微生物室与临床沟通重要性ppt课件

1、.,1,微生物室与临床沟通的重要性,山东省立医院检验科 李平,.,2,主 要 内 容,抗菌药的滥用及细菌的耐药性问题 抗菌治疗：经验治疗与病原治疗 病原诊断存在的问题，微生物与临床沟通的重要性,.,3,抗生素Antibiotic,抗微生物药物 Antimicrobial agents 抗菌药抗病毒药,抗菌药物 Antibacterial agents 抗生素合成抗菌药,化疗药物 Chemotherapeutic agents 抗微生物药肿瘤化疗药,抗感染药物 Anti-infectives 抗微生物药抗寄生虫药,几个概念,.,4,几个概念,抗生素是抗菌作用的微生物产物及其半合成衍生物称为抗生素

2、。如青霉素类、头孢菌素类、曾用名“抗菌素”，现已不用。 合成抗菌药人工合成的具有抑制细菌作用的药物。 1、喹诺酮类：诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等 2、磺胺类药：磺胺嘧啶、新诺明SMZ 、甲氧苄啶 3、 呋喃类：呋喃妥因 抗菌药物（抗生素+合成抗菌药）是微生物或人工合成的具有抑制细菌作用的药物 抗微生物药物（抗菌药物+抗病毒菌药） 即杀灭或抑制微生物生长或繁殖的药物。包括抗菌药物、抗病毒菌药、抗滴虫原虫药物、抗支原体药物、抗衣原体药物、抗立克次体药物等，但不包括抗寄生虫药物。 抗感染药物 抗微生物药物+抗寄生虫药物 化疗药物抗微生物药肿瘤化疗药,.,5,.,6,抗菌药物的作用机制,干扰细菌细

3、胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖。 损伤细菌的细胞膜，破坏其屏障作用。 影响细菌细胞蛋白质的合成，使细菌丧失生 长繁殖的物质基础。 破坏核酸的代谢，阻碍遗传信息的复制。 抑制细菌叶酸代谢等。,.,7,细菌主要的耐药机制,灭活酶与钝化酶的产生 抗生素渗透屏障作用 靶位结构改变 细菌代谢状态，营养缺陷等 细菌菌膜形成,.,8,细菌耐药的主要机制,灭活酶产生,抗生素靶位点改变 孔蛋白改变，细胞壁/膜 通透性改变,.,9,2009年中国输液用了104亿瓶，相当于13亿人口每个人输了8瓶液，远远高于国际上2.5-3.3的水平 输液中很大比例含抗菌药,“过度用药危害人民的健康和生命安全”,.,10,我国17

4、8家医院年住院患者抗菌药使用调查（中华医院感染杂志 2002; 12:881）,2001年住院患者中使用抗菌药57(最高97)，联合用者占41 使用率80%: 儿科、ICU、呼吸科 使用率6070：外科、妇产科、五官科,.,11,门诊病人抗菌药使用情况,门诊病人抗菌药使用率37 40%: 儿科、妇产科、耳鼻喉科、口腔科 3039：内科、皮肤科、眼科 25：外科 （中国临床药学杂志 2003; 12: 236） 占门诊处方24.5 （中国药物与临床 2006; 6: 128）,.,12,常见的抗菌药滥用现象,上呼吸道病毒感染（感冒）时用抗菌药 儿童病毒性肺炎时用抗菌药 病毒性腹泻时用抗菌药 不恰

5、当的抗菌药预防用药,2010年中国家庭药箱调查显示： 79%的居民有自备抗菌药的习惯 75%的居民在本人或家人有炎症或感冒发烧时，会自行服用抗菌药,.,13,抗菌药不是退热药,发热的原因很多，感染性只是其中的一个原因 感染性：细菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性 结缔组织性疾病：如血管炎、红斑狼疮、风湿性关节炎等 肿瘤性：血液肿瘤、淋巴瘤、实体肿瘤 药物热,.,14,1997年国内喹诺酮类使用情况,(沈叙庄, 杨永弘. 中国细菌耐药与抗感染化疗研究进展, p.75),抗菌药物在畜牧业的应用,.,15,Prescribed amounts of veterinary antimicrobial ag

