创建癌痛规范化医院ppt课件

1、.,1,个人简介,程斌：副主任药师，药学和临床医学双学位 浙江省优秀药师。 浙江省癌痛专业委员会委员； “癌痛规范化治疗示范病房”评审专家组成员 主持省、厅局级课题5项，以第一或通讯作者发表论文20余篇，其中SCI2篇。 参与制定浙江省癌痛规范化治疗示范病房评审标准， 参与编写浙江省癌痛规范化治疗示范病房制度和流程指南,.,2,创建“癌痛规范化医院”临床药师工作模式,浙江省肿瘤医院药剂科 程 斌,.,3,“癌痛示范病房”创建情况,内 容 提 要,.,4,癌痛规范化治疗示范病房,为进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，逐步完善重大疾病规范化诊疗体系，提高癌痛规范化治疗水平，提高肿瘤患者生存质量，卫生

2、部于2011年在全国范围内启动了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。 全国67个单位作为卫生部第一批癌痛规范化治疗示范病房；20个单位作为卫生部第一批癌痛规范化治疗示范病房培育单位。,.,5,浙江省癌痛示范病房,“评审一家、指导一家、合格一家、通过一家” 第一批评审 评审30家，通过27家，合格率90% 第二批评审 评审47家，通过44家，合格率93.6% 第三批评审 评审77家，通过63家，合格率81.8%,三批共评审154家，最终挂牌134家， 其中三级94家，二级40家,.,6,癌痛规范化治疗示范病房,各示范病房要继续做好癌痛规范化诊疗工作，充分发挥技术辐射和带动作用。 各省级卫生行政部

3、门要建立完善癌痛规范化诊疗相关制度，以“癌痛规范化治疗示范病房”为依托，充分发挥其示范和带动作用，组织相关培训，提高本地区医务人员对癌痛的治疗水平，进一步规范癌痛临床诊疗行为。,.,7,癌痛示范医院创建的通知,.,8,癌痛规范化治疗示范医院,“癌痛规范化治疗医院”定义 -以“癌痛规范化治疗示范病房”为依托，通过示范病房的带动和示范作用，以点带面，不断提高医院癌痛规范化诊疗水平，加强麻醉和精神药品临床应用管理，提高肿瘤患者生存质量，争取在全院所有临床科室实现癌痛规范化治疗，达到国家卫生和计生委对癌痛规范化治疗的相关要求。,.,9,升级的评估标准,.,10,指定药剂科负责人和临床药师参与创建活动项

4、目小组, 专职临床药师负责癌痛药物合理应用和用药指导。2分,示范医院临床药师的检查标准,方法： 查阅医院组织机构文件（医务科提供），明确创建活动项目小组应有药剂科负责人和临床药师参与。 需要专职临床药师对临床用药进行监控和指导。（看查房记录、药历、病程记录要体现有临床药师参与）,.,11,示范医院临床药师的检查标准,评价方法： 查阅动态分析报告（临床药师提供），应定期出具动态分析报告内容应包括药物用量及使用合理性监控（全院分各个病区或科室的动态分析报告）。 查阅资料记录，是否监控复方制剂超量超时间使用以及即释药物长期应用于慢性疼痛治疗。 与医护人员会谈确认是否得到临床药师反馈和指导并提供资料。

5、,定期对全院癌痛治疗药物（包括含有麻醉药品的复方制剂）使用情况进行动态分析,为临床合理用药提供指导。2分,.,12,示范医院临床药师的检查标准,评价方法： 提供门诊处方和住院癌痛医嘱专项点评的资料，并且需要对点评不合理的处方和医嘱有改进措施。 查看数据，能体现持续改进，促进临床合理使用癌痛药物。,定期对全院门诊处方和住院癌痛医嘱的合理性进行专项点评，对存在问题进行持续改进，措施得当有效，做到用药规范、安全、有效。4分,.,13,示范医院临床药师的检查标准,评价方法： 疑难癌痛患者开展药学监护 有会诊记录 用药宣教,对疑难癌痛患者开展药学监护、参与会诊及用药宣教。3分,.,14,示范医院临床药师

6、的检查标准,评价方法： 疑难癌痛患者开展药学监护 有会诊记录（超大剂量和疑难癌痛患者） 用药宣教（包括医生、护士、患者）,对疑难癌痛患者开展药学监护、参与会诊及用药宣教。3分,.,15,示范医院临床药师的检查标准,评价方法： 查阅资料记录，实地询问药剂人员。 查看麻醉药品专用病历和麻醉处方，调查麻醉药品合理使用情况。,门诊药房药剂人员对门诊麻醉处方合理使用情况的监控。3分,.,16,在创建过程中临床药师开展的工作,药历（每月2份）和药学监护 以合理用药为主的药历-分析医生的用药的合理性 以解决问题为主的药历-协助医生解决疑难杂症 在药历中记录药学监护（发现潜在的或实际存在的用药问题;解决实际发

