CKD患者远期预后.ppt

1、CKD患者的远期预后,消化道症状,最早、最常见 早期多表现为食欲缺乏、厌食；继之出现恶心、呕吐、腹泻等。重者可以导致水、电解质和酸碱紊乱 易患消化性溃疡，内镜证实胃和（或）十二指肠溃疡的发生率可高达60 上消化道出血：贫血与出血不成比例、伴高血压、尿检异常、B超双肾缩小 尿素在胃肠道内经尿素酶作用分解产生氨、胃肠道多肽激素代谢异常、血小板功能障碍、凝血机制异常及血管壁硬化等因素有关,心血管系统,动脉粥样硬化：出现早，进展速率快 心肌病：尿毒症毒素所致的特异性心肌功能障碍 病理特征为心肌纤维化 最突出的表现为左心室肥厚与左心室舒张功能下降 机制：与尿毒症毒素潴留、局部RAS活化、钙磷代谢紊乱、肉

2、碱缺乏等有关,心血管系统,心包炎 尿毒症性：与尿毒症毒素潴留、内环境紊乱等有关，充分透析后可以缓解 透析相关性心包炎：与透析不充分、中分子毒素潴留、继发性甲旁亢等有关。但也要注意结核在尿毒症患者中发病率增高，也可引起结核性心包炎 心功能不全 容量负荷过大：一般在超滤脱水后缓解 器质性：治疗比较困难,慢性肾脏病的心血管病变,传统风险因素 左心室肥厚 男性 血脂异常 高血压 糖尿病 吸烟 久坐的生活方式 胰岛素抵抗,尿毒症特有风险因素 贫血 高磷血症 甲旁亢 血管钙化 尿毒症毒素 高同型半胱氨酸血症 容量负荷过度,新的风险因素 消耗 氧化应激 炎症 交感神经兴奋 氨甲酰化蛋白,心血管 疾病,心血管

3、系统,传统的致病因素如贫血、高血压、糖代谢异常、脂质代谢紊乱，在CRF患者更加突出 CRF本身的因素如尿毒症毒素潴留、高半胱氨酸血症、微炎症状态、钙磷代谢紊乱、水负荷过度、动静脉内瘘导致的动静脉分流 CRF患者普遍存在内皮细胞失功能与过度氧化应激 慢性肾脏病患者过早死亡的风险是对照组的100 倍，主要源于心血管疾病 在充分透析的前提下，心血管并发症是尿毒症患者第一位死亡原因,CRF患者贫血,特征：EPO绝对或相对缺乏所致的正细胞正色素性贫血 此外，体内存在抑制红细胞生成的物质包括聚胺（如精胺、精脒、腐胺和尸胺）、PTH和一些炎性细胞因子也参与贫血 其严重程度与肾功能受损程度一致，但并不完全平行

4、 假若不存在铁缺乏与其他合并因素，EPO 50100 U/kg每周分次皮下注射，通常维持Hb在115125/L (11.512.5 g/dl),CRF患者出凝血功能紊乱,常见：皮肤、黏膜出血，如皮下瘀斑、鼻出血和牙龈出血 常见：隐性胃肠道血液丢失 其它：手术切口渗血，长时间鼻出血和月经量增多 部分源于血小板功能异常所致,尿毒症常见的出血性并发症,瘀点、瘀斑、紫癜 鼻衄 有创性操作后出血(如手术、置管、活检) 出血性心包炎(心包填塞) 出血性浆膜腔积液 胃肠道出血 颅内出血(硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血) 腹膜后出血(自发性或有创性操作后) 自发性肝包膜下血肿 眼部出血 子宫出血,尿毒症患者凝血功

5、能障碍的原因,血小板功能障碍 致密颗粒含量降低 细胞内ADP和5-HT降低 颗粒和血栓球蛋白释放障碍 细胞内cAMP增加 钙离子移动导演 血栓素A2生成障碍 聚集障碍,血小板-血管壁相互作用异常 活性GPIIb/IIIa结合力下降 vWF活性异常 血管壁 PGI2合成增加 NO合成异常 贫血 血液粘滞度改变 EPO缺乏,肾性骨病(高转化性肾性骨病),又称甲状旁腺功能亢进性骨病，见于甲状旁腺功能亢进的患者 骨形成率（BFR）明显升高，以纤维性骨炎，伴有骨质疏松和骨硬化为特征。 典型生化改变包括血钙降低，血磷、骨特异性碱性磷酸酶升高和血iPTH 水平显著升高,肾性骨病(高转化性肾性骨病),X线检查

