脊柱结核PPT模板ppt课件

1、.,1,脊柱结核 黄 刚,.,2,今后10年，将有3亿人感染结核 HIV和结核双重感染 重视和警惕,.,3,脊柱结核,脊柱结核是结核分歧杆菌全身感染的局部表现（革兰阳性、需氧菌） 占所有结核病人的35，占骨关节结核的约50。好发儿童及青少年，30岁以下病人占总数的80以上 发病缓慢、疼痛、寒性脓肿形成及脊柱畸形为特征,.,4,多发生在身体负重较大的腰椎，后依次为下段胸椎、胸腰椎、上段胸椎、颈椎和腰骶椎。“跳跃型脊柱结核” 延误诊治超过1年的脊柱结核高达32.2 近年非典型性脊柱结核（椎间盘型结核、单椎体中心型结核、附件结核或非连续性结核）有增多趋势,.,5,临床表现,病史 发病缓慢，隐匿而渐进

2、，幼儿有“夜啼” 我国结核病致病菌种主要为人型、少数为牛型，牧区患者值得关注 接触史？,.,6,症状,全身症状：慢性消耗性病容（倦怠、乏力、食欲不振、苍白、贫血、消瘦.） 局部症状：多为持续性腰背部钝痛，卧床休息后减轻。主诉疼痛部位和病变节段不一致 代偿性疼痛。易遗漏。,.,7,体征,姿势异常：静态、动态。托颈、叉腰等 运动受限：“腰背僵”最早阳性体征之一，但无特异性；肌肉紧张、保护性。 检查要规范 拾物实验 压痛、叩击痛、肿胀、畸形 寒性脓肿（阴疽）,.,8,脓肿流注规律,颈椎：C4上咽后壁脓肿，C4下食管后脓肿，向锁骨上窝流注。 颈胸段：类似纵隔肿瘤。 ,.,9,诊断,结核菌素实验（PPD

3、）： 机体感染结核杆菌后产生一种获得性免疫，而不论机体有无出现病理改变。皮内注射后48至72小时，测量注射部位的硬结区平均直径为准。皮肤红晕区多系非特异性反应，不作为判断标准。=5cm，=20cm 血沉检查 无特异性，不能用于诊断，观察疾病的发展变化有重要意义,.,10,影像学检查,X光片 CT检查 MRI 单纯依靠影像学检查作出诊断是片面和不准确的。,.,11,X线,脊柱结核早期呈现骨密度下降，骨质疏松，骨质破坏，进而椎体塌陷楔形改变，脊柱生理弧度改变成角畸形。椎间隙变窄是较为典型的征象。中心型椎体结核则不。 寒性脓肿影像：颈椎前间隙增宽 15mm，即使骨性影像未见异常，也要高度怀疑。,.,

4、12,脓肿的X光线表现,颈椎：椎前可显示有表面光滑的局限隆突阴影，或较大的前突弧形阴影 胸椎：中段椎旁可呈梭形肿胀，而在胸椎上下端多为三角形阴影 腰椎：椎旁由于有腰大肌附着，脓肿多沿腰大肌引流，X线呈现一侧或双侧腰大肌阴影局限性隆突或普遍加宽，甚至外缘模糊或消失 骶椎：常呈骶前软组织阴影增大。,.,13,CT,更为准确、全面 利于早期诊断、治疗方案的制定、手术入路和手术方法的选择 对骨性影像比MRI更清楚 CT引导下脊柱穿刺活检,.,14,MRI,早期 敏感 分辨力高 更好的区别肉芽肿及脓肿 了解脓液范围、是否分隔、与毗邻结构的关系。 脊髓受压变性程度,.,15,发病年龄增大趋势，骨质破坏严重

5、，脓肿形成较少或范围小，不典型，鉴别诊断困难（化脓性脊柱炎、转移瘤等），有时只能依靠穿刺活检病理检查（X光或CT引导下）确诊。,.,16,鉴别诊断,脊柱化脓性骨髓炎 多由金黄色葡萄球菌、链球菌经血源感染和局部感染蔓延 起病急、持续高热、患部剧痛、椎旁肌肉痉挛、活动受限等严重中毒症状，脓肿亦可形成窦道 急性期白细胞计数升高、血沉快，血及脓培养可阳性，累及椎管者，脑脊液蛋白定量及白细胞计数增高 X光早期椎体骨质疏松，边缘模糊，椎间隙狭窄，椎旁软组织肿胀。晚期骨质增生硬化，形成骨桥及椎体融合 很少引起楔形变和后凸畸形,.,17,脊柱转移瘤和结核X线初步鉴别,.,18,治疗,重手术轻药物治疗 全身性疾

6、病，全身抗结核治疗是脊柱结核的根本治疗方案，贯穿整个治疗过程中，外科干预治疗仅是某一阶段的辅助疗法。 用药原则：早期、规律、全程、联合、适量,.,19,总的治疗原则,全身治疗（休息、营养、一般支持疗法） 局部制动 药物化疗及外科治疗。,.,20,标准化疗方案,异烟肼（H）、利福平（R）、链霉素（S） 乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z） 3HRSE(Z)/615HRE 一般疗程18个月,.,21,手术,彻底的病灶清除、充分的脊髓减压及良好的脊柱稳定性的重建是手术目的 有适应症并不一定能立即实施手术治疗。,.,22,手术时机选择,在结核早期，手术易造成大量出血或病灶的扩散影响植骨融合，术前经营养支持和