6、ents in Norwegian aquaculture in 2007,抗菌药在水产业的应用（挪威资料）,NORM, NORM-VET 2007 Usage of Antimicrobial Agents and occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway,千克,大西洋鳕鱼 三文鱼 比目鱼 其他,.,16,“是药三分毒”-抗菌药的不良反应,毒性反应：如肝、肾毒性、耳毒性 过敏反应：皮疹、过敏性休克 二重感染：使用抗菌药后耐药菌或真菌过度繁殖导致的第二次感染 细菌耐药性上升,.,17,耐药菌株极少,抗菌药物的使用，筛选出耐药细菌,.,18

7、,上海地区大肠杆菌产生超广谱内酰胺酶比例的上升趋势（这些产酶菌基本上对头孢菌素耐药）,Year,ESBL %,.,19,对某些泛耐药菌感染，甚至无药可用,Post-antibiotic era,此细菌对所有抗菌药耐药，R, resistant，表示耐药,.,20,临床常见“超级细菌”,MRSA：甲氧西林耐药金葡菌：我国检出率50% VRE：万古霉素耐药肠球菌 碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌（鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌）：我国鲍曼不动杆菌耐药率50 泛耐药革兰阴性杆菌：近年来我国明显上升（鲍曼不动杆菌2007，3；2008，11；2009，17） KPC-2 NDM-1“超级细菌”,2

8、010年8月20日WHO作出以下评估：携带NDM-1基因细菌的出现，表明细菌耐药性已成为一个日益严重的全球性公共卫生问题,.,21,2010年8月报道了超级耐药细菌NDM-1引起全社会的关注,对几乎所有抗菌药耐药，给抗菌治疗带来极大挑战 多种肠杆菌科等细菌中发现 快速从南亚地区传播到欧美国家，现已全球播散，我国也已正式报告3例 不仅在医院感染，同时向社区感染扩散,.,22,很多住院患者并非死于原发病，而是死于继发耐药菌感染,患者，女，79岁 因脑中风住院治疗，经降颅压等治疗后，神志逐渐转清，住院2周准备出院 出现耐药铜绿假单胞菌肺炎，几乎对所有抗菌药耐药，最后因感染死亡,例、脑中风合并耐药菌引

9、起肺炎,.,23,感染病治疗领域面临的问题及其变迁,细菌性感染： 从无药可治（二十世纪40年代前）到有效药物多（二十世纪8090年代），再到无药可用（二十一世纪，抗生素后时代，PDR不动杆菌） 病毒感染 乙型肝炎抗病毒药物从无到有（拉米夫定） 从容易耐药到不易耐药（恩替卡韦） 真菌感染 从品种少到多 从抗念珠菌（氟康唑）到抗曲霉（伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净等） 从毒性大（两性霉素）到毒性小（含脂制剂及新类别药物）,.,24,2011年世界卫生日主题抵御耐药性今天不采取行动，明天就无药可用,全球重视抗菌药的合理应用,.,25,卫生部领导重视抗菌药合理应用,2011年2月，全国医疗管理

10、工作会议上，卫生部副部长马晓伟指出要综合治理抗菌药不合理应用问题，决定在全国进行“抗菌药物应用专项治理行动” 2011年4月7日，在北京举行的世界卫生日主题活动上，卫生部副部长马晓伟表示，卫生部将采取系列措施加强抗菌药物临床应用管理，减少抗菌药物不合理使用 成立“卫生部合理用药专家委员会”，起草、下发医疗机构抗菌药物管理办法,.,26,主 要 内 容,抗菌药的滥用及细菌的耐药性问题 抗菌治疗：经验治疗与病原治疗 病原诊断存在的问题，微生物与临床沟通的重要性,.,27,细菌感染的诊治是复杂的需掌握多个学科的知识,没有最好的抗菌药 只有最合适的抗菌药,.,28,细菌感染的治疗,病原治疗 不同细菌的

