预防接种异常反应的诊治与处理

1、预防接种异常反应的 诊治与处理,反对预防接种论谈,预防接种的安全性,免疫接种实施,强化免疫活动,网络对预防接种的谣传,免疫规划发展,不安全注射,缺乏监测,几个基本概念,目前对接种疫苗后反应使用的名称和定义较为混乱: - 疫苗接种不良事件 - 疫苗接种不良反应 - 疫苗接种异常反应 实际上以上三者在外延上存在明显差异，在内涵之间也有相互重叠交叉。,预防接种后不良事件的概念,不良事件:接种疫苗后对受种者的健康造 成不良影响的事件。时间与接 种有关联，但并不一定有因果 关系 不良反应：一种发生于预防接种之后的， 由预防接种引起的医学症状。 与接种疫苗可能有直接或间接 的关系,疫苗不良反应包括接种疫苗

2、后的一般反应和异常反应两种。 一般反应：由疫苗本身特性引起的反应，由疫苗的性质所决定，其临床表现和强度随疫苗而异。 一般反应的特点： 反应程度局限在一定限度内，除个别人因机体 差异反应略重外，多属轻微； 反应过程是一过性的而不是持久性的； 反应不会引起不可恢复的组织器官损害，或功 能上的障碍(但卡介苗局部瘢痕除外)； 无后遗症。,一般反应的强度,轻 中 重 局部：红肿 2.5 2.6-5.0 5.1 （炎症、化脓、硬结) 全身：体温 37.1-37.5 37.6- 38.5 38.6 (发热、不适、肠道),过敏, 不适 和 全身症状,一般反应,发热 38oC,卡介苗,b型流感 嗜血杆菌,乙肝疫

3、苗,麻疹/MMR,脊髓灰质炎 (OPV),白百破DTP (百日咳),破伤风,90%-95%,5%-15%,成人: 15%; 儿童: 5%,10%,-,接近50%,10%*,-,2%-10%,-,5%-15%,1%,接近 50%,10%,-,-,1%-6%,5% 出疹,1%*,接近 55%,25%,* 局部反应率可能随着剂量增加而增加, 接近 50-85% * 症状包括腹泻,头痛, 和/或肌肉疼痛,疫苗,局部反应 (疼痛, 肿胀, 发红),预防接种后异常反应的概念,合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。,对异常反应定义的

4、解释(1),必须使用合格疫苗 1.必须保证疫苗质量 - 传染病防治法第十五条：“用于预防接种的疫苗必 须符合国家质量标准” 。批发企业应当与供货单位签 订确保疫质量的质量保证协议书，并在采购时签订书 面合同。 - 经过国家药品监督管理部门正式批准注册 - 通过批质量检验, 获得生物制品批签发合格证。 验收疫苗时应检查药品检验机构依法签发的疫苗检验 合格或者审核批准的证明复印件，进口疫苗还应检查 进口的药品通关单复印件。以上复印件均应加盖供货 单位原印章。,疫苗批签发工作,生物制品批签发管理办法于2004年6月4日起实施。 按照目前已建立6种制品（百白破、卡介苗、脊灰疫苗、麻疹疫苗、重组乙肝疫苗

5、、人血白蛋白）的批签发模式，由国家药监局授权部分省、市药检所（北京、上海、广东、吉林、四川、湖北、甘肃）抽取样品并做部分检验项目（无菌试验及异常毒性试验）。将检验结果报中国药品生物制品检定所，由中国药品生物制品检定所结合资料审核和其他检验项目结果进行签发。 中国药品生物制品检定所应当定期或者不定期到疫苗生产企业现场进行检查和抽样。中检所抽查检验比例示情况可进行调整，采用随机抽取检验样品方式进行样品检验。,疫苗批签发工作,分两个阶段进行 - 第一阶段：2005年612月对5种细菌类（脑膜炎球菌多糖疫苗、伤寒Vi多糖疫苗、吸附无细胞白百破联合疫苗、吸附白喉疫苗、吸附破伤风疫苗）和9种病毒类疫苗（乙

6、脑灭活疫苗、乙脑减毒活疫苗、人用狂犬病疫苗、风疹减毒活疫苗、腮腺炎减毒活疫苗、麻疹-风疹减毒活疫苗、麻疹-腮腺炎减毒活疫苗、麻疹-风疹-腮腺炎减毒活疫苗和甲型肝炎灭活疫苗实施批签发 - 第二阶段：2006年1月2006年7月对剩余的制品实施批签发,2.必须符合“条例”规定的流通渠道 条例第十条：药品批发企业依照本条例的规定经批准后可以经营疫苗。药品零售企业不得从事疫苗经营活动。药品批发企业申请从事疫苗经营活动的，应当具备下列条件：（一）具有从事疫苗管理的专业技术人员： 疫苗批发企业的专职质量管理人员，应有预防医学、微生物、生物工程等相关专业本科（含）以上学历及中级以上 专业技术职称，并具有3年

7、以上从事疫苗管理或技术工作经 验，并不得在其他企业兼职。,（二）具有保证疫苗质量的冷藏设施、设备和冷藏 运输工具 应具备符合疫苗储存、运输温度要求的设施设备： (1)专门用于疫苗储存的低温冷库、普通冷库，其 容积应与生产、经营、使用规模相适应； (2)冷库应配有自动监测、调控、显示、记录温度 状况以及报警的设备，备用发电机组或安装双路电 路，备用制冷机组； (3)用于疫苗运输的冷藏车； (4)冷藏车应能自动调控和显示温度状况。,（三）具有符合疫苗储存、运输管理规范的管理制度。 疫苗批发企业制定的质量管理制度应包括以下内容： （1）疫苗质量管理人员的职责； （2）疫苗购进的管理； （3）疫苗验收