6、可发现骨膜下吸收、骨硬化等特征性表现 骨活检可见破骨细胞和成骨细胞数目增加，骨的吸收和生成活跃，骨小梁出现大小不等的腔隙，周围骨小梁纤维化面积 0.5%，骨髓腔的纤维组织增生，类骨质覆盖面积15%，四环素双标记显示骨形成率升高,肾性骨病(低转化性肾性骨病),以无细胞性骨样组织大量增生、骨形成率及骨矿化率下降为特征，在组织学上又分为骨软化症和无力型骨病 骨软化症：由于骨矿化障碍较骨形成障碍更为明显，导致板层样组织堆积，骨骼易于变形 生化检查表现一般为血钙正常，血磷增高，血铝通常也升高，而血清骨特异性碱性磷酸酶及iPTH 水平常降低,肾性骨病(低转化性肾性骨病),X线主要表现为假性骨折 骨活检特征

7、是骨的形成率降低，成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低，类骨质覆盖面积 15%，总骨量变化不定。四环素标记可见散在性吸收或缺如，显示骨矿化障碍，骨铝染色可见铝在骨小梁和类骨质交界处呈线状沉积,肾性骨病(低转化性肾性骨病),无动力性肾性骨病：骨矿化障碍与骨形成障碍相一致，易于骨折 骨组织学改变主要为骨细胞活性明显降低，类骨质覆盖面积不增加，总骨量减少，骨形成率低于正常。骨铝染色可见铝沉积于骨小梁表面和类骨质-骨质交界处,肾性骨病(低转化性肾性骨病),生化检查表现为血钙正常或轻度降低，血磷水平通常在正常范围，骨特异性碱性磷酸酶和iPTH 水平大多正常或偏低 无动力性肾性骨病往往是对继发性甲状旁腺功能亢

8、进治疗过度的结果，导致血浆PTH 降低以至不足以维持正常骨转化的需要,混合性骨病,兼有高转化性骨病和低转化性肾性骨病的表现，常为纤维性骨炎和骨软化症并存 常由继发性甲状旁腺功能亢进、骨矿化缺陷引起 骨形成率正常或降低，总骨量变化不定 病理改变表现为破骨细胞活性增加，骨髓纤维化，类骨质覆盖面积增加 骨铝染色部分阳性，铝含量低，呈弥漫性分布,肾单位减少,磷潴留,低钙血症,活性维生素D ,肠道钙吸收,肠道钙吸收,甲状旁腺生长和功能异常,甲状旁腺 功能亢进,骨重建活跃,PTH分泌,高转化性 肾性骨病,继发性甲状旁腺功能亢进及高转化肾性骨病的致病机制,含钙的磷结合剂 透析液中的钙,钙摄入,血钙,甲状旁腺

9、功能 相对减低,骨形成率降低,糖尿病、高龄、较好的磷控制、高铝、低铁、CAPD、应用活性维生素D、VDR基因多态性,糖尿病、高龄、PTH片段、尿毒症毒素、生长因子和细胞因子的改变、高铝、低铁、CAPD、应用活性维生素D、 PTH受体减少,无动力肾性骨病的发病机制,二种类型肾性骨病生化差异,代谢性酸中毒,机制：CRF代谢性酸中毒主要源于氢离子排泄减少，肾小管间质疾病患者则源于碳酸氢根丢失过多 临床症状：轻微，常常主诉稍微活动后气促 常常被错误地归因于贫血或肺水肿,营养不良,营养不良源于食欲减退、酸中毒和胰岛素抵抗 营养不良 体重与肌肉体积下降（可能会因为水肿而被忽视） 血清白蛋白、转铁蛋白和胆固

10、醇下降 血清肌酐也会下降，可能会被误认为肾功能改善,钠和水失衡,当GFR=12 ml/min 时，钠滤过分数从5% 升至30%。CRF早期患者的改变，为肾脏不能根据钠与水摄入的变化作出相应的代偿性改变，此时应限制钠摄入。钠的摄入量约为60 mmol/d，同时也应避免使用含钾的氯化钠替代品,钠和水失衡,健康个体水排泄波动于201500 ml/h，CRF患者这两方面的能力都削弱，因水摄入过多而出现稀释性低钠血症，若水摄入过少，则出现高钠血症 不适当地摄入水分，可以导致容量负荷过度，出现充血性心力衰竭 不适当地限制水分，或并发明显的胃肠道症状时，又容易导致脱水，而加重肾脏的损害,钾平衡紊乱,高钾血症

11、：一般仅见于GFR6.5 mmol/L 时，应开始透析治疗 原因：主要见于低肾素、低醛固酮血症（尤其是高龄与糖尿病肾病患者）、高分解代谢与酸中毒患者 限制饮食中钾在60 mmol/L，避免使用潴钾利尿剂、ACEI、NASID 部分患者可以因为摄入不足、大量使用利尿剂或并发远端小管酸中毒，可以出现低血钾,皮肤改变,色素：弥漫性皮肤棕色素沉着比较常见 指甲：典型的指甲近端部分呈白色、远端部分呈淡棕色，所谓半半指甲（half-and-half nail），其发病机制尚不明确。 干燥：十分常见，表现为抓痕、干皮病、苔藓，其发病机制尚未完全清楚,皮肤改变,皮肤瘙痒：受热或受压可加重，手臂与背部为重灾区，