7、生的用药问题;防止潜在的用药问题发生）的过程，为患者提供直接的、负责的与药物有关的监护，目的是改善病人生活质量。,.,17,在创建过程中临床药师开展的工作,癌痛会诊（目前我们已有院内会诊50余次， 院外电话答疑10多次）。,.,18,在创建过程中临床药师开展的工作,培训对象 医生、护士、患者。 目前我们临床药师对癌痛进行过20多次讲课培训-包括院内10多次，院外（省中、同德、乐清卫生局、省继续教育研讨会等） 要保留幻灯片、签名表和照片等,.,19,在创建过程中临床药师开展的工作,每 季 度 1 次,定期癌痛医嘱全点评,全院麻醉药品的使用分析,患者一次住院过程中麻醉药品的使用分析,.,20,全院

8、麻醉药品的使用分析,使用情况分析,发现问题,分析问题,临床药师建议,改善情况,各药的特点和地位,.,21,缓控释制剂 硫酸吗啡缓释片,肾功能不全患者服用吗啡,各药的特点和地位,代谢产物M6G升高,肝脏代谢：60-70%与葡萄糖醛酸结合，10%脱甲基，20%为游离型； 肾脏排泄：,兴奋输尿管平滑肌、胃肠道平滑肌、胆道平滑肌、支气管平滑肌。,过度镇静、器质性脑功能失调的症状,慢性癌痛首选药,严重肝功能不全禁用！严重肾衰慎用！ 前列腺肥大排尿困难、支气管哮喘禁用！,.,22,各药的特点和地位,缓控释制剂 盐酸羟考酮缓释片,滴定,慢性癌痛首选药,中重度肝功能不全、重度肾功能不全禁用！ 慢性便秘、严重或

9、急性哮喘禁用！,肝脏代谢:活性代谢产物去甲羟考酮和羟氢吗啡酮。 肾脏排泄: 增加肠道平滑肌、支气管平滑肌张力。,.,23,各药的特点和地位,肝脏代谢：CYP3A4酶代谢为无活性产物，肝脏疾患可延迟其清除，但药代动力学与正常人比无显著差异。外周脂肪组织有储池作用。 肾脏排泄: 仅6%的芬太尼以原型排泄，对肾功能负担极小。 轻中度肝肾疾病时可以使用，需监测毒性，必要时减量； 重度肝肾疾病应避免使用。,.,24,口服不是首选 起效慢 不易调整剂量 贴剂的弊端 安全性差 只能用于阿片耐受患者,芬太尼贴剂的弊端 出汗芬太尼贴剂脱落 洗浴需要特别小心 皮肤过敏红、肿、痒 贴片上需要标记时间才记住的烦恼,N

10、CCN成人癌痛指南警示 发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放，应尽量避免使用,贴剂所受影响因素较多，医生不易掌控， 如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，使得剂量不易掌控，疗效受到影响,各药的特点和地位为什么避免首选芬太尼贴剂？,.,25,速释剂型 吗啡片 吗啡针 可待因片 布桂嗪针 哌替啶针,各药的特点和地位,滴定,爆发痛的解救,干咳,术后疼痛,.,26,各药的特点和地位,手术用针剂 芬太尼针 舒芬太尼针 瑞芬太尼针 氯胺酮针 麻黄碱针,麻醉,麻醉后低血压,.,27,我院2012年3季度麻醉药品使用情况,使用情况分析：总体使用量,.,28,品规（4种剂型，17个品规） 总体使用量 缓控

11、释和速释制剂使用 手术用针剂用量 哌替啶用量,各个麻醉药品的使用情况,.,29,剂量换算表,使用情况分析：缓控释制剂使用分析,.,30,我院2012年2-3季度缓控释制剂使用情况,使用情况分析：缓控释制剂使用分析,.,31,发现问题,2季度 口服：贴剂 = 0.61,口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服,.,32,分析问题,术后不能口服的患者,？,芬太尼贴在我院主要用于,口服禁忌 或不能耐受口服不良反应,阿片耐受患者,无理由首选贴剂,.,33,说明书：,药物特点：,外科患者特点：,FDA警告：,术后病人很多存在发热，会导致芬太尼释放增加，有呼吸抑制危险。特别是胸外科手术靠近膈肌，

12、术后呼吸功能本来就比较低落，用芬太尼贴存在潜在的严重后果。,适用于慢性疼痛。有肺通气不足的不良反应，禁忌下明确指出，多瑞吉不应用于急性或手术后疼痛的治疗，因为在这种情况下没有机会在短期内逐渐增加用量，并可能会导致严重或威胁生命的肺通气不足。,芬太尼为受体激动剂，其效力为吗啡的100倍，由于其脂溶性高，很容易进入中枢，过量易致死亡。,芬太尼贴只能用于对阿片类药物耐受，有慢性疼痛及其他止痛药不起作用的患者。不适于突然发作，偶尔发作或轻度疼痛患者，也不适于术后止痛。,不合理,术后患者用芬太尼贴的合理性探讨,.,34,临床药师建议,术后禁食患者可采用注射剂型止痛药，如帕瑞昔布，氟比洛芬，曲马多针，地佐