8、的管理； （4）疫苗储存、养护检查和出库复核的管理； （5）进口疫苗的管理； （6）疫苗有效期的管理； （7）不合格疫苗的管理； （8）疫苗销售的管理； （9）疫苗运输的管理； （10）有异常反应疫苗的报告和管理； （11）疫苗退回的管理； （12）疫苗储存、运输设施的管理。,疫苗分类,疫苗批发企业,省疾控机构或其指定的其它疾控机构,设区的市级疾控机构,县级疾控机构,接种单位,乡级医疗卫生机构,村医疗卫生机构,第一类疫苗,医疗机构不得向其它单位或个人分发,不收取任何费用,疫苗生产企业,药品零售企业,销售,销售,分发,分发,分发,分发,分发,分发,分发,流行暴发,设区的市级疾控部门,县级疾控机构

9、,接种单位,其它疫苗批发企业,疫苗批发企业,各级疾控机构,疫苗生产企业,第二类疫苗,本企业生产的,药品零售企业,销售,销售,销售,销售,销售,供应,销售,非法购销疫苗致两男孩死亡 事发韶关市,2005年5月25日，翁源县翁城镇泉岭村男孩钟育旺被狗咬伤左手和左脚后，立即前往翁源县翁城镇计生服务所注射了人用狂犬病纯化疫苗，并在此之后又注射了4次疫苗，合共5支。该男童于6月26日晚起发烧，被确诊为狂犬病，于6月28日下午2时死亡。7月5日，同样在该计生服务所注射了狂犬疫苗的一名翁城镇秀丰村男童也被确诊为狂犬病，于7月6日死亡。,3.疫苗冷藏储运符合要求 疾控机构、接种单位、疫苗批发企业在接收或者 购

10、进疫苗时，应当检查疫苗生产企业、疫苗批发企业 提供有关的证明文件及资料，检查疫苗的冷藏条件， 对疫苗进行验收。符合要求的疫苗，方可接收。验收 时应对疫苗品种、剂型、批准文号、数量、规格、批 号、有效期、温度记录、供货单位、生产厂商、质量 状况等内容进行核对，做好记录。,4.在有效期内使用 - 疫苗生产、批发企业应定期对库存的疫苗和运输过程 中的疫苗进行检查并记录。发现质量可疑和超过有效 期等情况，应及时采取隔离、暂停销售、发货等措施， 并立即报告所在地药监部门处理。 - 疾控机构、接种单位发现质量可疑的疫苗，应当立即 停止接种、分发、供应，并立即向所在地的县级卫生 行政和药监部门报告，不得自行

11、处理。接到报告的卫 生行政部门应当立即组织疾控机构和接种单位采取必 要的应急处置措施，同时向上级卫生行政部门报告； 接到报告的药监部门应当对质量可疑的疫苗依法采取 相应措施。,对异常反应定义的解释(2),必须实施规范性操作 - 接种单位和工作人员经过资质认证 - 正确选择接种对象 - 接种操作符合规范 - 实施安全注射,造成受种者机体组织器官、功能等造成损害 美国获得赔偿必须证明符合下列条件： 1.证明出现疫苗副反应一览表(VIT) 中的症状 - 发生在特定的时间期限内 疫 苗 赔偿所包括的疾病、伤残、损害或 疫苗使用后发病的 其它病症 首发症状或显著加 重的时间范围 麻、腮、风或其 1.过敏

12、反应或过敏性休克 4小时 任何组分（MMR 2.脑病（或脑炎） 515天 MR、M、R） 3.在所列时限内出现的疾病、残疾、伤害或 无适当时间 与之有关的任何急性并发症或后遗症（包 括死亡）,2.证明出现的副反应是由接种疫苗引起的。 标准证据：证据优先原则 (只要此证据证明是疫苗副反应的可能性大于不是疫苗副反应) 3.副反应造成的后果必须: - 持续6个月以上 - 造成接种者住院治疗或手术治疗 (2000年立法补充条款) 4.不包括任何“原发的、无法解释的、原因不 明的、假设的和没有文字记录的副反应、疾病以及 症状”,证明加重原有疾病,证明是疫苗恶化了原有疾病 1)病人接种疫苗前的健康状况 2

13、)病人目前的健康状况 3)病人目前的健康状况是否比接种疫苗前更 严重 4)表明疾病加重的首发症状是否出现在表中 规定的时间期限内,事件相关的各方均无过错的,疫苗生产、批发企业：因疫苗质量不合格给受种者造 成的损害； 接种单位：违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗 使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害； 受种者：有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受 种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和 接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发 或者病情加重；,异常反应发生率（1）,0.76-1.3 (第一次时) 0.17 (再次接种) 0.15 (接触),4-30 天,脊灰疫苗相关病例 对于第

14、一次服用、成人及免疫抑制人群危险度高,OPV,333 33 1-50,5-12 天 15-35 天 0-1 小时,热性癫痫发作 血小板减少 过敏反应,麻疹 /MMR,1-2 5,0-1 小时 1-6 个星期,过敏反应 格林-巴利综合征,乙肝疫苗,未知症状,b型流感 嗜血杆菌,100-1000 1-700 2,2-6 个月 1-12 个月 1-12 个月,化脓性淋巴结炎 BCG 骨炎 播散性BCG感染,BCG,每百万剂量的发病率,发病开始 时间间隔,反应,疫苗,异常反应发生率（2）,1000-60 000 570 570 20 0-1,0-24 小时 0-3 天 0-24 小时 0-1 小时 0

15、-3 天,持续时间 (3 小时) 尖叫 癫痫发作 低张力低应答发作 (HHE) 过敏反应/休克 脑病,DTP,同破伤风反应,白破,5-10 1-6 6-10,2-28 天 0-1 小时 1-6 星期,臂丛神经炎 过敏反应 无菌脓肿,破伤风,每百万剂量 发病率,过敏反应 开始时间,反应,疫苗,异常反应发生率（3）,小于6个月的婴儿500-4000例 5-20,7-21 天 0-1 hours,疫苗接种后脑炎 变态反应/过敏反应,黄热病,10-1000 1-2.3,严重的变态反应 神经症状,乙脑,每百万剂量 发病率,发病开始 间隔时间,反应,疫苗,异常反应与自然疾病并发症发生率比较（1）,在EPI