11、感染，选用不同抗菌药物 同一种细菌感染，根据不同的药物敏感性选用不同抗菌药,经验治疗 根据不同感染部位的常见病原菌及其对抗菌药的敏感性选择抗菌药,.,29,为何要进行经验性抗菌治疗？,现实性：许多细菌感染并不能获得病原菌如社区获得性肺炎病原微生物培养的阳性率低 必要性：细菌培养需要的时间长，临床不可能等待病原微生物报告后再用药，所以常常在留取相应的标本后，先采用经验治疗，等细菌培养及药敏结果出来后再调整用药 可行性：各类感染、各部位感染均有其常见微生物，当地细菌耐药性可通过细菌耐药性监测获知,.,30,国内社区获得性肺炎常见致病原构成(610例),（* 共入组665例病人，其中完成非典型致病原

12、检测的为610例，故 CAP致病原谱分析在610例样本中计算）,刘又宁，等. 中华结核和呼吸杂志 2006; 29(1):3-8,社区获得性肺炎流调，病原学近50阴性,.,31,例.培养阳性的细菌并非都是致病菌,男性，75岁 发热、咳嗽10天，痰少 检体：两肺呼吸音粗，未闻罗音 肺CT：右下肺炎 痰培养：MRSA，肺炎克雷伯菌 临床诊断：右下肺炎 治疗：万古霉素头孢噻肟，后又加氟康唑 治疗反应：不退热、症状未缓解 会诊意见：考虑为非典型病原体肺炎，停原用抗菌药，改红霉素静滴，次日体温下降,.,32,例：化脓性咽炎、扁桃体炎的经验治疗,常见病原菌：化脓性链球菌 抗菌药选用： 首选青霉素 可选头孢

13、菌素 阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高 避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药 尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类的适应证，减少耐药菌产生,没有最好的抗菌药 只有最合适的抗菌药,.,33,例：心内膜炎的经验治疗,.,34,例：尿路感染的经验治疗药物选择,.,35,经验治疗不是无目标的用药,经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌的治疗 经验治疗广泛覆盖治疗使用广谱抗菌药,.,36,例化疗粒缺感染,男，25y ，化疗后粒缺，发热周。咳嗽、咳痰少，右上腹痛。 检体：T38.9C，心肺(-)，肝区叩痛。 辅检：化疗后血Wbc 1109/L，目前恢复正常范围。肺右上肺高密度团块影

14、，超及肝内多发性低密度灶，脾内个低密度灶。 目前用药：头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素、伏立康唑 问题：诊断、治疗,.,37,例化疗粒缺感染,诊断： 肝脾脓肿（细菌性） 肺炎（真菌性？） 抗菌治疗： 保留伏立康唑，停头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素 亚胺培南.q8h静滴异帕米星0.4 q12h 静滴（均针对GNB） 复查肝肾功能、尿常规2次/周 次日热退，月后肝脾脓肿完全吸收，肺内仍见高密度灶（考虑仍需继续抗真菌治疗）,.,38,粒缺感染病例分析,肝脾脓肿病原分析： 肠杆菌科细菌如肺克、大肠最常见（追问病史，在当地住院时次血培养阳性为大肠） 厌氧菌 肠杆菌科细菌耐药性： 目前国内大肠、肺克产ESBL约 产

