多发性骨髓瘤肾病的管理安庆立医院血液科姚福生主要内容ppt课件

1、.,1,多发性骨髓瘤肾病的管理,安庆市立医院血液科 姚福生,.,2,主要内容,多发性骨髓瘤概况 多发性骨髓瘤肾病的管理,.,3,定义,多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并导致相关器官或组织损伤,.,4,多发性骨髓瘤的临床表现,.,5,1.有症状MM诊断标准（满足3条标准）： 骨髓单克隆浆细胞比例10%和（或）组织活检证明有浆细胞瘤； 血清和/或尿出现单克隆M蛋白； 出现骨髓瘤相关靶器官损害。 2.无症状MM诊断标准： 血清单克隆M蛋白30g/L； 骨髓单克隆浆细胞比例10%； 无相关器官及组织损害。,中国多发性骨髓

2、瘤诊治指南（2013）,.,6,IgE型 轻链型 双克隆型 不分泌型,IgG型 IgA型 IgD型 IgM型,MM 分型,.,7,MM分期系统,根据四个因素对多发性骨髓瘤进行分期 血清或尿中M蛋白的数量 血钙水平 血红蛋白水平 溶骨性病变的数量 低肿瘤负荷、肾功能适当（血肌酐小于2mg/dL）的患者 中位生存期大约是5年 高肿瘤负荷、肾功能不全的患者 中位生存期为15个月,.,8,多发性骨髓瘤分期系统,.,9,分期预后,.,10,主要内容,多发性骨髓瘤概况 多发性骨髓瘤肾病的管理,.,11,多发性骨髓瘤肾病,.,12,多发性骨髓瘤肾病,多发性骨髓瘤（MM）的肾功能损伤（RI）1 40%左右肾脏

3、受累 12% - 20%的情况下发展为急性肾功能衰竭（ARF） 约10%的患者需要血液透析（HD） 定义2：根据Durie-Salmon（DS）分期体系， 肾功能正常血清肌酐水平177 mol/L（2.0 mg/dl） 肾功能不全血清肌酐水平177 mol/L（2.0 mg/dl） ,Nefrologia. 2013;33(4):443-7. 中华内科杂志.2013;52(9):791-5.,.,13,根据肾小球滤过率肾功能损伤的分级,Acta Haematol. 2011;126(3):163-8.,分级5：终末期肾病 分级4：前终末期肾病,肾功能损伤的分级,GFR：肾小球滤过率,.,14,

4、伴肾损伤的MM患者，总生存时间显著更短,PLoS One. 2014;9(7):e101819.,总生存（OS）,瑞典2000-2011年治疗症状性MM患者的OS,.,15,MM-RI的发病机制：轻链管型肾病,Clin Cancer Res. 2012;18(8):2145-63.,.,16,RI的发病机制：淀粉样变和轻链沉积病,浆细胞,肾小管损伤,轻链,脱水,TammHorsfall蛋白,管型,Clin Cancer Res. 2012;18(8):2145-63.,.,17,MM患者发生RI的风险因素,恶性浆细胞病患者发生急性肾损伤（AKI）和急性肾小管坏死（ATN）的主要危险因素,（1）

5、合并症：慢性肾脏疾病、糖尿病、衰老、高血压、心血管疾病 （2）消耗（例如，脱水等） （3）高钙血症 （4）高尿酸血症 （5）反复碘化造影剂 （6）非甾体类抗炎药 （7）利尿剂 （8）氨基糖苷类 （9）高粘滞综合征,Biomed Res Int. 2014;2014:167125.,.,18,可用于肾损伤MM患者的药物选择,用于MM治疗的药物及它们在肾功能不全患者中的使用,Expert Opin Pharmacother. 2013;14(11):1477-95.,.,19,无论有无RI，硼替佐米治疗MM缓解程度最好,eGFR 60 ml/min/1.73m2,eGFR60 ml/min/1.7