16、中所使用疫苗的异常反应 疫 苗 异常反应 估计与接种有联 自然疾病 相对危险性 系的发生比例 发生比例 疾病/疫苗 DPT 发热39 1/251/16 +a、b 正数c 局部脓肿 1/2.5万 - 无菌化脓 1/16.7万1/10 000 - 休 克 1/1.7 5万1/2 000 +b 正数 抽 风 1/2.5万1/1 500 1/1001/30 1:201:800 持续尖叫 1/1.4万1/50 ？ ？ 脑 病 1/75万1/3万 1/1251/50 1:8001:2000 神经疾患 很少？ 1/1万1/100 1:5001:30000,异常反应与自然疾病并发症发生率比较（2）,疫 苗 异

17、常反应 估计与接种有联 自然疾病 相对危险性 系的发生比例 发生比例 疾病/疫苗 OPV VAPP 根据发出疫苗数 1/300万 根据服苗儿童数 1/50万 根据接触服苗数 1/10万 抽 风 1/8 600 BCG 皮下脓肿 + - - 化脓性淋巴结炎 1/10001/250 + 正数 骨髓炎及化脓性 1/100万1/5万 + 正数 骨髓炎,异常反应与自然疾病并发症发生率比较（3）,疫 苗 异常反应 估计与接种有联 自然疾病 相对危险性 系的发生比例 发生比例 疾病/疫苗 MV 发热39.4 1/161/6 1/21 1:31:16 皮 疹 1/1001/5 1 1:51:15 发热抽风 1

18、/2 5001/100 1/2001/100 125 脑病/脑炎 1/100万1/17600 1/100 17.61000 SSPE 1/100万d 1/20万1/5万 520 血小板减少症 极少 普遍 ？ 血小板减少性 极少 + 正数 紫瘢 a.表示发生的相对频率从+到+ b.根据并发症其比例是不定的 c.自然疾病的发生率高于接种后的发生率但不了解比例 d.尚未证明麻疹疫苗引起SSPE病例,异常反应 不良反应 不良事件,我国最近的分类方法,一般反应 异常反应 与接种有关的不良事件,异常反应中的超敏反应,在预防接种中最常见的异常反应是过敏 反应。 据对20世纪80年代发表的文献统计，其 中90

19、%左右是接种疫苗后引起的过敏反 应。,我国常用疫苗的异常反应（1）,疫 苗 过敏性 过敏性 过敏性 Arthus 血管性 血清病 剥脱性 皮 疹 休 克 紫 癜 反 应 水 肿 皮 炎 脊灰疫苗 + 麻疹疫苗 + + + 百 白 破 + + + 破 类 + + + + + 乙肝疫苗 + + + + 甲肝疫苗 + + 流脑疫苗 + + + + + 乙脑疫苗 + + + 狂犬疫苗 + + + +,我国常用疫苗的异常反应（2）,疫 苗 无菌 惊 厥 VAPP 精神 多发性 类中毒 重症多 听力 坏死性 类癫痫 胃肠道 化脓 症状 神经炎 反 应 形红斑 减退 筋膜炎 样反应 反 应 脊灰疫苗 + +

20、 + 麻疹疫苗 + + 百 白 破 + + + + + 破 类 + + 乙肝疫苗 + 甲肝疫苗 + + + 流脑疫苗 + + 乙脑疫苗 + 狂犬疫苗 + +,我国报告的异常反应,过敏反应: - 过敏性皮疹 - 过敏性紫癜(肾炎) - 过敏性休克 - 血管性水肿 瘢痕疙瘩,发生原因（一）,疫苗本身因素 疫苗中的附加物：细胞生长因子（小牛血清）、细 胞残留碎片（原代细胞、传代细胞）、培养基异种 蛋白，其它如石碳酸、硫柳汞等防腐剂，氢氧化铝 等吸附剂 过敏性体质,明胶致敏的发生率（日本1994-1996）,疫 苗 过敏反应人数 发生率 抗明胶IgE抗 （百万） 体阳性（%） 麻疹疫苗 111 6.8

21、4 94 风疹疫苗 50 4.36 46 腮腺炎 17 7.31 17 水痘疫苗 30 10.30 27,明胶过敏是一种值得重视的问题,明胶，由动物胶原水解得到，来源于牛、猪等动物的皮、骨、腱与韧带中的胶原，可分为牛源明胶的猪源明胶2种。在体内易降解成低分子物质，抗原性很弱 从1993年出现第1例开始，陆续有使用病毒性活疫苗后，出现全身性荨麻疹、血管性水肿，喉头水肿、喘鸣、过敏性体克等过敏反应报告。 Kelso等首先报道牛源明胶是人体的过敏原，它能引起速发型和非速发型过敏反应。,牛源明胶所致人体的过敏反应，既有体液免疫机制(IgE抗体)，也有细胞免疫机制，细胞免疫机制在过敏反应中起重要作用。应

22、用淋巴细胞增殖试验（LPT）和抗原特异性白细胞介素2分泌应答（AIR）检测37例DTaP接种过敏者明胶特异性细胞免疫应答。34例(92%)LPT阳性;在进行AIR检测的36例中，31例(86%)AIR阳性。其中28例LPT和AIR检测均是阳性。 通过检测分析HLA，发现含有HLA-DR9抗原的个体易对明胶过敏，HLA-DR9与明胶过敏存在相关性(相关风险值为4.1)。HLA-DR9抗原仅见于东方民族，这是在日本明胶过敏反应率大于其他国家的原因 随着疫苗学发展和新疫苗的开发，传统认为抗原性弱的物质，在适当的条件下可能致人过敏，这种情况值得引起疫苗制造者的重视。,过敏性休克,是由致敏原引起的一种严

23、重的以周围循环衰竭为主要的症侯群。有过敏体质的儿童在接种含有微量鸡胚细胞、小牛血清的麻疹、风疹和乙脑疫苗时可能会发生。属于型变态反应,过敏性休克,临床表现 1. 一般在接种疫苗后数分钟至30分钟内发生（个别 可达12小时） 2. 首先出现全身发痒，随之出现局部或全身广泛性 的红疹或荨麻疹、水肿等皮肤症状； 3. 以后出现胸闷、气急、面色苍白和呼吸困难等， 甚至出现喉头水肿、支气管平滑肌痉挛，而导致四肢发 冷、脉搏细弱、血压下降、昏迷等一系列严重症状，如 救治不当可致死亡。,过敏性休克的临床病征演进,时 段 过敏反应的体征和症状 严重性 早期 前兆体征 眩晕、会阴烧灼感、发热、瘙痒 轻度 潮红、