15、ESBL大肠埃希菌重症感染治疗 首选碳青霉烯类 大肠对喹诺酮类耐药率高，无药敏结果不能用 曾用亚胺培南无效分析： 当时粒缺 剂量偏低, 2g/d 未联合用药,.,39,粒缺感染的抗感染治疗,病原诊断重要 如不能明确病原，应根据感染部位、入侵途径、辅助检查如影像学及用药情况，推断最可能的病原 根据最可能的病原及其耐药性，有重点地（抗革兰阳性或阴性细菌，或真菌为主）设定抗菌方案：足量、联合,.,40,尽可能进行病原治疗的益处,病原治疗是有针对性的治疗：根据病原及药敏选用药物 提高疗效 增加使用窄谱抗菌药的可能 减少联合用药的可能 减少不良反应 降低药品费用,.,41,例 肠球菌感染的治疗,男性,

16、78y, 前列腺Ca术后, 膀胱造瘘 反复尿混、尿常规异常2年，曾用多种头孢菌素、左氧氟沙星等好转。近3月复发，使用多种药物无效 尿培养：粪肠球菌 敏感：氨苄西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因 耐药：环丙沙星、红霉素 治疗： 氨苄西林 静脉口服 或 氨苄西林 静脉呋喃妥因 口服,经验治疗可能出现治疗失败 在经验治疗前，应送标本做病原检查,.,42,肠球菌感染的抗菌药物选择,首选氨苄西林 青霉素过敏者或耐药者 选用万古霉素或去甲万古霉素 红霉素、环丙沙星等敏感性低 对头孢菌素天然耐药 万古霉素耐药肠球菌 (VRE) 利奈唑胺,.,43,例 产ESBL菌腹腔感染,F，75y 化脓性胆囊炎

17、术后1周，仍发热，B超示少量腹腔积液。排除肺部感染 手术前后使用头孢噻肟甲硝唑 临床诊断：腹腔感染 问题：感染病原菌？如何调整抗菌药？,.,44,例 产ESBL菌腹腔感染,胆汁培养：大肠埃希菌，ESBL 改用亚胺培南(从“经验治疗”转为“病原治疗”)，体温下降，痊愈出院,.,45,使用第三代头孢菌素无效腹腔感染的抗菌治疗考虑,产ESBL大肠或肺克等GNB感染 碳氢霉烯类：特别是用于老年人、有基础疾病等患者 内酰胺酶抑制剂合剂 头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-他唑巴坦 阿莫西林-克拉维酸 肠球菌属细菌感染 氨苄西林及其他青霉素制剂 万古霉素、去甲万古霉素 利奈唑胺,.,46,例 肠球菌感染的治疗,男

18、性, 78y, 前列腺Ca术后, 膀胱造瘘 反复尿混、尿常规异常2年，曾用多种头孢菌素、左氧氟沙星等好转。近3月复发，使用多种药物无效 尿培养：粪肠球菌 敏感：氨苄西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因 耐药：环丙沙星、红霉素 治疗： 氨苄西林（氨苄青霉素） 静脉口服 或 氨苄西林 静脉呋喃妥因 口服,抗菌药并不是贵的就好，不是新药就好，不是进口品就好 对病原菌有针对性的才好，有时青霉素就是最好的药物,.,47,例、肺炎支原体肺炎的治疗,女，56岁 发热、咳嗽、咳痰2天，到某院急诊，诊断为肺炎 使用头孢菌素静脉滴注，7天后仍发热，咳嗽、咳痰无好转 根据临床表现考虑为肺炎支原体感染 调整用

19、药：停静脉滴注，改莫西沙星口服 次日体温退，症状好转，痊愈,并不是静脉滴注的抗菌药就比口服的好,.,48,同一种细菌，耐药性不同选用的药物也完全不同,不产青霉素酶菌株（5%） 青霉素G 产青霉素酶菌株： 第一代头孢菌素如头孢唑林、耐酶青霉素如苯唑西林、酶抑制剂合剂如氨苄西林/舒巴坦 甲氧西林耐药株（MRSA、MRCNS）: 首选：去甲万古、万古霉素、替考拉宁,葡萄球菌感染的抗菌治疗,.,49,按照抗菌药物的特性（PK/PD原理）制订给药方案,抗菌药物的作用对象为病原微生物，抗菌药物治疗感染性疾病是药物杀灭病原微生物的过程。 抗菌药物能否起到治疗作用取决于 抗菌药的抗菌活性，通常以最低抑菌或杀菌

