房室结消融加起博器治疗慢性房颤.ppt

1、房室结消融加起搏器植入治疗慢性房颤,中国医学科学院阜外心血管病医院 心律失常诊治中心 王方正,1,心房颤动是临床上最为常见的持续性心律失常。房颤发病率髙，对病人危害大，成为21世纪心脏病学的主要问题。房颤治疗有两大策略：恢复与维持窦性心律（rhythm control）；控制心室率（rate control）。两者均需要抗凝治疗以预防栓塞性事件。其治疗措施有药物治疗和非药物治疗，后者又包括体外直流电复律、植入型心房除颤器、导管射频消融术、心脏起搏治疗、房室结消融加心室起搏治疗以及外科迷宫手术。,2,节律控制有其显而易见的优势： 血流动力学改善； 血栓栓塞事件风险降低； 运动耐量增加与胸闷心悸症

2、状改善。 但节律控制也有其明显不足： 窦律维持不满意，需反复转复心律以及转复过程中的并发症；,3,抗心律失常药物的负性肌力作用和致心律失常作用。关于节律控制与室率控制二者孰优孰劣，既往没有定论，也缺乏严格设计的临床研究结果。但近来对房颤患者节律控制与心室率控制的认识有了重大改变。一些大型临床研究如AFFIRM、RACE、STAF、PIAF、HOTCAFE等初步结论提示：转复并维持窦律并不优于控制心室率，后者可成为许多房颤患者的首选治疗之一。,4,控制心室率的方法包括药物治疗和非药物治疗二种。药物治疗应用包括地髙辛、-受体阻滞剂和钙离子拮抗剂等。控制心室率的非药物治疗有房室结射频消融术永久性心脏

3、起搏；房室结改良术。近来的许多研究表明，对于症状显著而心室率控制不满意的房颤患者，房室结射频消融术永久性心脏起搏是有效的治疗方法。,5,Carlsson 等1比较了控制节律与控制心室率两种方法对控制症状、死亡率及提高生活质量方面的差异。研究方法为：节律控制组，房颤患者100例，年龄65.39.4岁，应用直流电复律恢复窦律。无冠心病且心功能正常者，应用类抗心律失常药物和索它洛尔预防复发；有冠心病或心功能受损者，应用胺碘酮，阻滞剂预防复发。,6,如房颤复发，则重复电复律。心室率控制组，房颤患者100例，年龄66.27.6岁，应用阻滞剂、地髙辛、钙拮抗剂或应用房室结消融或改良永久起搏器治疗。随访患者

4、19.68.9月，在主要终点，包括死亡、中风、TIA发作、血栓栓塞、心肺复苏方面，两组没有区别。其研究结论是，在持续性房颤病人，试图维持窦律并未给患者带来益处，原因是窦律难以维持，容易复发。应用房室结消融或改良永久起搏器治疗获得与节律控制相同的效果。,7,AIRCRAFT2为随机、对照、多中心临床实验，目的是观察房颤患者房室结消融起搏（AVJAP）治疗的临床效果。99例永久性房颤患者，男70例，女29例，平均年龄68 8.6岁，49例随机分派到AVJAP治疗组，50例随机分派到药物治疗组。随访观察12个月。在随机前、随机后1个月、6个月、12个月进行超声心动图检查心功能、运动耐量、Holter

5、和生活质量评估。,8,结果两组左室射血分数无差别（LVEF：AVJAP 54 17 % vs MED 61 13%; P=NS）；两组运动耐量无差别（AVJAP 4.12 min vs MED 4.6 2 min; P=NS）。AVJAP组在运动时和日常活动的最大心室率低于药物治疗组：运动时： 11217 vs 153 36 bpm; P0.05; 日常活动时：11716 vs 152 37 bpm; P0.05。CAST生活质量评估：AVJAP治疗组患者的症状明显减少，生活质量改善。研究表明，对轻中度症状的永久性房颤患者，应用AVJAP治疗可提高生活质量，而且不恶化心功能。,9,Brigno

6、le等3进行了房颤患者房室结消融起搏器（ABL+PM）治疗和药物治疗效果评价。此试验为多中心、随机临床研究。入选43例反复阵发房颤患者，在6个月时间内发作3次以上，不能耐受症状，用3种以上抗心律失常药物治疗无效。观察6个月。结果ABL+PM组患者（21例），与药物组（18例）比较，心力衰竭积分减少51（P=0.0006）；心悸症状减少71（P=0.0000）；劳力性呼吸困难减少36（0.04）；不能耐受的运动积分减少46（P=0.001）；易疲乏减少51%(P=0.02)。,10,结果表明，在药物不能控制的阵发性房颤病人，ABL+PM治疗能有效控制症状，提高生活质量，优于药物治疗。Brigno