24、荨麻疹、鼻塞、打喷嚏、 轻至中度 流泪、血管神经性水肿 声嘶、恶心、呕吐、胸闷 中至重度 喉头水肿、呼吸困难、腹痛 中至重度 晚期，有生命 支气管痉挛、喘鸣、虚脱、 重 度 威胁的症状 低血压、脑节律障碍,换气过度综合征、晕厥、过敏性休克鉴别诊断,鉴 别 换气过度综合征 晕厥 过敏性休克 发生原因 呼吸性碱中毒 脑缺血 抗原、抗体反应 脉搏 速、细 慢、饱满 快、弱 呼吸 慢、深、叹息样 慢、深 快、浅 血压 正常 正常，严重者降低略低 有 荨麻疹 无 无 一般有 血管性水肿 无 无 一般有 支气管痉挛 无 无 可能有 预后 良好 大多较好 经治疗大多良好 救治不及时有危 险,案例1-接种冻干

25、麻疹疫苗致过敏性休克,患儿张某，女，11月龄，常规接种冻干麻疹疫苗0.2ml，约10min患儿出现面色苍白，口唇发绀，呼吸急促，烦燥不安。体检发现患儿神志不清，面、颈部及躯干四肢均有荨麻疹。心率144次/分，呼吸36次/分。印象：早期过敏性休克。立即让患儿平卧，并即刻皮下注射氟美松2mg、静注10葡萄糖酸钙lOml未见好转，加葡萄糖粉20g，以开水冲取。10min后又于皮下注射非那根8mg，1/2h后患儿症状缓解。观察1h后，带2天量扑尔敏、维生素C、葡萄糖酸钙护送回家。当天和次日各访视3次，病情逐渐好转，48h后患儿完全恢复健康。,发生原因,接种冻干MV所致过敏性休克，极为少见。多发生在对鸡

26、蛋有过敏史的儿童(冻干MV的保护剂葡聚糖亦可引起过敏反应. 该患儿既往无药物过敏史，患儿自幼喂养，曾有吃鸡蛋呕吐、腹泻和皮肤出荨麻疹的现象。因此，本例过敏性休克，也可能是因患儿对异体蛋白过敏所致。,过敏性皮疹,近期内有接种史而又排除其它原因的皮 疹。 常见类型 荨麻疹 麻疹、猩红热样皮疹 大疱型多形红斑,过敏性皮疹,皮疹可出现在全身各个部位，多少不一，在不同部位引起不同症状和后果。 - 荨麻疹发生眼睑或结合膜可妨碍视觉； - 发生视神经周围可导致视力减退或复视，甚至 一过性失明； - 发生在尿道可致尿闭； - 发生在呼吸道可出现喉头水肿、胸闷、呼吸困 难，甚至窒息；也可引起心悸、心率加快、心

27、率紊乱心电图异常； - 发生在胃肠道者可有恶心、呕吐、腹泻、腹痛 等。,过敏性皮疹,荨麻疹：一般在接种后数小时以至数日发生。发生在体表者，一般先有瘙痒，随后发生水肿性红斑、风疹团。皮疹大小不等，色淡红或深红，皮疹周围呈苍白色，压之褪色，边缘不整齐。皮疹反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕迹。严 重者融合成片，有奇痒。,麻疹、猩红热样皮疹：常见于接种后37d。色鲜红或暗红。为隆起于皮肤表面的斑丘疹，可见于耳后、面部四肢或躯干，多少不均，可散在发生或融合成片。,大疱型多形红斑：接种疫苗后68h或24h内注射局部及附近皮肤发生一至数个丘疹，并伴发热，35d后发疹处出现水疱，疱液淡黄清晰不

28、浑浊是其特点。,案例2-接种乙脑灭活疫苗引起过敏性皮疹,患儿，男，出生后按照计免程序常规皮下注射乙脑灭活疫苗，30min左右其注射部位出现红肿、瘙痒，继之出现精神不振、胸闷、心慌、气促并感全身瘙痒。1h后左右面部及四肢躯干出现大小不等、淡红色、边缘不整齐、压之退色的丘疹，有的融合成片，皮疹外周发白，有奇痒。患儿速被送医院就诊，经询问，无食用致敏性食物及未接触过其他致敏物质。查体：体温37.1，脉博90次/分，血压16/10.4Kpa，神志清醒，发育良好，颜面潮红，有大小不等丘疹，颈软，胸、腹、大腿内侧有融合成片的皮疹，阴囊、阴茎皮肤水肿。心、肺、肝脾均无异常，病理反射阴性。实验室检查：白细胞正

29、常。诊断：接种乙脑疫苗致荨麻疹。,给予10%葡萄糖酸钙静脉注射，口服强的松、扑尔敏等药物治疗。当日下午4时左右，患儿瘙痒明显减轻，未见新的荨麻疹出现。次日上午荨麻疹完全消失，痊愈上学。,皮疹的鉴别诊断,1 注意病史的采集，防止先入为主 皮疹可见各系统的多种疾病，各种疾病有不 同的发病经过，有急有缓。短者数小时、数天， 长者数月、数年。有的首次发生，有的反复多次 重现。因此，必须详细了解现病史和既往史。 采集病史要耐心、客观不要先入为主。,2 症状分析，找出重点，注意相互关系 皮疹常见的疾病 - 感染性疾病 - 变态反应性疾病，如药物性皮疹、湿疹 - 结缔组织病 - 出血性疾病,皮疹的形态,疹

