多器官功能障碍综合征MODS#专业相关

1、,1,专业类,多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS),中山大学附属一院急诊科 李玉杰,2,专业类,第一部分,定义 概念及其演变,3,专业类,定义,指严重创伤、严重感染、大面积烧伤、外科大手术和病理产科等原发病发生 24 小时后，同时或序贯发生两个或以上脏器功能障碍以至衰竭，不能维持内环境稳定的临床综合征,4,专业类,多个脏器衰竭=MODS?,慢性病终末期 出现脏器功能衰竭 病因学不相关的疾病 同时发生脏器功能衰竭,5,专业类,单一器官衰竭,循环系统：休克 急性肾衰竭 急性呼吸衰竭 *疾病过程中，功能最脆弱的器官最早发生衰竭，临

2、床医学的进步，对单一器官衰竭的救治积累了经验。 *新的挑战,6,专业类,多器官衰竭：命名的演变,1973 Tilney 18 例腹主动脉瘤破裂，手术成功，病情稳定后不久出现肾衰竭，全身感染，心、肺、肝、胃肠、胰腺、CNS衰竭 sequntial system failure 序贯性系统衰竭 Tilney NL, et al. Anun Surg, 1973, 178(1):117,7,专业类,演变（2）,1975 Baue 1. 结肠切除术 吻合口瘘，急性腹膜炎 尸检：肝坏死、肾小管坏死、肾上腺溶解、肺炎和肺纤维化等损害 2. 急性重症胰腺炎 胸腔积液、肺炎、肾小管坏死、肝坏死、胃肠道溃疡等损

3、害 3. 二尖瓣和主动脉瓣置换术 动脉炎、肺水肿、肝坏死、肾衰竭、脾淤血 multiple progressive or sequential system failure 进行性或序贯性多系统衰竭， 70 年代综合征 Baue AE, et al. Arch Surg,1975, 110(2):779,8,专业类,演变（3）,1977 Eiseman 不同原发疾病导致的多个器官相继发生 功能衰竭的综合征 multiple organ failure, MOF 多器官功能衰竭 概念和诊断标准 Eiseman B, et al. Surg Gynecol Obstet, 1977,144(5):

4、323,9,专业类,演变（4）,1989 Bone 感染引起的全身反应 sepsis syndrome 全身感染综合征 揭示了MOF 发病过程中的病理生理特征 Bone RC, et al. Crit Care Med,1989,17(3):387,10,专业类,MODS,*1991 ACCP / SCCM MODS 动态，演变，连续 dysfunction failure 终末期 早期干预 SIRS (systemic inflammatory response syndrome) 全身炎性反应综合征 *1995 全国危重病急救医学会议 MODS 病情分期诊断，严重程度评分 损伤应激 SIR

5、S MODS MOF,11,专业类,注意点,1.原发的致病因素是急性的，继发的受损器官远离原发损害部位 2.原发损害和MODS有时间间隔（24 hr） 3.受损器官原来功能基本正常 4.各受损器官功能损害程度可以不同步,12,专业类,第二部分,发病机制,13,专业类,失控的炎性反应,多种因素 感染性 严重感染 非感染性 创伤，烧伤，休克，胰腺炎， 再灌注损伤等 SIRS 失控的SIRS MODS,14,专业类,细胞因子和炎性介质的过度释放,免疫细胞: 嗜中性细胞, 巨噬细胞, 内皮细胞 细胞因子: TNF-, IL-1, IL-6, IL-8, PAF 炎性介质: 补体激活产物 C5a , 白

6、三烯, 氧自由基, 脂过氧化物, 环氧化酶产物, 蛋白水解酶, 缓激肽, 组织胺, 5 HT SIRS：诱导阶段，细胞因子合成阶段，细胞因子级联反应阶段 继发性炎性介质导致细胞损伤 （细胞膜和细胞器损害，血管损伤）,15,专业类,肠道细菌和内毒素的移位,生理环境：细菌库，内毒素库 免疫器官：淋巴细胞，淋巴结，枯否细胞 肠缺血、缺氧、再灌注损伤、营养障碍 屏障功能减弱,免疫功能抑制 细菌和内毒素经肠壁/门静脉/肝进入体循环 刺激有关免疫组织释放细胞因子和炎性介质 “始动器官” “扩增器”,16,专业类,微循环障碍与缺血再灌注,创伤, 出血, 感染 休克 微循环障碍 内毒素, 细胞因子, 炎症介质