12、皮肤破裂后可形成溃疡，有时存在角化性丘疹与结节性痒疹 随着提倡早期RRT和对钙磷代谢紊乱与继发性甲状旁腺功能亢进的充分认识，这一情况已有明显改善 机制：尚不明确，可能与组胺释放有关。高钙磷乘积（6.25 mmol2 或77 mg2）也是原因之一,皮肤改变,大疱性丘疹：不常见，缓解需持续数月 假性卟啉症：出现于皮肤暴露部位，尤其是在夏天，通常是源于尿卟淋滞留，后者使皮肤对光敏感。在HD患者，也称为“HD大疱性病变”。与大疱性丘疹很难鉴别 大疱性药物丘疹：可以出现固定性药疹，但很少见。多见于皮肤暴露部位，通常为手部，尤其是夏天。常见于肾衰竭进展者，最常见诱因是使用大剂量呋塞米，撤减呋塞米后可以缓解

13、，缓解时间可能需持续数月,中枢神经系统,最常见：认知功能障碍和肌阵挛 起初表现：下肢不宁综合征，病情进展时，表现为白天不可控制时间增加，也可骤变为尿毒症扑翼样震颤 最典型与最严重：昏迷与癫痫，比较罕见，主要见于被忽视的ESRD患者 脑脊液检查正常，CT 也往往正常，MRI可以显示脑白质弥漫性病变,中枢神经系统,麻醉药蓄积反应：常源于代谢活性产物的滞留，可以加重或出现类似尿毒症代谢性脑病 真性痴呆：常继发于多发性脑梗死、并发Alzheimer 病和透析患者的铝蓄积，即使充分清除体内代谢产物后也不能逆转,周围神经系统,多发性、非对称性、混合性感觉神经末梢和运动神经病变：比较常见，主要见于透析患者

14、感觉神经末梢病变为主，尤其是感觉迟钝伴针刺或烧灼感 运动神经症状包括足下垂（并不常见） 神经传导异常， 90% 的尿毒症患者存在 有临床症状与劳动能力丧失者少见 DN：可以并发糖尿病神经病变 透析患者：可以并发2 微球蛋白淀粉样变性，腕管受压,周围神经系统,“神经毒素”至今尚未阐明，很可能是滞留的“中分子”，有4 种胍基复合物，即肌酐、胍、胍基琥珀酸和甲基胍，在尿毒症患者血浆、脑脊液和脑中显著增加,自主神经病变,多变 具有临床意义 HD中，心血管反应迟缓，可诱发低血压，尤其是在液体清除时 男性患者：性功能障碍,代谢性酸中毒的后果,内分泌异常,内分泌异常,男性：催乳素水平升高，睾酮水平低于正常，

15、而促性腺激素水平增高，导致男性乳房女性化和性功能障碍，同时精子数量减少，活力减低。临床最为常见ED 女性：催乳素水平升高导致不育。在晚期CRF患者，垂体- 卵巢轴异常，常常表现为无排卵周期、月经周期紊乱或无月经，在闭经前，常常表现为月经过多,免疫功能低下,正常生理防御机制发生改变血管通路、中心静脉留置导管和腹膜透析 细胞免疫与体液免疫均存在缺陷 针对抗原的T 细胞应答存在缺陷，部分源于单核细胞呈递抗原缺陷 中性粒细胞活化缺陷 抗体免疫应答缺陷，表现为抗体峰值水平下降，抗体滴度下降速率加快 T细胞依赖的免疫应答缺陷尤为明显 上述免疫缺陷，并不能被HD纠正,免疫功能低下,对细菌包括葡萄球菌感染的敏

16、感性增加 结核重新活动的风险增加，尤其是结核菌素试验阴性者 对HBV与HCV清除缺陷 对乙型肝炎病毒免疫应答受损。90% 以上正常人群可以对乙型肝炎病毒感染产生有效免疫应答，仅50%60%尿毒症患者产生免疫应答,恶性疾病,恶性疾病发生率高的原因之一，可出现肾获得性囊性疾病恶化。多种肿瘤发生率增加，包括肝癌、肾癌、甲状腺癌、骨髓瘤与非Hodgkin 淋巴瘤,心理改变,常会出现一系列心理问题，包括焦虑、抑郁，应引起临床足够重视,评估干体重,定义 其一：患者不仅没有水肿，而且体内水、钠含量或其他重要成分的含量均降至再低一点，就会发生低血压的体重 其二：透析后，患者坐位血压正常，但不会发生体位性低血压时的体重 其三：透析后血压正常，直至下次透析也无需服用降压药的体重,评估干体重,放射学评估：透析后肺门血管宽度、心脏横径经缩小，心/胸比11.5mm/m2，水负荷过度 VCD8mm/m2，水低负荷,评