry infection OPSI保脾手术，在儿童中较为肯定,成人需进一 步研究,手术方式,.,30,肝破裂 占腹部损伤15-20，右左肝 损伤特点： 1 可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜 剌激征较脾破裂明显 2 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪 手术目的: 彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆 漏、充分引流,.,31,肝破裂 缝合修补 肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重 手术方式 肝切除术 压迫填塞止血 下腔静脉右心房置管分流 无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流,.,32,胰腺损伤 占腹部损伤1-2%,死亡率高达20% 诊断要点： 1 上腹部直接暴力史，

10、如急刹车 2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿 3 腹穿液和尿液淀粉酶升高 小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查,.,33,胰腺损伤 胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝 线褥式缝合 体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合 腺体，尾则切除。 头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺 体外，尾则与空肠行 Y式吻合。 留置引流，不应过早拔除 胰瘘明显者除加强外引流外，TPN,术式,.,34,十二指肠损伤 特点：损伤少见，常于二、三部 损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断 损伤在腹膜后，早期常无明显症 状体征，易漏诊 危险性：死亡高达10-27.8 24H手术死亡率

11、5-11% 24H手术死亡率40-50%,.,35,十二指肠损伤 有下述情况者可供给诊断: 右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射 上腹明显固定压痛，右腰部有压痛 腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化 血清淀粉酶升高 平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状收变(积气)并逐渐扩展 胃管内注入水溶性碘剂可见外溢 直肠指检时可在砥前扪及捻发感 手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/肠系膜根部捻发感,.,36,十二指肠损伤 单纯修补术 带蒂肠片修补术 手术方式损伤肠段切除吻合术端端吻合术 胰十二指肠切除术 十二指肠息室化 浆膜切开血肿清除术 (粘膜完整),.,37,胃损伤 胃管引流物

12、血性,空腔脏器破裂症状和体征 胃修补术 胃大部切除术,手术方式,.,38,小肠破裂 受伤机会较大、早期可有腹膜炎 手术方式 1 简单修补 2 小肠切除吻合： (1) . 裂口大或挫伤严重 (2) . 肠管多处破裂 (3) . 肠管大部分或完全断裂 (4) . 肠系膜损伤影响血循环 (5) . 肠管严重挫伤、血运障碍 (6) . 肠壁或系膜内大血肿,.,39,结直肠损伤 腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染 右半结肠： 一期切除吻合 左半结肠： 修补 + 结肠造口 关闭（4w) 直肠中上段：修补乙状结肠造口 下段：引流乙状结肠造口 关闭 (-M),术式,.,40,腹膜后血肿 损伤器官: 腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管 典型表现： 内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎 腹穿阳性。,.,41,腹膜后血肿 处理： 1 抗休克，抗感染 2 剖腹探查： 血肿进行性增大 无血肿扩大 伴有