30、型 形 态 形 成 原 因 丘 疹 突出皮肤表面，大小不等， 由于表皮或真皮浅层内局灶 可融合成片 性水肿、炎症浸润或异物沉 积或毛囊角化、发炎而形成。 斑 疹 不高出皮肤，指压可退色， 真皮内血管扩张而使皮肤呈 大小不等，可融合成片或形 红色红斑。 成环形 斑丘疹 指斑疹和丘疹同时存在 结节性 暗红色丘疹，突出皮肤，有 红斑 较硬的结节，指压疼痛 3 注意相关体征，检查要全面 4 有关实验检查,过敏性皮疹的鉴别诊断,流脑,肠道病毒感染,婴儿玫瑰疹,血管性水肿,注射可溶性抗原（类毒素、抗毒素）时易发生。 常伴随荨麻疹同时发生，属第型变态反应。目前一般认为，是由于患者粘膜通透性异常，粘膜表面缺乏

31、分泌性IgA，因而伴有IgM抗体的过分增长所致。 特点是出现急、消退快，消退后不留痕迹。,血管性水肿,临床表现 1.注射后不久或最迟于1-2天内发生。 2.注射局部表现为无痛性肿胀，肿胀部位皮肤 发亮、瘙痒、灼热，肿胀范围逐渐扩大，重者可扩 大至整个上肢。 3.在不同部位可有不同的症状和后果。 4.如无其他症状，一般不会造成严重的持久的 损害，消退后不留痕迹。,血管性水肿,急性局限性水肿，除多 见于注射部位的肢体外， 也常于皮下组织疏松处， 如眼睑、口唇、包皮、肢 端等。水肿处皮肤紧张发 亮，境界不明显，呈淡红 色或较苍白，质地软，为 不可凹陷性水肿。,案例3-血管性水肿,某女，1岁10个月。

32、在某预防医学门诊，应用一次性无菌注射器，常规皮肤消毒后接种吸附无细胞百白破疫苗0.5m1。接种后当日20时，家长发现儿童烦燥，体温达38. 2，注射局部红肿，肿块大小约6cm6cm。次日8时，体温38. 9，红肿块增大，约8cm x 8cm，左臀部皮肤发亮、发热，压之疼痛，有痒感。于第3日15时，来接种站诊治。 体检，一般情况尚可，T 37.8，全身无皮疹、出血点、咽不红，心肺听诊无常，左臀部肿胀约1 Ocm1Ocm ,高出皮肤，红肿部位边缘清楚，且肿胀前延至左侧腹股沟，诊断为血管性水肿。,治疗方案:口服扑尔敏、维生素C,葡萄糖酸钙，并对局部红肿部位热敷，每日10次，每次10-20min。经脱

33、敏和对症治疗，该患者左臀部肿胀逐步缩小，第7d基本痊愈，病程1周。,过敏性紫瘢(AP),机体致敏后，血清IgA增高，抗原与IgA抗体结合形成免疫复合物并沉积于血管壁。抗原抗体复合物激活补体，导致中性粒细胞等吞噬免疫复合物， 同时释放溶酶体酶发生血管炎。 紫癜的发生有2种类型：一种是由血管通透性增加血小板破坏（减少不明显），另一种是血小板减少，凝血机制发生障碍而引起的出血。2种临床症状和体征无差别。这两种紫癜免疫均可发生，但属第一种类型更为多见。 多种抗原均可引起本病，如食物、药物、微生物、虫咬等，免疫接种是常见的诱发因素之一。,血小板减少性紫瘢（一）,病因和发病机制 血小板减少性紫瘢（ITP）

34、病因尚未完全清楚。一般 认为与下列因素有关： - 疫苗中的某些化学物质或微量激素作为半抗原进 入机体，与血细胞等结合而成全抗原刺激机体产 生相应抗体，在补体参与下使血细胞破坏，出现 血小板减少，凝血异常现象。,血小板减少性紫瘢（二）,除上述原因外，目前认为血小板减少还与以下因素有关： 血小板抗体 - 研究证实ITP病人血浆中存在一种致血小板减少的因子，称 为抗血小板抗体或称血小板相关抗体；这种抗体可与与血小 板膜发生交叉反应，使血小板受到非特异损伤；或者是与相 应抗原结合形成免疫复合物，导致血小板破坏；或是与其相 应抗原结合，导致血小板被单核巨噬细胞吞噬破坏； - 另有资料证明，当抗体固定在与

35、功能相关的抗原上可引起血 小板功能异常，如引起环氧化酶活性损伤，使血小板聚集功 能减低；也可能血小板抗体抑制5羟色胺的摄取和释放， 故血小板抗体不仅能导致血小板抗体破坏增加，也可使血小 板功能异常。,血小板减少性紫瘢（三）,临床表现 （1） 一般在疫苗接种后2周发生。 （2）出血倾向严重，主要表现为皮肤粘膜广泛出血，多 为针尖大小的出血点，不高出皮表，也可见皮肤瘀点或瘀斑。 亦可有大片瘀斑，牙龈出血，鼻衄也较常见； （3）内脏出血少见，重者有消化道、泌尿道或颅内出血。 出血；严重者可有贫血或失血性休克表现。 （4）血小板减少多在50109以下。,血小板减少性紫瘢（四）,诊断标准 （1）多次化验

36、检查血小板计数减少； （2）脾脏不增大或仅轻度增大； （3）骨髓检查巨噬细胞增多或正常，伴成熟障碍； （4）具备以下任何一点者： 强的松治疗有效； 切脾治疗有效； 血小板相关（PA）Ig增高； PAC3增高； 排除继发性血小板减少症。,血小板减少性紫瘢（五）,鉴别诊断 疾 病 临床表现 实验室检查 再生障碍 贫血严重 外周血红细胞、白细胞、血 性 贫 血 小板均减少；骨髓磁生低下， 很难查到巨核细胞 急 性 骨髓检查有决定意义 白 血 病 过 敏 性 出血性斑丘疹， 外周血小板不减少 紫 瘢 多发生于下肢， 对称性分布,血小板减少性紫瘢案例,患儿，男，4月龄。服用OPV和注射DPT第2针5h，