7、, 再灌注（氧自由基） 交感神经/ 缓激肽失衡 血管扩张 血管活性物质, 酸中毒 通透性增强 红细胞刚性增加 聚集 白细胞数量增加,活性增强 内皮细胞损害,黏附分子表达增强 黏附 微循环阻塞,17,专业类,细胞代谢障碍,中心环节 能量合成/ 消耗失衡 *PG，腺苷，组胺，缓激肽，NO 血管扩张低灌注，缺氧酸中毒 ATP 合成障碍 *神经内分泌改变儿茶酚胺，皮质激素， 胰高糖素，IR 高分解代谢蛋白质消耗 体重降低，贫血，水肿， 淋巴细胞和免疫球蛋白水平下降 心、肺、肝、肾、脑功能损害,18,专业类,凝血功能异常,血液系统：靶器官和病理基础 组织损伤 III+VII LPS,TNF-, IL-1

8、 直接激活 内皮损伤，胶原暴露 EC、WBC 黏附 凝血功能异常/DIC 微循环障碍 组织器官损害,19,专业类,细胞凋亡的异常,*低灌注，再灌注，毒素，皮质激素，氧化物，自由基， HSK，炎性因子（TNF-）等 促进细胞凋亡 不同研究（模型、病例、细胞）结果不同 免疫细胞 增加或减少不定 调控细胞 T细胞、巨噬细胞 加速 双相调节 效应细胞 PMN、EC 延迟（炎性因子/IL-10） 靶器官细胞 加速 器官功能障碍 相关基因 p53,c-myc / bcl-2,20,专业类,自由基损伤,缺血再灌注 自由基生成增加 消耗抗氧化剂（VC，VE） 氧化、过氧化、脂质过氧化 自由基连锁反应加剧 蛋白

9、、酶、膜损害,21,专业类,CARS,compensatory anti-inflammatory response syndrome 代偿性抗炎反应综合征 炎性介质 / 抗炎介质失衡 糖皮质激素, PGE2, PGI2, IL-4, IL-10, TGF- 抑制抗原递呈, 抑制细胞因子产生 免疫功能广泛受抑制, 对感染高度易感,22,专业类,MARS,CARS+SIRS mixed antagonist response syndrome 混合性拮抗反应综合征 CARS期的病人表现SIRS特征,23,专业类,“二次打击”学说,biphasic strike / 双相预激学说 *首次打击 严重

10、创伤、烧伤、休克、严重感染、大手术、缺血再灌注、大量输血 自稳态失衡，激活状态 *二次打击 感染、缺氧、组织坏死、细菌移位 失控的SIRS，产生细胞因子和炎性介质 激活补体、凝血、纤溶 瀑布效应（cascade effect）,24,专业类,MODS过程（1）,同源性：病因作用下多个器官同时发生功能 不全 / 衰竭 序贯性：病因作用下，MODS发生相继出现,25,专业类,SIRS和MODS过程（2）,1. 局限性炎症反应（local response） 2. 有限全身炎症反应（initial systemic response） 3. 失控性全身炎症反应（SIRS） 4. 过度免疫抑制（CAR

11、S） 5. 失代偿性炎性反应综合征（MARS） SIRS/CARS/MARS MODS MOF,26,专业类,第三部分,临床表现,27,专业类,临床表现,原发疾病的表现 受损系统器官功能障碍/衰竭的表现,28,专业类,第四部分,诊 断,29,专业类,MODS的分类,原发性：明确的损伤直接引起器官功能障碍 肺挫伤 急性呼衰 横纹肌溶解 急性肾衰 大量输血 凝血功能障碍 继发性：非损伤的直接后果 与SIRS有关,30,专业类,诊断依据,* 诱发因素：复苏不充分/延迟复苏，严重创伤、休克、持续存在的感染病灶，基础脏器功能失调，高龄，大量反复输血，坏死组织存留，外科意外，糖尿病，恶性肿瘤，产科意外，营