7、le等4进行了另一项心力衰竭并房颤病人ABL+PM治疗与药物治疗研究。本项研究为多中心、随机对照临床研究，将66例持续房颤并心衰病人，随机分ABL+PM组或药物组，ABL+PM 组28例，药物组26例。随访评价12个月。结果显示在ABL+PM治疗组，心悸减少78（P=0.000）；劳力性呼吸困难改善（P=0.01）；运动耐量增加（P=0.005）；易疲劳改善（P=0.02）；胸部不适改善（P=0.02）。研究表明，在心衰并慢性房颤病人，ABL+PM治疗是有效的，在控制症状方面优于药物治疗。,11,Ozcan等5研究了AVJAP治疗对房颤患者左室功能与长期存活率的影响。选择56例房颤伴心功能不全

8、（LVEF40%）病人进行房室结消融起搏器治疗，并和56例年龄、性别匹配的心功能正常（LVEF40%）的房颤病人比较。结果表明，AVJAP组病人射血分数提高（268提高到34 13），其中16例病人心功能提高到LVEF45%。随访中23例死亡，AVJAP组存活率低于心功能正常组和对照组。AVJAP亚组（LVEF40%）的存活率与正常组类似。,12,房颤伴左室功能降低可以用房室结消融起搏器的方法进行治疗，如左室功能恢复正常即可使生存率正常，室率控制对生存率有益。Ozcan等6观察另一组药物难治性房颤病人，房室结消融起搏器植入的长期生存率。入选350例AVJA+PM治疗的房颤病人，随访3626个月

9、，生存率与当地Minnesota居民总生存率比较，并与药物治疗组比较。结果，AVJA+PM治疗的房颤病人，其生存率与药物治疗组相似；如没有基础心脏病，则生存率与总人口生存率相似。结论是AVJA+PM治疗不影响患者长期生存率。,13,Ueng等7研究了慢性孤立性房颤病人AVJA+PM治疗的急性和长期效果。结果显示，与术前比较，AVJA+VVIR治疗能够增加心输出量（4.70.8 vs 5.20.9L/min, P=0.05）；降低肺毛嵌压（16 5 vs 13 4mmHg P0.001）；降低左室舒张末压（14 4 vs 11 3 mmHg P0.05 ）；提高生活质量；改善症状，提高运动耐力；

10、增加左室射血分数（ 44 6 vs 49 5 P0.02 ）。因此，慢性房颤病人，AVJA+VVIR治疗可通过消除不规则心室率，急性期和长期都能获益。,14,Takahashi等8评价了药物难治性且症状严重的房颤患者 AVNA+PM 治疗血流动力学效果。评价指标为生活质量，超声心功能和血浆心房肽（ANP）、脑钠素（BNP）。通过6个月随访发现，患者生活质量改善，左室射血分数提高（59.013.3 vs 63.311.6%, P=0.02），ANP水平下降，BNP水平下降。结果表明，AVNA+PM 治疗能够改善房颤患者的血流动力学。,15,Yeung等9观察了359例AVJA+PM治疗病人长期生

11、存率。随访观察时间为40.825.6月。1年生存概率是0.953，5年生存概率是0.827。研究表明AVJA+PM治疗不影响患者长期生存率。AVJA+PM治疗长期生存率与与多种临床危险因子相关，而与AVJA+PM治疗本身不相关。,16,国内范洁等10评价了AVJA+PM治疗对心房颤动患者心功能和生活质量的影响。选择30例永久性房颤患者，14例进行房室结消融VVIR起搏器治疗，16例进行药物治疗，比较两组心室率、心功能、运动耐力及生活质量差异。结果显示，ABL+PM治疗组与药物组比较，心室率控制更好，心功能、运动耐力及生活质量改善更大。ABL+PM治疗组优于药物组。,17,对于房室结消融起搏治疗也有负面报告。Szili-Torok等11评价AVJA+PM治疗对LVEF的长期影响，认为AVJA+PM治疗可能恶化房颤病人的心功能。应用食道超声评价12例永久房颤病人行AVJA+PM治疗术前6天、术后3个月心功能。结果显示，AVJA+PM治疗后，房颤患者左室内径无明显变化，左房内径无明显增大，左室射血分数降低（由47.514.4下降到