13、辛针，喷他佐辛针，布桂嗪针，吗啡针等。 不能口服又拒绝注射的患者可考虑直肠粘膜给药，如吗啡栓剂、吲哚美辛栓等。 如一定要用多瑞吉贴，应注意加强监测，特别是伴发热患者，需警惕呼吸抑制，及时处理相关副作用。,.,35,麻醉药品动态分析,.,36,根据癌痛规范化治疗的内容设计点评表 抽取使用阿片类缓控释制剂的病历（外科除外） 填写点评表 统计点评结果 反馈给临床并采取干预措施促进合理用药,调查医院癌痛规范化治疗的情况,.,37,医嘱点评表,.,38,医嘱点评表,.,39,点评结果,抽查：201份病历 对癌痛有评分：149份（74.1%） 进行滴定：44份（21.9%） 符合癌痛规范化治疗：22份（1

14、0.9%）,抽查：74份病历 100%合理,普通病房,癌痛示范病房,.,40,调查结果的反思,癌痛示范病房用药相对比较规范，癌痛示范病房的医生对癌痛的治疗都有较高水平（专职的癌痛临床药师作用相对较弱）。 癌痛示范病房起到示范作用较弱，带动全院病房癌痛规范化治疗，把我们医院建设成癌痛规范化治疗示范医院还有很长的路要走。 临床药师按照检查标准的要求去做，还是远远不够的。 临床药师作为癌痛规范化治疗示范病房的一员，应充分发挥我们的优势，利用用药指导、处方点评、医嘱点评、培训、会诊以及合理用药软件，辐射并带动更多的病房、医生加入到癌痛规范化治疗。,.,41,普通医生 对癌痛规范化治疗的了解不够,原因分

15、析,癌痛规范化示范病房临床药师宣讲： 如何评估 如何进行剂量滴定和剂量换算 如何处理爆发痛 如何防治不良反应,干预措施,临床药师工作的点到面的第一步,.,42,专项点评（2014年4月-6月）,对我院2014年4-6月住院病历中使用缓控释强阿片类制剂治疗癌痛医嘱专项点评（外科、介入科除外） 点评癌痛医嘱378份，不合格医嘱265份，占70.1%。癌痛示范病房除外，共318份，合格率为18.6%。癌痛示范病房60份，合格率为91.7%。,.,43,专项点评（2014年4月-6月）,根据不规范理由按百分比做了饼状图，如下： 造成医嘱不合格的前3大原因为：无滴定；未预防不良反应（便秘）；无评估,.,

16、44,1、癌痛临床药师在癌痛示范病房还是有一定作用的，至少当出现没有按规范处理癌痛时可以提醒，起到监督作用。 2、光靠培训宣教的推广力度是不够的，药师做了很多事情，但做的事没有医院领导、科室领导的支持，效率是很低的 3、如果能借助信息系统，利用电脑系统规范医生的行为，那是最好的。（比如评估、滴定、不良反应预处理、大剂量会诊等提醒功能）,调查结果的反思,.,45,癌痛规范化治疗示范医院,目标一-“示范病房” 目标二-“示范医院” 目标三-“示范县、市、省” 理想状态-“全国推广，让所有癌痛患者都能接受到癌痛规范化治疗。”,.,46,我院开具麻醉处方的流程信息系统,.,47,我院开具麻醉处方的流程

17、,.,48,我院开具麻醉处方的流程,.,49,抓住时机-领导支持,非癌痛示范病房2014年3次点评情况,1、2014年8月，我院将有癌痛示范病房回头看，医院领导提出创建“癌痛示范医院”的口号。-机会来了。 2、我们实行了实时点评新增癌痛病历，有问题的病历及时反馈给各个科主任及负责医生。,.,50,临床药师亮点工作,.,51,制定用药方案助手 药品供应联络员 患者教育伙伴 规范化管理监督者,药师的工作定位,.,52,药师积极建言献策,.,53,电子化处方管理,.,54,处方检查中发现的问题,.,55,9家医院开展随访系统电子化,.,56,开单步骤一：信息补充,.,57,开单步骤二：填写随访信息,.,58,开单步骤三：病历内容预览确认,.,59,门诊随访信息,.,60,DDDs自动统计软件功能(浙一医院）,自动计算各科目标药品的使用DDDs 可根据商品名和通用名两种模式计算 可自定义最终输出统计指标,.,61,软件初步形成,.,62,癌痛阿片消耗分布（二季度）,.,63,各科阿片用药结构分析（二季度）,.,64,临床药师工作的点到面的延伸,癌痛示范病房到癌痛示范医院 点-点 体现在会诊（医生、药师） 点-块 体现在培训（医生、护士、药师） 点-面 体现在麻醉药品的动态分析（宏观-药师）和癌痛医嘱全点评（微观-药师、医生） 持续发展-一定是院领导、医生、护士、药师全面配合的