20、浓度（MIC, MBC）表示 细菌对药物的暴露（drug exposure）情况，常用指标有血药峰浓度(Cmax)、药时曲线下面积(AUC)及血药浓度维持时间 近10余年的研究发现，抗菌药在体内的疗效与数个药动学（pharmacokinetic）/药效学（pharmocodynamic）(PK/PD)指标有关,不同抗菌药每日的给药次数不同,.,50,青霉素、头孢菌素等需要每天多次给药,根据药物的特性将抗菌药物分为时间依赖型及浓度依赖型 时间依赖型药物包括所有内酰胺类、大环内酯类、克林霉素及利奈唑胺，对于这些药物血药浓度大于MIC的时间（TMIC）是主要的疗效决定因素 多数内酰胺类的t1/2 1

21、 h，且无抗生素后效应或后效应时间短，必须每日多次给药，推荐q4h 或q6h给药 内酰胺类临床应用特别是在门急诊应用中的常见问题是，为图方便将一日的剂量1次给药，这种给药方法，达不到TMIC的PK/PD要求，将严重影响临床疗效,.,51,氨基糖苷类及喹诺酮类每天一次给药更好,为浓度依赖型药物 药物具较长的抗生素后效应 增加单次给药剂量，提高血药峰浓度与MIC比值(Cmax/MIC)，可增强杀菌作用,.,52,例 社区获得性下呼吸道感染,女性，76岁 发热12天，无明显咳嗽、咳痰 已用头孢呋辛3g qd左氧氟沙星、头孢哌酮-舒巴坦左氧氟沙星氟康唑等治疗无效 问题：发热原因？抗菌药物选择？ 体检：

22、两肺背部可闻湿罗音 肺CT：两肺少量渗出，少量胸腔积液 考虑发热由肺部感染所致，病原菌首先考虑链球菌属，合并口腔厌氧菌可能 用药：单用阿莫西林-克拉维酸 2.4 ivgtt q12h，次日起体温下降,.,53,例 社区获得性下呼吸道感染 讨论,呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，其次为尿路感染、胆道腹腔感染等，门急诊发热病人首先从这几个部位寻找感染源 病原诊断：社区获得性呼吸道感染应考虑链球菌属感染可能 原治疗方案无效的原因： 头孢呋辛3g qd：用药不规范 头孢哌酮-舒巴坦：对革兰阳性菌的作用差,.,54,主 要 内 容,抗菌药的滥用及细菌的耐药性问题 抗菌治疗：经验治疗与病原治疗 病原诊断

23、存在的问题，微生物与临床沟通的重要性,.,55,我国近年来临床微生物学的进步显著,表现在： 设备的更新 人员数量及高学历人员的增加 及时报告血培养阳性结果（多次报告、电话报告） 科研水平的上升 各单位较以往重视临床微生物室的建设 细菌感染诊治的要求 院感的要求：送检率、血培养同时送检需氧厌氧各2瓶,.,56,目前我国病原微生物检查存在的问题,标本送检率低，现卫生部要求抗菌治疗性应用的30 标本培养阳性率低，原因： 未在使用抗菌药前送检 送检标本质量差 实验室技术问题 血培养送检率低 实验室与临床沟通不够,.,57,个例：李斯特菌脑膜炎,男，40岁，建筑工程管理 发热、头痛、恶心、呕吐6天，复视4天入院。检体：克氏征、布氏征阳性，左眼外展障碍 CSF：Wbc 300106/L；外周血Wbc偏高 T3，T4淋巴细胞正常，无其他免疫功能缺陷 使用头孢曲松治疗3天无效,.,58,个例：