急性肾炎 (2)ppt课件

1、.,1,急性肾小球肾炎,.,2,概要,定义：（AGN）简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应性肾小球疾病。临床表现为急性起病，以浮肿、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿、高血压或肾功能不全。绝大多数为链球菌感染后所致，是儿科的一种常见病。 占同期小儿泌尿系统疾病53.7%，以5-14岁多见，2岁以下少见。男女之比为2：1。,.,3,分类,链球菌感染后（APSGN） 感染性 除链球菌以外的细菌 非链球菌感染后 病毒 支原体、弓形虫 疟原虫 梅毒螺旋体 钩端螺旋体,.,4,病因,由A组溶血性链球菌感染后引起的免疫反应性疾病。,.,5,病理,特点： 急性、弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。 电镜特

2、征： 可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼峰样分布。,上皮下驼峰状沉积,.,7,发病机制,主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变。 循环免疫复合物学说 原位免疫复合物形成学说 链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫复合物致病学说（国外） 链球菌哪个部位作为抗原？ （细胞壁上的M蛋白；内链球菌素；肾炎 菌株协同蛋白）,.,8,链球菌致肾炎菌株 抗原成分,诱发自身免疫,激活补体,形成循环免疫复合物,原位免疫复合物,肾小球炎症病变,肾小球基底膜破坏,内皮细胞、系膜细胞增生,毛细血管腔闭塞,肾小球滤过率,球管失衡,钠/水潴留 血容量增加,少尿，无尿,水肿 高血压、急 性循环充血,蛋白尿 血

3、尿 管型尿,急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图,.,9,临床表现,轻重不一 （一）前驱感染 90病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。 呼吸道 6-12天（平均10天），发热、颈 淋巴结大、咽部渗出。 皮肤感染 14-28天（平均20天）。 （二）典型表现 全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、 头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。,.,10,1、浮肿、尿少（70%） （1）始于眼睑，晨起明显，23天，波及全身； （2）为轻中度非凹陷性水肿； （3）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭； （4）12周尿量增多浮肿消退； （5）尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，与病情及预后密切相关。,（二）典型表

4、现,.,11,2、血尿,（1）起病时几乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。 （2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关： 中性和碱性呈鲜红色或洗肉水样 酸 性呈浓茶样和烟灰水样。 （3）肉眼血尿12周消失转为镜下血尿，镜下血尿一般持续1-3个月。 （4）血尿明显并不影响预后。 （5）与感染、活动有关。 可伴不同程度的蛋白尿：3g/d，有20%可达肾病水平。,.,12,3、高血压,（1）30%-80%病例有血压增高。 小儿高血压标准： 学龄儿童130/90 mmHg 学龄前儿童120/80 mmHg （2）一般在12周内随着尿量增多血压恢复正常。 （3）血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病。 （4）血压升

5、高程度与肾实质损害轻重呈正比。,.,13,（三）严重表现,严重循环充血 高血压脑病 急性肾功能衰竭 见于疾病早期（2周内） 病情危重，需及时抢救。,.,14,A.水钠潴留，血浆容量增加； B.毒素损害心肌，心肌间质水肿； C.高血压加重心脏负担。 不是心肌泵功能衰竭，而是水钠潴留使血容量增多引起。,严重循环充血,机理,.,15,严重循环充血临床表现,a.心脏扩大、心率增快、奔马律； b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出粉红泡沫痰； c.肝短时间内增大、硬； d.烦躁不安、胸闷； e.水肿加重、尿少； f.常发生在起病一周内，少数突然发生。,.