12、养不良 * SIRS，CARS，MODS，MOF,31,专业类,SIRS,1. 体温 T 38 / 90 bpm 3. 呼吸 R 20 bpm / PaCO2 12109 / L / 10 % 符合2项或以上 ACCP/SCCM 1991,32,专业类,CARS,外周血蛋核细胞HLA-DR表达 30 % 炎性细胞因子释放减少 Bone 1997,33,专业类,MOF,呼吸功能 持续使用呼吸机5天, FiO2 0.4 肾功能 Scr 176.8 mol/L或升高1倍 肝功能 血清胆红素 34.2mol/L, ALT 2倍以上 消化道 上消化道出血, 应激性溃疡 24小时输血 400 mL Fry

13、 1980,34,专业类,MODS和MOF（1）,器官或系统 功能障碍 功能衰竭 肺 低氧血症需机械 进行性ARDS 呼吸支持 3-5天 PEEP10 cm H2O FiO2 0.50 肝 血清胆红素 临床黄疸 34-50mol/L 胆红素 AST,ALT正常2倍 272mol/L 肾 少尿177mol / L,35,专业类,MODS和MOF（2）,器官或系统 功能障碍 功能衰竭 胃肠 腹胀不能饮食5天 应激性溃疡需输血 血液 PT/APTT 25 % DIC PLT 8 109 / L CNS 意识混乱, 进行性昏迷 定向力障碍 心血管 EF降低 心血管对正性肌力 CI 1.5L / m2.

14、min 药物无反应,36,专业类,Marshall评分系统（1996）,脏器系统 单位 0分 1分 2分 3分 4分 呼吸(OI) mmHg 300 226-300 151-225 76-150 75 肾脏(SCr)mol/L100 101-200 201-350 351-500 500 肝脏(血胆红素）mol/L 20 21-60 61-120 121-240 240 心血管(PAR) 10.0 10.1-15.0 15.1-20.0 20.1-30.0 30.0 血液(PLT)109/L 120 81-120 51-80 21-50 20 神经系统(GCS) 15 13-14 10-12

15、7-9 6 PAR=HR*CVP/MAP,37,专业类,中国标准, MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 全国危重病学术会议 1995,38,专业类,MODS中国标准（1）,外周循环 *无血容量不足: MAP=60mmHg;尿量=40mL/h;低血压时间持续4h以上 1 *无血容量不足: 50mmHg 尿量20mL/h; 肢端冷或暖; 无意识障碍 2 *无血容量不足：MAP50mmHg; 尿量20mL/h; 肢端湿冷或暖; 多有意识恍惚 3 心 *心动过速; 体温升高1, 心率升高1520 bpm;心肌酶正常 1 *心动过速;心肌酶(CPK, GOT, LDH)异常 2 *VT, VF, -

16、 A-V B, CA 3,39,专业类,MODS中国标准（2）,肺 *RR 2025 次/min; 吸空气 60 mmHg 300 mmHg; P(A-a)DO2(FiO21.0) : 2550mmHg; X线胸片正常(具备5项中的3项即可确诊) 1 *RR 28 次/min; 吸空气 50 mmHg 28 次/min; 吸空气PaO2 50 mmHg; PaCO2 45 mmHg; OI 200mmHg; X线胸片示肺泡实变1/2肺野 (具备6项中的3项即可确诊) 3,40,专业类,MODS中国标准（3）,肾 *无血容量不足: 尿量=40 mL/h; 尿Na+、SCr正常 1 *无血容量不足

17、: 20 mL/h 40mmol/L; SCr176.8 mol/L。非少尿肾衰: 尿量 600 mL/24h，但SCr176.8mol/L; 尿比重正常值2倍以上； 34.2mol/L血清总胆红素17.1mol/L 1 *ALT正常值2倍以上;血清总胆红素34.2mmol/L 2 *肝性脑病 3,41,专业类,MODS中国标准（4）,胃肠道 *腹部胀气; 肠鸣音减弱 1 *高度腹部胀气; 肠鸣音近于消失 2 *麻痹性肠梗阻; 应激性溃疡出血(具备2项中1项者即可确诊) 3 凝血功能 *血小板计数2h; 全身性出血不明显 2 *血小板计数3s; 优球蛋白溶解试验2h; 全身性出血表现明显 3,

