健康评估-腹部评估

1、.,1,第五节 腹部评估,.,2,案例分析,王先生，30岁，饮酒后突发上腹部剧烈疼痛，120急诊送入医院。 请思考： 1.在对王先生进行全部身体检查时，应重点评估哪些部位？ 2.评估时，需要注意哪些事项？,.,3,腹部体表标志 1肋弓下缘 2腹上角 3脐 4髂前上棘 5腹直肌外缘 6腹中线 7耻骨联合,一、腹部的体表标志与分区,.,4,四区分法 通过脐分别做一水平线和一垂直线，两线相交后将腹部分为：右上腹部、右下腹部、左上腹部和左下腹部四区,腹部分区,.,5,右上腹部：肝，胆囊/幽门/十二指肠，胰头/右肾上腺，右肾/结肠肝曲，部分横结肠，小肠/腹主动脉/大网膜 左上腹部：肝左叶/脾，胃/胰体，

2、胰尾/左肾上腺，左肾/结肠脾曲，部分横结肠，小肠/腹主动脉/大网膜 右下腹部:盲肠，阑尾/部分升结肠，小肠/右输尿管，胀大的膀胱/淋巴结/女性右侧卵巢和输卵管，增大的子宫/男性右侧精索 左下腹部：乙状结肠/部分降结肠，小肠/左输尿管，胀大的膀胱/淋巴结/女性左侧卵巢和输卵管，增大的子宫/男性左侧精索,.,6,九区分法 用两条水平线和两条垂直线将腹部分为“井”字形，形成九个区。即：左右季肋部、左右腰部、左右髂部、上腹部、中腹部及下腹部。,.,7,右上腹部(右季肋区)：肝右叶，胆囊，结肠右曲，右肾，右肾上腺 右侧腹部(右腰部)：升结肠，空肠，右肾 右下腹部(右髂区)：盲肠，阑尾，回肠末端，淋巴结，

3、女性右侧卵巢和输卵管，男性右侧精索 左上腹部(左季肋区)：脾，胃，结肠脾曲，胰尾，左肾，左肾上腺 左侧腹部(左腰部)：降结肠，空肠，回肠，左肾 左下腹部(左髂区)：乙状结肠，淋巴结，女性左侧卵巢和输卵管，男性左侧精索 上腹部：胃，肝左叶，十二指肠，胰头，胰体，横结肠，腹主动脉，大网膜 中腹部：十二指肠，空肠，回肠，下垂的胃或横结肠，肠系膜及淋巴管，输尿管，腹主动脉，大网膜 下腹部：回肠，乙状结肠， 输尿管，胀大的膀胱，女性增大的子宫,.,8,视 诊 触 诊 叩 诊 听 诊,二、腹部评估方法与内容,.,9,注意： 腹部视诊前，嘱病人排空膀胱； 视诊时，环境应温暖，光线充足而柔和； 病人取仰卧位，

4、充分暴露全腹； 评估者通常站在病人右侧，自上而下按一定的顺序进行观察,视 诊,.,10,内容： 腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型与蠕动波,视 诊,.,11,腹部外形,视 诊,正常腹部 外形,异常腹部外形,.,12,视 诊,正常腹部外形,腹部平坦（名解）：仰卧位时，前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合同一平面或稍凹陷，见于正常成年人 腹部饱满：前腹壁稍高于肋缘至耻骨联合水平面，见于小儿及肥胖者 腹部低平：前腹壁稍低于肋缘至耻骨联合水平面，见于老年人和消瘦者,.,13,视 诊,（1）腹部膨隆：全腹膨隆(弥漫性膨隆) 局限性膨隆 （2）腹部凹陷：全腹凹陷 局部凹陷,异常腹部外形,.,14,（1）腹部膨隆

5、（名解）：指仰卧位时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合水平面 全腹膨隆：常见于腹腔大量积液、胃肠胀气、巨大腹部肿块、妊娠晚期、过度肥胖等 局限性膨隆：常见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块、胃或肠胀气、腹壁肿物或疝等,腹部外形,（其中腹腔大量积液的病人腹部外形可随体位不同而发生变化，仰卧位时，腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，腹部扁平而宽，称为蛙腹，立位时腹腔积液移位，使下腹部膨隆。）,.,15,蛙腹,.,16,（2）腹部凹陷：指仰卧位时，前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面 全腹凹陷：常见于显著消瘦、严重脱水等。严重者可呈舟状腹 局部凹陷：多为手术后腹壁瘢痕收缩所致,腹部外形,.,17,正常男性及儿童以腹式呼