6、,16,高血压脑病,（1）机理：由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。 （2）表现： 血压升高，BP 140/90 mmHg，伴视力障碍（复视或一过性失明）、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。,.,17,急性肾功能衰竭,1、机理：肾实质严重损害 2、表现 A.少尿：尿量250ml/m2/d 无尿（尿闭）：尿量50ml/日 B.氮质血症 C.代谢性酸中毒 D.电解质紊乱（高钾、低钠） E.持续时间：3-5天（10天）,.,18,（四）非典型表现,无症状性急性肾炎 肾外症状性急性肾炎 具有肾病表现急性肾炎,.,19,实验室检查,尿常规 尿蛋白+，镜下见大量红细胞+ +、颗粒、透明和

7、红细胞管型。 早期白细胞升高并非感染。 尿常规4-8周恢复正常。,.,20,血常规,多数病例早期红细胞和血红蛋白下 降（血容量增多、血液稀释所致）， 尿量增多后恢复正常，若血红蛋白持 续下降应考虑慢性肾炎可能。 白细胞一般轻度升高或正常。,.,21,Addis计数（12小时尿） 48月恢复正常 血沉 增快仅表示疾病活动，增高程度与疾病严重程度无关。多在23月恢复正常。,.,22,ASO 阳性率50%80%（表示近期有过链球菌感染）。 链球菌感染后 23周ASO开始升高 35周达高峰，以后逐渐下降 50%36个月恢复 75%于一年内恢复 ASO不高可能有两个原因： a.早期使用青霉素 b.皮肤感

8、染引起者阳性率低,.,23,血补体C测定 8090%，于起病2周内C下降 6-8周恢复正常，如8周C仍低，应考虑为其它类型肾炎。 C测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有重要意义。 肾功能检查 明显少尿时BUN 、Cr,.,24,诊断要点（典型病例）,起病前 13周有前期链球菌感染史。 临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。 尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。 血清C降低，伴或不伴ASO升高。,.,25,鉴别诊断,IgA肾病 慢性肾炎急性发作 特发性肾病综合征 其他病原体感染的肾小球肾炎 急进性肾炎 继发性肾炎,.,26,自限性疾病，无特异治疗。,治疗,.,27,休息,起病2周内应卧床休息。 水

9、肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压 降至正常可下床室内活动或户外散步。 血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。 尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力 活动。,.,28,饮食,水肿、高血压者：限盐、限水。 食盐：6g/d 水分：不显性失水+尿量 氮质血症者： 限蛋白 优质动物蛋白0.5g/（kg.d）,.,29,抗生素,用青霉素5万/(Kg.d),1014天， 目的: 消除病灶内残存的链球菌， 阻断抗原抗体反应。 如青霉素过敏改用红霉素， 禁用肾毒性药物。,.,30,对症治疗,利尿 1）氢氯噻嗪 12mg/（Kg.d） 分23次口服 2）严重者：呋塞米12mg/（Kg.次） im 或 iv

10、。 剂量过大量时可导致一过性耳聋,.,31,降压： 硝苯地平（首选）：系钙通道阻滞剂 剂量：0.25mg/（kgd） 最大剂量：1mg/（kgd） 口服或舌下含服，3次/d 卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂 初始剂量：0.30.5mg/(kgd) 最大剂量：56 mg/(kgd) 与硝苯地平交替用效果更佳,对症治疗,.,32,严重表现的治疗,高血压脑病的治疗：降压、止痉、脱水、利尿。 （1）降压 硝普钠（首选）：有降压、利尿双重作用 注意事项： A、浓度由小到大 5%葡萄糖100ml 速度1g /（kg min） 硝普钠520mg 8g /（kg min） B、停药防反跳 C、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解,.,33,副作用： 恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛。 （2）止痉：安定、水合氯醛、鲁米那 （3）脱水：0甘露醇（肾衰时禁用）、 0GS （4）利尿：呋塞米 （5）给氧： （6）难治病例：腹透或血透。,.,34,严重循环充血的治疗 （）限水、限盐 （）利尿：速尿 （）血管扩张剂： 酚妥拉明、硝普钠 （）透析（血透、腹透）,.,35,急性肾衰的处理,(1）治疗原则 保持水、电解质及酸碱平衡，供给足够热量，防止并发症，争取时间等待肾功能恢复。 (2）具体措施 严格控制液体入量 每日液体入量前一日尿量吐泻丢失量 每日不显性失水