18、42,专业类,MODS中国标准（5）,脑(修改Glasgow昏迷评分) *兴奋及嗜睡; 语言呼唤能睁眼; 能交谈; 有定向障碍; 能听从指令 1 *疼痛刺激能睁眼;不能交谈,语无伦次;疼痛刺激有屈曲或伸展反应 2 *对语言无反应; 对疼痛刺激无反应 3 代谢 *血糖 5.6 mmol/L; 血Na+ 145 mmol/L; pH 7.45 1 *血糖 6.5 mmol/L; 血Na+ 150 mmol/L; pH 7.50 2 *血糖 7.5 mmol/L; 血Na+ 155 mmol/L; pH 7.55 3 以上标准均需持续12h以上,43,专业类,第五部分,治 疗,44,专业类,治疗,原

19、发病处理 针对发病机制环节 重要脏器功能监护与支持,45,专业类,原发病处理,预防为主，积极治疗原发疾病，消除诱发因素 *加强对休克、创伤、感染的早期处理，把治疗的重点放在第一次打击阶段，以消除产生过度炎性反应的条件 *早期清除和控制引起败血症的炎症和感染，予以彻底清创排脓、隔离烧伤创面、早期骨折固定，根据感染部位、致病菌种类与药敏结果选择高效广谱抗生素；大面积烧伤在休克期即施行切痂，减少坏死组织对机体的毒性作用,46,专业类,拮抗细胞因子和炎性介质,TNF-,IL-1,IL-6,PGE2,NO,PAF,缓激肽, 组胺 应用单抗针对因子和受体 应用针对因子和受体的拮抗剂 增加抗炎因子的表达 I

20、L-4,IL-10 清除细胞因子和炎性介质 CBP/ CRRT 透析/滤过/吸附 非类固醇类抗炎药（NSAID） 糖皮质激素的应用,47,专业类,针对肠道细菌和内毒素移位,改善肠道供血和供氧 选择性肠道去污 口服/静脉应用抗感染药物 盲肠造口和结肠灌洗 肠道喂养改善营养 抗内毒素单抗或多抗 CRRT 加吸附 高流量，大面积滤膜,48,专业类,微循环,血管活性药物使用 抗凝剂应用，防治DIC,49,专业类,细胞代谢,维持有效循环，改善组织灌注 提供有效氧供，改善局部氧输送 纠正酸中毒 营养支持,50,专业类,凝血功能,抗凝，补充抗凝物质，促纤溶 防治DIC 肝素/低分子肝素 尿激酶，tPA 中药

21、 大黄承气汤,51,专业类,凋亡调控,Bcl-2 抗凋亡 作用尚难确定,52,专业类,自由基清除,氧自由基，脂质过氧化物，NO 抑制氧自由基生成 别嘌呤醇 清除自由基的酶 SOD 清除自由基的物质 维生素A、C、E，葡萄糖 中药 丹参,53,专业类,评价器官系统功能,*MODS病情隐蔽，发展演变迅速，临床表现多样 *复习有关病史，评估器官易损性，对可能发生功能衰竭的器官系统予以积极支持 *熟悉重症评分标准，每日进行评分，评价器官系统功能，指导治疗，估计预后,54,专业类,ICU常用评分系统,1974 TISS 治疗干预评分系统 1981 APACHE 急性生理和慢性健康评分 1983 SAPS

22、 简化急性生理评分 1985 APACH II 1985 MPM 死亡概率模型 1988 RIP Riyadh加强医疗大纲 1991 APACH III 1993 SAPS II 1993 MPM II,55,专业类,呼吸系统功能监测,*一般监护 呼吸的频率和幅度；临床听、叩诊；胸部X线检查；动脉血气分析 *肺顺应性监测 分为静态顺应性（Cst）和动态顺应性(Cdyn) *气道阻力检测 食管压可反映肺内压，故肺内压能通过食道测压导管和流量仪进行监测 *氧合监测 PaO2、PaCO2评价氧和二氧化碳运输的指标； 混合静脉血氧饱和度（SVO2）是反映组织是否缺氧的指标之一，取决于心排量、组织耗氧量、血红蛋白浓度和动脉血氧饱和度等,56,专业类,呼吸系统功能支持,保持气道通畅 氧疗 机械通气 PEEP 小潮气量 允许性高碳酸血症 体外膜肺（ECMO）,57,专业类,心血管系统功能监测,心脏 心率，血压 循环 尿量 胃肠黏膜pH (pHi) 经皮氧张力(tcPO2),经