6、吸为主；成年女性以胸式呼吸为主 腹式呼吸运动减弱或消失：见于腹膜炎症、膈肌麻痹或腹腔大量积液等 腹式呼吸增强较少见,呼吸运动,.,18,腹壁静脉 正常人腹壁一般见不到静脉，只有肤色白皙和较瘦者可隐约见到腹壁静脉 当门静脉、上腔静脉或下腔静脉回流受阻，致腹壁静脉显著扩张或迂曲，称为腹壁静脉曲张,视 诊,腹壁静脉,.,19,.,20,评估血流方向，怎么评估？ 判断静脉曲张的来源： 1.门静脉高压：脐为中心向四周放射 （水母头） 2.下腔静脉阻塞：由下而上 3.上腔静脉阻塞：由上而下,视 诊,腹壁静脉,.,21,胃肠型与蠕动波 正常人除极度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃肠的轮廓和蠕动波形 当

7、胃肠道梗阻时，可在腹部见到明显的胃型或肠型，并伴有蠕动波,视 诊,.,22,触 诊,注意1： 病人头垫低枕，取仰卧位，两腿稍屈曲，两上肢平放于身体两侧，并嘱病人作缓慢的腹式呼吸运动 护士立于病人右侧，面向病人，以便观察其表情与反应 触诊时，手要温暖，动作轻柔，以避免因腹肌紧张，而影响评估效果,.,23,触 诊,注意2： 如病人精神紧张，可边触诊边与其交谈，以转移其注意力，使腹肌放松 触诊顺序一般自左下腹开始逆时针方向进行，由下而上，由浅入深；触诊原则是先从健康部位开始，逐渐移向病变区域,.,24,腹壁紧张度 压痛及反跳痛 腹腔脏器（肝、脾、胆囊、膀胱等） 腹部包块等,触 诊 内 容,.,25,

8、腹壁紧张度,触 诊,正常人：腹壁柔软 病理：腹肌的紧张度增加 腹肌的紧张度减弱,.,26,（1）腹肌的紧张度增加： 常见于： 急性胃肠道穿孔或实质脏器破裂所致的急性弥漫性腹膜炎：板状腹 结核性腹膜炎：揉面感 急性阑尾炎：可致右下腹肌紧张 急性胆囊炎：可致右上腹肌紧张,腹壁紧张度,.,27,（2）腹壁紧张度减弱：由于腹肌张力降低或消失所 致。 触诊：腹壁松软无力，失去弹性 常见于：慢性消耗性疾病、老年体弱者、经产妇等,腹壁紧张度,.,28,压痛及反跳痛,触 诊,（1）压痛：出现压痛的部位常提示病变所在部位 压痛点：压痛局限于一点。位置较固定的压痛点常为特定疾病的重要诊断依据 如：麦氏（McBur

9、ney）点压痛提示阑尾的病变；胆囊点压痛胆囊病变的标志,.,29,压痛及反跳痛,触 诊,（2）反跳痛： 评估方法：触诊腹部出现压痛后，手指可压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后将手突然抬起，如病人感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情，称为反跳痛 反跳痛表示壁层腹膜己受炎症累及 急性腹膜炎病人常有腹肌紧张、压痛及反跳痛，称为腹膜刺激征,.,30,肝脏触诊,触 诊,（1）触诊方法： 单手触诊（较为常用） 双手触诊法 （2）触诊的内容及临床意义： 触及肝脏时，应注意其大小、质地、表面状态及边缘、压痛等,.,31,触 诊,（2）触诊的内容及临床意义： 大小：正常在右锁骨中线的肋缘下触及范围在1cm以