6、3m2,有无肾损伤的MM患者一线治疗后,PLoS One. 2014;9(7):e101819.,.,20,硼替佐米治疗MM伴RI患者，肾缓解速度更快,回顾性分析，133名伴有肾功能损伤的、采用不同新药治疗的新诊断MM患者，比较以硼替佐米、沙利度胺及来那度胺为基础的用药方案的疗效 完全肾缓解(renalCR)： eGFR相比基线提高60 ml/min，持续（2个月） 部分肾缓解(renalPR)： eGFR从15 ml/min30-59 ml/min 微小肾缓解(renalMR)： eGFR从基线15 ml/min15-29 ml/min持续提高 eGFR从基线15-29 ml/min30-5

7、9 ml/min,Leukemia. 2013;27(2):423-9.,.,21,硼替佐米治疗MM伴RI患者，肾缓解程度更高,Leukemia. 2013;27(2):423-9.,硼替佐米为基础的方案：VD（硼替佐米-地塞米松）、VTD（硼替佐米-沙利度胺-地塞米松）、VCD（硼替佐米-环磷酰胺-地塞米松） 沙利度胺为基础的方案：TD（沙利度胺-地塞米松）、CTD（环磷酰胺-沙利度胺-地塞米松）、T-VAD（沙利度胺-长春新碱-阿霉素-地塞米松）、MPT（马法兰-泼尼松-沙利度胺） 来那度胺为基础的方案：Rd（来那度胺-小剂量地塞米松）、MPR（马法兰-泼尼松-来那度胺）,.,22,硼替佐

8、米达到主要肾缓解的可能性是来那度胺的4倍,多因素分析，新药治疗达到主要肾缓解（renalPR）的可能性,Leukemia. 2013;27(2):423-9.,.,23,多项研究证实：硼替佐米治疗RI逆转率高,硼替佐米治疗后肾损伤（RI）逆转率,RI 逆转率：1685%; 中位 41%,a 依据新的慢性肾脏疾病分类 ; B 肌酐水平持续下降在1.5mg/dl以下; c肌酐水平普遍降低; d GFR正常化; e 摆脱透析依赖.,Acta Haematol. 2011;126(3):163-8.,.,24,BTD治疗新诊断MM：疗效不受RI影响,BTD：硼替佐米-沙利度胺-地塞米松,72名新诊断M

9、M患者，根据RI分成2组，分别接受BTD治疗8疗程。,总生存OS,2年估计OS： 组1：77.3% 组2：63.8%,P=0.188,2年估计缓解时间： 组1：50.6% 组2：42.1%,P=1.000,组 1 (n=42) (Scr 2 mg/dL) 组 2 (n=30) (Scr 2 mg/dL),缓解时间,Chin J Cancer Res. 2013;25(2):155-60.,.,25,硼替佐米治疗复发/难治性MM患者：APEX研究,治疗时间273 天,治疗时间280 天,1.3 mg/m2 静脉推注 第 1, 4, 8, 11 天, 3周一疗程,8 疗程,1.3 mg/m2 静脉

10、推注 第 1, 8, 15, 22 天, 5周一疗程,4 疗程,3 疗程,5 疗程,40 mg 口服 第1- 4, 9-12, 17-20天, 5周一疗程,40 mg 口服 第 1-4天, 4周一疗程,诱导,维持,按照1:1的比例随机分组,万珂,地塞米松,n=333,n=336,地塞米松治疗组中出现疾病进展的患者换用万珂单药治疗,669例复发或难治性MM患者,N Engl J Med 2005;352:2487-98.,.,26,APEX 研究亚组：硼替佐米可以克服RI的不良预后,III 期 APEX 研究的亚组分析结果显示，硼替佐米疗效不受肾功能损伤的不良预后的影响,肾功能亚组：硼替佐米治疗患者的缓解率、至进展时间和总生存,Leukaemia. 2008; 22: 842-9.,.,27,治疗肾损伤MM患者时的药物剂量调整方案,Expert Opin Pharmacother. 2013;14(11):1477-95.,用于治疗肾功能不全的MM患者的药物剂量调整方案,.,28,小结,