37、出现中等发热。次晨全身发现暗红色大小不等斑点，左拇指皮下出现瘀斑，未见水肿和荨麻疹。口唇苍白，面有较针尖样出血点。鼻衄1次。患儿平素健康，无过敏史，注射第1针DPT无反应。实验室检查：血红蛋白8.5g/dl，血小板5.2万/mm3，白细胞14 000/mm3，其中白细胞42%，淋巴细胞58%，尿蛋白和大便隐血试验阳性，出、凝血时间均为4min。经输血、补液、肾上腺皮质激素等治疗，3天后出血点逐渐消退，15d后痊愈出院。随访未见复发。,过敏性紫癜,临床表现 起病较急，一般在接种某些疫苗17天在接种部位发生紫癜病理改变以全身性小血管炎为主，临床以皮肤紫癜、消化道症状、关节炎及肾脏损害为特征。大多以

38、皮肤表现为首发症状，肾损害是本病的基本症状之一。,1.皮肤：紫瘢多见于下肢、臀部，呈对称分布、 分批出现、大小不等的红色斑疹或荨麻疹样丘疹， 初起时可为淡红色，压之褪色，数小时即成为深 紫色红斑中心点状出血或融成片状，稍凸出于皮 肤，压之不褪色，少数病例可见出血性疱疹。紫 癜分批出现，多于1-4周自然消退，部分病例于 数日内甚至数年内反复出现。有时可伴头面部、 手足皮肤血管神经性水肿。,过敏性紫瘢,2.关节:发生一过性关节痛或红、肿、痛，可呈游走性，以膝、踝、肘腕关节多见，数日内消失，无关节畸形。 3.胃肠道：腹痛、呕吐、便血，甚至出现肠套叠和肠段坏死。 4.肾脏损害：发病1周左右出现血尿、蛋

39、白尿， 大多数在数周内恢复，少数病情迁延转变为慢性肾炎的表现。甚至出现水肿、高血压。 5.血小板计数及出凝血时间均正常，嗜酸粒细胞胞可增高,。,71例过敏性紫癜的临床表现,临床表现： 病人均可见皮疹。典型皮疹多为首发症状， 呈出血性斑丘疹，部位多在下肢及臀部，其次 是上肢和躯干，少数可见于面部。皮疹消退不 留痕迹。 胃肠道症状：43例(占60.5)有反复腹痛，其 中33例便血，出现柏油便、鲜血便，个别病人 每日便血多达20-30次。 便血多在紫癜后出现， 但其中8例在紫癜前出现。5例合并外科急腹症， 占7。,关节症状：有关节症状者35例，占49.2， 受累关节以踝关节、膝关节较多，亦有累及腕关

40、节的。 肾脏受累：肾脏受累者32例，占45。主要表现为肾炎，其次为肾病。有2例死于肾功能不全。预后较链球菌感染后肾炎差，因此应重视肾损害。 - 中国医科大学附属一院儿科 陶晶.小儿过敏性 紫癜及并发症,诊断标准,（1）有过敏体质或有较肯定的过敏原引起。 （2）有下列临床表现： - 前驱症状：在紫瘢发生前1-3周有低热、上呼吸道感染及全身 不适等症状； - 典型的皮肤紫瘢及相应的皮损； - 病程中可的腹痛或累及关节或肾脏。 （3）血小板功能和凝血时间正常，毛细血管脆性试验阳性。 （4）组织学检查：受累部位皮肤或组织中可看到较均一的过敏性 血管炎。毛细血管后小静脉有大量白细胞浸润，纤维样坏死和红细

41、 胞浸出血管外。血管壁可有灶性坏死、上皮细胞增殖。 （5）除外其它疾病引起的血管炎，如冷球蛋白综合证、良性高球 蛋白性紫瘢、环形毛细血管扩张性紫瘢、色素沉着性苔癣样皮炎等。,鉴别诊断,皮肤症状为主者应与各种原因所致的血小板减少性紫瘢鉴别； 胃肠道症状明显，而缺乏皮肤症状者要与急腹症鉴别； 与肾病、风湿性关节炎鉴别,紫癜性肾炎（APN）,疫苗接种后发生过敏性紫癜，未进行积极抗过敏治疗或治疗延误，可引起紫癜性肾炎 紫癜性肾炎通常是在紫癜出现后16周，或发生在紫癜消退后，有时是在紫癜复发时出现。多在发生过敏性紫癜10-15天发生。 统计53例APN中，在起病1个月之内出现尿检异常者40例，占77.3

42、%；3个月之内48例，占90.6%；6个月以后才出现尿检异常者2例，占3.8%。,紫癜性肾炎（APN）,临床经过 - 紫癜性肾炎临床表现不一，与肾受累程度有 关，轻者表现为镜下血尿，或伴有蛋白尿; - 部分病人有急性肾炎表现，即尿检异常外出 现水肿、少尿、高血压，待水肿高血压消失后 尿常规改变可持续较长时间; - 还有病人表现为肾病综合征，极少数患者表 现为急进性肾炎，度过急性期后可进入慢性肾 功能衰竭。,紫癜性肾炎（APN）,临床诊断 临床症状轻重表现悬殊，轻症可无症状，而仅在病人就诊 时临化验可见蛋白尿镜下血尿。在过敏性紫癜病程中(多 数在6个月内)，出现血尿和(或)蛋白尿均可诊断。 紫癜

43、性肾炎分型: (1)单纯性血尿或单纯性蛋白尿。 (2)血尿和蛋白尿。 (3)急性肾炎型。 (4)肾病综合征型。 (5)急进性肾炎型。 (6)慢性肾炎型。 极重型在表现为肾功能短期内恶化，容易死亡。伴有肾病 综合症者可牵延12年发展到肾功能衰竭。,案例4:紫癜性肾炎,病例，男性，11岁，2001年3月15日上午在学校于上臂三 角肌附着处外侧经消毒后皮下接种冻干MV0.2m1。下午该生 出现高热(39.8 )，村卫生室给予小诺霉素、病毒灵、安 比、地塞米松等治疗，3月16日下午村医发现该学生双下肢 出现散在出血点，即给予抗过敏药物治疗。3月18日晚症状 加重，出血点扩大到臀部，村卫生室又按“败血症