7、抗结核四联化疗23周后，结核中毒症状减轻，体温37.5 、血红蛋白100gL、ESR60mmh时尚可进行手术 对有神经功能受损、脊柱畸形或不稳、化疗效果不佳、病情进展的患者应积极手术 合并完全截瘫或局部脓肿即将破溃时应尽早手术，也可先行脓肿闭式引流以减轻结核中毒症状，至病变稳定后再行手术治疗 肺及其他骨外结核处于静止或相对稳定,.,23,手术方案制定需考虑的问题,结核骨性破坏的节段。 是否出现脊柱后凸畸形和脊柱不稳。 神经损伤的严重程度。 细菌对药物治疗的敏感性和宿主的免疫状态。 手术技巧与手术器械。 积极态度的仍为，一旦出现截瘫应进行手术治疗。,.,24,病灶的局部处理,充分引流出脓液，特别

8、要注意间隔脓肿、相邻脓肿的引流。 刮与切相结合，把坏死的椎问盘、终板和骨组织切除，脓肿壁以及部分洞穴内的坏死组织反复用刮匙刮除，直至创面点状出血。 擦拭，对于特别大的冷脓肿壁，可用干纱布反复擦拭，这对去除脓苔、部分坏死组织特别有效。 加压冲洗创面。常规应用3双氧水、含抗生素的生理盐水反复加压冲洗创面，以降低局部的细菌量。,.,25,关于内固定,研究表明在活动性结核病灶内植骨或应用内固定物是安全可行的 是脊柱结核外科治疗的一大进展 质的飞跃 使脊柱达到即刻稳定，维持或提高脊柱后、侧凸畸形的矫正率，防止植骨块骨折、滑脱、塌陷及吸收，促进病灶愈合,.,26,普通细菌可在金属上形成一层保护膜，抵抗机体

9、的反应和抗生素的作用 结核杆菌成膜能力差，在金属存在条件下，对抗痨药依然敏感 但合并混合感染要谨慎,.,27,内固定适应症,脊柱结核已造成严重的椎体破坏和塌陷，在清除或切除病灶后必须以植骨修复骨缺损和恢复椎体间高度者 在清除或切除病灶后对脊柱稳定性有显著损害者 脊柱后凸畸形需要矫正者。而对于脊柱稳定性无明显破坏的脊柱结核，则无需采用内固定物重建其稳定性,.,28,固定困难者（上颈椎、颈胸交界处、骶椎结核等）可选用有效外固定 儿童脊柱结核行前路病灶清除术后，卧石膏床或支具治疗为首选,.,29,手术治疗,前路 后路 一期 二期 联合 微创 植骨的前提是术中病灶的彻底清除，相反会成为死骨，成为新的感

10、染源,.,30,前路内固定手术适应症,除寰枢椎及颈胸段、腰骶段以外的颈椎、胸椎、腰椎椎体结核 胸、腰椎椎体结核病变累及3个以下椎体（两个间隙）者 合并截瘫先行后路畸形矫正、固定、手术有引起截瘫加重可能者,.,31,后路内固定的适应症,胸、腰椎椎体结核，病变累及4个以上椎体（3个间隙以上）的多节段结核或跳跃性结核 涉及环枢椎、颈胸段或腰骶段的结核 脊柱附件结核 前路手术耐受力差，不能同期完成病灶清除、植骨、固定手术者,.,32,关于引流,既往不提倡用引流，以防窦道形成，继发感染 近年负压引流器的应用以及技术改进，应用引流并未增加窦道不愈的发生率 巨大脓腔放置引流有利于伤口愈合，一般不会形成窦道。

11、 引流管近端应置于脓疡腔最低点，远端较高位引出接负压引流器,.,33,病原学检查的重要性,临床表现或影像学都不是脊柱结核绝对可靠的判断标准，部分患者的最后诊断还需通过培养和(或)组织学标本加以证实 只行病理检查，而不作细菌学培养，放弃病原学检查，显然是错误的 在循证医学、举证倒置的今天，如果缺乏病原学检查，无疑是对自己和患者均不负责任的行为 虽然病理学检查可确诊病变，但结核杆菌培养结合药敏试验能够为临床选用抗结核药物的依据,.,34,复发,脊柱结核术后未愈及术后复发的可能原因有：(1)不合理的化疗；(2)耐药菌株的出现；(3)病灶清除不彻底；(4)脊柱稳定性的严重破坏；(5)手术时机、引流以及

12、其它,椎体结核引起的椎体前缘骨破坏,.,36,腰骶椎结核MR,.,37,C2椎体结核，前缘骨破坏、椎间间隙增宽，咽喉壁脓肿。C6-7结核、边缘型，颈椎曲度反张，食管后脓肿,.,38,L5-S1双侧腰大肌饱满。T8-10椎体结核双侧梭形脓肿影,.,39,溶骨型椎体破坏、椎前及椎旁脓肿形成,骨碎片型椎体破坏，椎体完全碎裂崩解,.,40,冷脓肿CT影像上的表现,.,41,MRI L2/3椎体骨质破坏和炎症，T1像信号降低、T2呈混杂高信号,.,42,终板破坏,椎体内干酪样脓肿,.,43,胸椎结核，附件破坏,正常,.,44,L5/S1椎体结核边缘型，椎间盘早期改变,骶前脓肿形成，肉芽组织多而脓液少,.,45,冷脓肿在MRI上表现,.,46,A,B,C,A.腰椎椎管压迫，压迫组织为坏死间盘组织、肉芽组织和死骨片等 B.胸椎管内压迫，为肉芽组织和脓液压迫 C.椎管内为脓液,脊柱结核累及椎管,.,47,脊椎化脓性