10、内；剑突下可触及范围在3cm以内 常见异常：右侧胸腔大量积液、肺气肿等所致的肝下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝脓肿、肝肿瘤等所致的肝大,触 诊,肝脏触诊,.,32,肝脏触诊,触 诊,（2）触诊的内容及临床意义： 质地：一般分为三个等级 质软：如触口唇，见于正常肝脏 质韧：如触鼻尖，见于急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎肝瘀血等 质硬：如触前额，见于肝硬化、肝癌等,.,33,肝脏触诊,触 诊,（2）触诊的内容及临床意义： 表面状态及边缘：正常肝脏表面光滑，边缘整齐且厚薄均匀一致 异常：急性肝炎时表面光滑，边缘钝；脂肪肝、肝瘀血时表面光滑，边缘圆钝；肝硬化时表面不光滑，可触及小结节，边缘锐利；肝癌时表面高低

11、不平，边缘不整，厚薄不一,.,34,肝脏触诊,触 诊,（2）触诊的内容及临床意义： 压痛：正常肝脏无压痛 异常：如肝包膜有炎症反应或因肝大使肝包膜受到牵拉，则有压痛。 常见于急性肝炎、肝瘀血、肝脓肿等,.,35,脾脏触诊,触 诊,（1）触诊方法： 单手触诊 双手触诊法（较为常用） （2）脾大的测量及记录方法 （3）脾大的分度及临床意义,.,36,触 诊,脾脏触诊,脾大的测量及记录方法：测量3条线,.,37,脾脏触诊,触 诊,（3）脾大的分度及临床意义：,.,38,正常:胆囊不能触及 胆囊肿大:在右肋缘与腹直肌外缘交界处可触到。肿大的胆囊呈梨形或卵圆形，一般张力较高，可随呼吸上下移动常见于急性胆

12、囊炎、胆囊结石、胆囊癌等 如胆囊虽有炎症，但还不能触及时，可进行胆囊触痛检查（Murphy征检查法）：Murphy征阳性，常见于急性胆囊炎,胆囊触诊,.,39,正常：膀胱空虚时位于盆腔内，故不能触及 方法：单手滑行触诊法 膀胱胀大：常见于尿潴留，如前列腺肥大、前列腺癌、脊髓病变、昏迷病人等,膀胱触诊,.,40,腹部触诊的包块可以是：脏器的肿大或异位、肿瘤、囊肿炎性肿块、肿大的淋巴结以及肠内粪块等 注意：部位、大小、形态、质地、有无压痛、搏动、波动及移动度等，以鉴别其来源于何种脏器及其性质 如：有显著压痛的包块多为炎症性；恶性肿瘤大多形态不规则、表面凹凸不平且质地坚硬,腹部包块,.,41,叩 诊

13、,方法： 直接叩诊法 间接叩诊法（更常用） 内容： 腹部叩诊音 肝脏叩诊 移动性浊音,.,42,叩 诊,腹部叩诊音,正常：腹部叩诊为鼓音，肝脏、脾脏、充盈的膀胱、增大的子宫等部位叩诊呈浊音或实音 鼓音范围明显扩大：胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔 鼓音范围缩小，病变部位出现浊音或实音：见于肝、脾等实质脏器极度肿大、腹腔内肿物、腹腔大量积液时,.,43,（1）叩诊肝脏上、下界的方法 （2）正常肝上、下界 正常匀称体型者：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下界位于右季肋下缘 肝上下径：约为911cm 矮胖体型者：肝上、下界均可高一个肋间 瘦长体型者：可低一个肋间,肝脏叩诊,.,44,（3）肝浊音界变

14、化的临床意义 肝浊音界扩大：见于肝癌、肝脓肿、肝瘀血、肝炎、多囊肝等 肝浊音界缩小：常见于肝硬化、急性肝坏死、胃肠胀气等 肝浊音界消失：常代之以鼓音，见于急性胃肠穿孔 肝浊音界上移：多由右肺纤维化、右肺不张、严重腹水所致 肝浊音界下移：常见于慢性肺气肿，右侧张力性气胸等,肝脏叩诊,.,45,移动性浊音：指因体位不同而出现浊音区变动的现象 当腹腔内游离液体超过1000ml以上时，即可叩出移动性浊音,移动性浊音,.,46,听 诊,肠 鸣 音 振 水 音,.,47,肠鸣音：指肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动所产生的一种断断续续的咕噜声（或气过水声） 正常情况下，肠鸣音约每分钟45次 常见异常肠鸣音及临床意义,肠鸣音,.,48,听 诊,常见异常肠鸣音及临床意义,.,49,振水音：指胃内气体与液体相撞击而发出的“咣啷、咣啷”的声音 评估方法： 正常：进食较多量