44、”给予治 疗。患者病情未见好转，于3月19日上午转至镇中心卫生院， 按过敏性紫癜治疗，病情略有稳定。3月20日下午出现上肢 疼痛，呕吐物中有血丝，症状又有所加重。3月21日转至县 中医院，以过敏性紫癜收入医院治疗。,入院查体:体温、血压正常，神志清，双下肢皮肤可见对称紫红色斑丘疹，两肺呼吸音粗，心率122次/分钟，律齐，腹平软，无压痛。血常规:白细胞11.7x109/L，中性粒细胞0.686，血小板计数292109/L.3月22日病人出现大便带血，呈现鲜红色。3月24日大便呈黑红色，小便带血，尿常规:蛋白+，红细胞+，加用止血敏、止血芳酸等止血药物治疗，并禁食补充能量。3月26日转市儿童医院治

45、疗，经肾活检，诊断为紫癜性肾炎，重度系膜增殖性肾小球肾炎。经抗感染、抗过敏及激素治疗，患者逐渐好转出院。,局部过敏性坏死反应(Arthus)反应,皮下多次注射异种血清或类毒素等可溶 性抗原后，过一段时间再注射同样物质 而引起。多见于既往应用抗血清治疗， 接种菌体菌苗和伤寒、霍乱菌苗也偶有 发生。,局部过敏性坏死反应(Arthus)反应,属第型变态反应，即以前注射的抗原已产生 循环抗体，当抗体大量出现后，所注射的抗原 还未从局部消失，因而在原注射部位产生免疫 复合物，并沉积于血管基底膜和组织间隙，激 活补体，吸引中性白细胞，吞噬复合物，使白 细胞和复合物均被破坏，释放组胺和溶酶体酶， 引起炎症破

46、坏组织，发生坏死反应。,局部过敏性坏死反应(Arthus)反应,临床表现 1. 以重复多次注射的病例易于发生。 2. 在注射局部发生急性炎症或消退后7-10天重新发 生一种局部反应，表现为局部组织变硬，并有明显红 肿，轻者直径5.0cm以上，严重者扩展整个上臂。一般 持续3-4天，不留痕迹。 3. 个别严重者在注射部位有轻度坏死直至深部组织 变硬。 4. 最严重者局部组织、皮肤和肌肉发生坏死和溃 烂。,案例5:乙肝疫苗引起Arthus反应,某男，2001年8月20日出生，足月顺产，发育良好。出生当日接种第1针乙肝疫苗(右上臂)，接种后未发生任何异常反应。2001年9月20日在当地预防接种门诊接

47、种第2针乙肝疫苗。接种部位为右上臂三角肌内。接种前及接种过程均严格按计划免疫技术管理规程进行。 接种疫苗后10d，儿童家长发现患儿接种部位出现皮肤青紫和硬结，约2cm2cm，有触痛(触摸哭闹)，家长自行热敷1月余，症状逐渐加重。2个月后，家长带患儿到2所市级医院求治。,查体发现，该儿童发育、四肢活动及体温均正常，精神好，右上臂三角肌接种部位有一5.5cm6.5cm近圆形斑块，青紫色，边缘不规则，触摸较硬，皮肤表面粗糙呈条索状。血常规检查各项指标正常。诊断为肉芽肿?血管瘤?及“接触性皮炎”。给予口服激素、抗过敏药物、氦氖激光照射和外用药治疗。患处有好转但恢复较慢。 2002年4月30日(接种7个

48、月后)经有关专家会诊，确诊为“接种乙肝疫苗引起的阿瑟氏反应”，系免疫复合物所致局部血管炎，属第型超敏反应。建议采用促进局部组织再生类药物进行治疗。,局部炎性反应与超敏反应（血管性水肿，阿瑟氏反应） 局部炎性反应 血管性水肿 阿瑟氏反应 发生原因 疫苗中异种蛋白及 型超敏反应 型超敏反应 毒性物质 反应发生 疫苗接种后624小时 红肿可由注射 红肿浸润要由注射 达反应高峰，48小时后 部达前手臂 部位为中心 缓解 直径10cm 局部表现 红肿热痛，痛觉明显 红、肿、热、痛觉 浸润为主，消退缓 不显，而搔痒明显，皮肤 慢 紧而有光泽 处置 局部热敷可加速缓解 服抗组胺类药品效果 抗变应性炎症药物

49、显著 如糖皮质类固醇药 口服和外用,过敏反应和热原反应的鉴别要点,热原反应 过敏反应 致病因素 热原（内毒素） 疫苗 发病机制 内毒素作用于体温调 首次接触某种疫苗后，使机体 节中枢 致敏，再次接触同一疫苗时， 引起变态反应。 过敏体质 无关 密切相关 发生人群 可群体发病 主要与个体因素相关，不会群 体发病 临床表现 寒战高热 可有发热，但体温一般相对低， 多不伴有寒战 一般不会出现皮疹 皮疹常见 严重者可出现休克， 休克（可不伴有其他的过敏 但较少见 症状），属于型变态反应 一般不会出现支气管 常伴有支气管痉挛和喉头水肿 痉挛和喉头水肿 热原检测 多阳性 阴性,过敏反应的治疗,原则 停用可

50、疑疫苗及与其结构相似的疫苗（药 物）； 鼓励多喝水或输液，促进体内致敏物质的 排出； 应用抗过敏药或解毒药； 预防和控制继发感染； 支持疗法。,过敏反应的治疗,抗组织胺类药物： 可使用与组织胺竞争效应器官上的受体和某些 酶原物质的药物，从而使其失去活性。主要使 用苯海拉明、朴尔敏等H1受体拮抗剂，也可用 甲氰咪哌、雷尼地丁等H2受体拮抗剂。常选用 12种。,过敏反应的治疗,皮质类固醇类药物 尽早足量使用，急性荨麻疹，一般应用氢考 300600mg/日或地塞米松1030mg静滴。待 体温正常，皮疹渐消退减量并代以口服强的松 片；皮疹较广泛者，可选用皮质类固醇激素， 中等量短期服用；严重者早期应用

