带状疱疹规范

1、带状疱疹的治疗选择,西安交通大学医学院第一附属医院 皮肤科 张键 整理制作,概述,带状疱疹是随着人的生理性衰老过程，或免疫抑制或免疫缺陷引起的VZV细胞免疫的降低导致的神经与皮肤的疾病 疼痛是带状疱疹的特点，特别是那些难以治愈的神经痛 50岁以上的HZ病人严重并发症的风险会增加（包括眼、末梢和中枢NS疾病），从而造成生活质量可能会降低 免疫低下病人更容易出现传播性带状疱疹和牵连内脏,流行病学,发病率随年龄增加而增加 80岁 10/1000 （年发病率） 85岁 有50%的人可能在人生的某个阶段带状疱疹 PHN的患病率显示了明显的年龄相关性。55，60和70岁的HZ病人中PHN的患病率分别的是2

2、7，47和73%,带状疱疹的受累皮肤区域表现,80%的患者会出现前驱症状，持续3-5天 受累部位皮肤的疼痛或感觉异常（乱投医阶段） 头部神经内科、耳鼻喉科、眼科 颈部骨科、神经内科 左侧胸部心内科 右侧胸腹部普外科、肝胆外科、消化内科 腰背部肾内科、消化内科 下腹部普外科、妇科 腰骶部骨科 皮肤疱疹，发疹持续2-5天（皮肤科就诊）,11%,53%,20%,15%,带状疱疹并发症,带状疱疹后遗神经痛（PHN）,发生PHN的主要原因 病毒侵犯脊髓后索 局部炎症反应 局部发生缺血性改变 对应的预防措施 应用足量、有效的抗病毒药杀灭病毒 使用糖皮质激素减轻炎症 对症性神经阻断，早期即应用三环抗抑郁药,

3、诊断,临床表现 症状：疼痛 深在的持续性疼痛 刺痛、刀割样痛、电击样痛 激发性疼痛 体征：沿神经节段单侧簇集性分布红斑、水疱 实验室检查 PCR 特异性抗体免疫荧光涂片染色 ELISA 检测特异性抗体 Tzanck涂片,鉴别诊断,单纯疱疹 丹毒（大疱性或出血性） 接触性皮炎 虫咬皮炎 大疱性皮肤病（BP、PV） 其他 蜂窝织炎 脂膜炎,治疗目的,缓解急性期的疼痛 减少带状疱疹皮肤、神经损伤的扩散和持续时间 预防或缓和PHN及其他的急性和慢性并发症,带状疱疹的皮损治疗,根据不同疾病阶段选择合适的外用药物 收敛 消毒 移除痂皮 合并感染加用抗感染药物 局部抗病毒治疗可能无效 后期疼痛可局部应用辣椒

4、碱软膏或封闭交感神经的局麻药,带状疱疹的疼痛治疗,Step1：非甾体类抗炎药（布洛芬可能无效） Step2：加用低效能的阿片类镇痛药（曲马多、可待因） Step3：加用高效能的阿片类镇痛药（丁丙诺啡、吗啡） -仅针对对常规治疗无反应的患者 对严重疼痛 Step1或2联合抗惊厥药（卡马西平） 加用三环类抗抑郁药（阿米替林、去甲替林、多虑平） 加用加巴喷丁 或普瑞巴林 加用镇静药（安定） 物理疗法及外科治疗,带状疱疹抗病毒治疗,紧急适应症： 50岁以上各个部位的带状疱疹病人 各个年龄的头颈部或骶神经带状疱疹病人 躯干和四肢的严重带状疱疹病人 皮疹数量50个 出血、坏死性皮疹 免疫低下的带状疱疹病人

5、 有严重遗传过敏性皮炎和严重湿疹的带状疱疹病人 相对的适应症： 50岁以下的躯干和四肢的带状疱疹病人 女性,带状疱疹抗病毒治疗,系统抗病毒治疗时机 成功的抗病毒疗法取决于疗法的起始时间 最好是在皮肤出现症状的48小时到72小时内开始治疗 抗病毒药物必须能够迅速地达到起效浓度并且维持 伐昔洛韦对缓解PHN有效，即时起病72小时后开始给药 新发水疱是系统抗病毒治疗的有效指针 皮疹出现超过7天后开始抗病毒治疗对带状疱疹治疗意义不大，但需要进一步的研究证实,带状疱疹抗病毒治疗,抗病毒药物选择 阿昔洛韦（口服：0.4g/次，5次/日、静脉：510mg/次，q8h） 阿昔洛韦对PHN发生可能没有预防作用

6、伐昔洛韦（口服：0.3g1g/次，3次/日） 泛昔洛韦（口服：0.25g/次，3次/日） 磷甲酸钠（静脉：40mg/kg q8h或60mg/kg q12h）用于阿昔洛韦耐药者 阿糖腺苷（静脉：10mg/kgd） 水溶性低，大剂量时不能溶解，药液浓度应不大于700mg/L 需持续静脉滴注12h 以上 治疗期间不得同时服用别嘌醇和茶碱类药物 溴夫定（口服：125mg/d）肝肾功能不全无需调整剂量，但价格昂贵,关于更昔洛韦,带状疱疹抗病毒治疗,系统抗病毒疗程 通常为7-10天 眼、耳带状疱疹：可延长至14天 免疫抑制患者用药至皮损痊愈,带状疱疹治疗的其它药物,维生素B1 维生素B6 维生素B12（甲

7、钴胺） 维生素E 双嘧达莫 糖皮质激素 干扰素 中药,特殊类型带状疱疹的治疗,器官、骨髓移植或HIV感染患者 足量的阿昔洛韦静脉注射 口服伐昔洛韦或泛昔洛韦有效，但资料不足 溴夫定虽然安全，但不推荐 监测肾功 监测阿昔洛韦耐药现象 耐药者选用磷甲酸钠或阿糖胞苷 HIV阳性患者治疗疗程：延长至皮疹全部愈合,特殊类型带状疱疹的治疗,儿童及青少年带状疱疹 综合分析患者一般状况 建议静脉注射阿昔洛韦 孕妇带状疱疹 孕妇带状疱疹一般不影响婴儿（与水痘不同） PHN发生率低，故以对症治疗为主 权衡带状疱疹对母体的影响及抗病毒药物对胎儿的影响 妊娠晚期：严重带状疱疹，合并眼部受累等应该使用 妊娠早期：除非有

8、足够的利大于弊的证据 对有合并症如先兆子痫、妊娠糖尿病等孕妇不推荐抗病毒治疗 避免没有免疫保护的孕妇感染水痘,特殊类型带状疱疹的治疗,眼带状疱疹（急性期） 足量系统抗病毒联合糖皮质激素 止痛 冷湿敷（患者不能耐受可放弃） 抗生素眼膏 局部抗病毒（有学者认为无效） 局部应用糖皮质激素（根据眼科医生建议） 散瞳（合并虹膜炎患者） 降眼压（合并青光眼患者） 急性视网膜坏死 阿昔洛韦 10-15mg/kg iv.drip q8h X 1014days 继之伐昔洛韦 1g p.o t.i.d X 46 weeks,特殊类型带状疱疹的治疗,耳带状疱疹 足量抗病毒药联合糖皮质激素 止痛 血管活性药物 抗眩晕药 极度虚弱老年患者 调整用药剂量，加强营