51、大剂量。,过敏反应的治疗,有休克者成人皮下注射1：1 000肾上腺素0.5ml，儿童每次0.010.03ml/kg。如体重不明： 2岁以下 0.0625ml（1/16） 2-5岁 0.125ml（1/8） 6-11岁 0.25ml（1/4） 11岁以上 0.5ml（1/2） 肾脏或神经系统综合征较严重者，可用可的松， 成人 100200mg/日，儿童每日24mg/kg； 也可用促皮质激素，成人2550单位/日；儿 童每日23单位/kg，分2次肌内注射。,血小板减少性紫癜多为自限性，极少迁延。重点是控制早期威胁生命的出血。若出血不严重，不需特殊治疗。 - 避免外伤、剧烈运动及使用水杨酸类药物。

52、- 若患儿有严重的粘膜出血或颅内出血，血小板计数 明显下降，应迅速控制出血，减少血小板破坏，降 低病死率。可使用肾上腺皮质激素类药物，如强的 松2mg/kg/d，分3次口服，用2周。也可静脉注射大 剂量甲基强的松龙；输注大剂时丙种球蛋白、血小 板；脾切除等，免疫抑制剂（长春新碱、环磷酰胺 等）慎用。,过敏反应的治疗,对重症紫癜肾炎病例宜早使用甲基泼尼松龙“冲击”疗法，可使肾小球损伤恢复。儿童剂量1530mg/(kgd)（总量不超过1g），成人0.51g/(kgd),每日1次或每周3次，间日静点，3次为一疗程，一般2个疗程，若效果不佳，过12周可再用12个疗程。治疗期间监测血压，“冲击”前停用泼

53、尼松，“冲击”后48h重新用泼尼松。,过敏反应的治疗,维生素类 服用维生素C、K，路丁和钙剂可降低血 管通透性和增加血的致密度。,过敏反应的治疗,局部疗法 根据皮疹性质选用： 除小面积糜烂可用3%硼酸溶液湿敷后涂氧化锌油外， 一般采用干燥疗法。 如红斑丘疹、水肿者（急性期无糜烂渗液时）用炉 甘石洗剂与皮质类固醇类霜交替使用。 亚急性期有糜烂结痂而渗液少时，可用氧化锌糊剂 或40%的氧化锌油外用。,过敏反应的治疗, 慢性期皮肤干燥、局部浸润肥厚、苔藓样 变，选用各种皮质类固醇激素制剂如去炎 松、适确得等。面部不宜长期应用激素类 药。 若有水疱、糜烂渗液、分泌物多者，可用 3%硼酸溶液或生理盐水进

54、行连续性开放式 湿敷。 有感染者先用高锰酸钾溶液清洗，再搽1% 甲紫液。,过敏反应的治疗,加强支持疗法，注意水和电介质平衡。 随时观察皮疹和全身情况，尤其是心、肝、肾、血液系统的功能，如发现异常，及时对症处理。 注意室内空气消毒，防止继发感染。疑有感染者则用抗生素。 注意护理，一般可自愈；,无菌化脓治疗,首先局部用75%酒精严格消毒，用无菌粗针头及注射器抽出黄绿色脓液。 用生理盐水注入空腔内反复彻底冲洗，至无黄绿色脓液为止。然后注入抗生素于腔内以防感染，并用无菌纱布加压包扎。 隔48小时后再次抽渗出液，以防止大量的渗出液不能吸收而影响新肉芽组织生长 加压包扎3天，促使空腔缩小，粘合，阻止渗出而

55、有利于愈合 用一块无菌纱布覆盖针眼，注意患儿尿湿污染局部。,无菌性脓肿与有菌性脓肿比较,内 容 无菌性脓肿 有菌性脓肿 1.原 因 吸附剂量过大，未摇匀 不安全注射，皮肤感染或 或注射过浅 化脓感染 2.潜伏期 最短7-10天，长至数月 数小时至1-2天，最长3-5天 3.局部症状 色红或暗紫，有波动感， 局部红、肿、热、痛， 一般不破溃 易破溃 4.脓 液 稀薄，灰白或有少许血 多脓稠或稀薄，白色或 丝，淡粉色 带黄色,内 容 无菌性脓肿 有菌性脓肿 5.发 热 无 轻者无发热，稍重即有 6.全身症状 无 有时伴有全身症状 7.抗 生 素 无效 有效 8.扩 创 一般不扩创，用 扩创，切开排

56、脓 注射器反复吸脓 9.痊 愈 病时长 经治疗后短时好转 10.细菌培养 无菌 有化脓菌生长,硬结,硬结的治疗,取适量云南白药(根据硬结范围而定)，加入食醋调成浆糊状;用无菌棉签将药均敷在硬结上，再盖上无菌纱布，胶布固定。1224小时更换1次，每6小时在纱布上滴食醋1次，以保持湿润。 云南白药具有活血化癖消肿止痛之功效，外敷治疗因注射DPT引起注射部位硬结显效快，治愈率高，缩短病程。 效果评价一有效:症状减轻，硬结缩小，有效率为100% 治愈:症状消失，硬结消散。第1周治愈率为95.35%;第2周治愈率为98.84;只有1例在治疗第24天痊愈。,鱼石脂软膏治疗硬结,方法将22例患儿随机分成2组，两组在月龄、注射剂量、部位及红肿直径等方面进行比较，无显著性差异(P0.05)。 实验组12人，采用鱼石脂软膏外敷，药物配方主要成分为鱼石脂100g，其他成分有羊毛脂80g,聚山梨酯802g，黄凡士林800g，制成10%复方鱼石脂软膏。先在红肿硬结处以碘酒酒精消毒，面积大于红肿边缘12cm，待酒精干后，鱼石脂软膏均匀涂于患处，无菌纱布覆盖，胶布固定即可，每天换药1次。 对照组10人，局部保持干燥清洁，按常规理疗或热敷方法治疗，每天来院观察，3天为一疗程。,实验组治愈率75%，有效率25%;总有效率为100%