中西医结合 卵巢肿瘤ppt课件

1、.,1,卵巢肿瘤,广州中医药大学第二临床医学院 妇科教研室,.,2,一、概说,卵巢肿瘤为妇科常见肿瘤，约占女性生殖器肿瘤的1/3，可发生在任何年龄，而以生育年龄妇女多见。卵巢恶性肿瘤的发病率居妇女生殖器恶性肿瘤第三位，不易早期诊断，一旦发现，往往属晚期病变，卵巢癌年存活率仅为2530,其死亡率为妇科恶性肿瘤的首位。 中医对本病无单独记录，其症状、体征常归纳于“癥瘕”、“五色带”、“痛证”等病范畴。,.,3,女性内生殖器后面观,.,4,卵巢虽小，组织复杂，是全身各脏器肿瘤类型最多的部位。卵巢肿瘤组织学类型多，有良性、临界恶性及恶性各种类型。卵巢位于盆腔深部，不易扪及或查得，等到患者发觉再就医，恶

2、性肿瘤 已不是早期，应提高警惕。,.,5,二、中医病因病机,本病由于脏腑、气血功能失调，气机阻滞, 血瘀內停, 痰浊、湿热之邪可单独或复合地作用于机体，气血乖违, 积于胞脉、胞络之中，日久而成。临床上常见分型有气滞血瘀、痰湿瘀阻。,.,6,病因病机 气滞血瘀,情志不遂 肝气失于疏泄 气机不畅, 气滞则血瘀聚积腹中 ，而成癥块。 或邪气阻滞经脉,.,7,病因病机 痰湿瘀阻,饮食不节 脾运化失职, 聚湿成痰浊， 脉络壅塞， 积结成癥瘕 痰停气滞， 痰浊与气血搏结 血亦受阻， 或肝郁犯脾,.,8,三、病因和发病机制,（一）遗传和家族因素 2025卵巢恶性肿瘤患者有家族史, 主要是上皮性癌。 （二）环

3、境因素 工业发达国家卵巢癌发病率高，与饮食中胆固醇含量高可能有关。 （三）内分泌因素 卵巢癌患者平均妊娠数低，未孕妇女发病多。乳腺癌或子宫内膜癌合并功能性卵巢癌的机会较一般妇女高2倍，说明三者都是激素依赖性肿瘤。,.,9,四、病理,表13-5 卵巢肿瘤组织学分类（WHO，1972，部分内容） （一）浆液性肿瘤 （二）粘液性肿瘤 （三）子宫内膜样肿瘤 良性、临界恶性（低度 一、体腔上皮来源的肿瘤 （四）透明细胞瘤（中肾样瘤） 恶性潜能）、恶性 （五）勃勒那瘤 （六）混合性上皮瘤 （七）未分化癌 1、颗粒细胞瘤 （一）颗粒细胞-间质细胞肿瘤 2、卵泡膜细胞 （1）卵泡膜细胞瘤 瘤-纤维瘤 （2）纤

4、维瘤 （二）支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤） 二、性索间质肿瘤 （三）两性母细胞瘤 （一）无性细胞瘤 （二）内胚窦瘤 （三）胚胎癌 （四）多胚瘤 1、未成熟型 （五）绒毛膜癌 2、成熟型 （1）实体性 皮样囊肿（成熟囊性畸 三、生殖细胞肿瘤 （六）畸胎瘤 （2）囊性 胎瘤） 皮样囊肿恶变 （1）卵巢甲状腺囊肿 3、单胚性和高度性异性 （2）类癌 （七）混合型 四、转移性肿瘤,.,10,四、病理 （一）卵巢上皮性肿瘤,发病年龄多为 3060岁。有良性、临界恶性和恶性之分 。,.,11,（一）卵巢上皮性肿瘤 1. 浆液性囊腺瘤,常见，约占卵巢良性肿瘤的25。 巨检見大小不等, 表面光滑，囊性

5、，壁薄，囊内充满淡黄色清澈液体。有单纯性和乳头状两型，前者多为单房，囊壁光滑；后者常为多房，内见乳头，偶见向囊外生长。 镜下见 临界恶性浆液性囊腺瘤 为中等大小，多为双侧，乳头状生长在囊内较少，多向囊外生长。镜下见无间质浸润。年存活率达90以上。 浆液性囊腺癌 为最常见的卵巢恶性肿瘤，占4050。多为双侧，体积较大，半实质性。结节状或分叶状，表面光滑，灰白色，或有乳头状增生，切面为多房，腔内充满乳头，质脆，出血、坏死，囊液混浊。镜下见囊壁上皮明显增生，细胞异型明显，并向间质浸润。年存活率仅为2030。,.,12,卵巢上皮性肿瘤：良性多发性浆液性卵巢肿瘤,卵巢浆液性癌,.,13,（一）卵巢上皮性

6、肿瘤 2. 粘液性囊腺瘤,常见，占卵巢良性肿瘤的20。多为单侧，表面光滑，灰白色。体积较大或巨大。切面常为多房，囊腔内充满胶冻样粘液。囊内很少有乳头生长。镜下见。恶变率为510。粘液性囊腺瘤偶可自行穿破，粘液性上皮种植在腹膜上继续生长并分泌粘液，在腹膜表面形成许多胶冻样粘液团块，外观极像卵巢癌转移，称腹膜粘液瘤，占粘液性囊腺瘤的25。瘤细胞呈良性，多限于腹膜表面生长，一般不浸润脏器实质。 临界恶性粘液性囊腺瘤 一般较大，少数为双侧，表面光滑，常为多房。切面见囊壁增厚，实质区和乳头形成，乳头细小、质软。镜下见增生上皮向腔内突出形成短而粗的乳头，但无间质浸润。 粘液性囊腺癌 占卵巢恶性肿瘤的10。

7、单侧多见，瘤体较大，囊壁可见乳头或实质区，切面半囊半实，囊液混浊或血性。镜下见腺体密集，间质较少，有间质浸润。预后较浆液性囊腺癌好，年存活率为4050。,.,14,卵巢粘液性肿瘤,卵巢上皮性肿瘤： 卵巢粘液性肿瘤,.,15,（一）卵巢上皮性肿瘤 3. 卵巢内膜样肿瘤,为良性瘤，较少见。多为单房，表面光滑，囊壁衬以单层柱状上皮，酷似正常子宫内膜腺上皮。囊内被覆扁平上皮，间质内可有含铁血黄素的吞噬细胞。临界恶性瘤很少见。 恶性为卵巢内膜样癌 占原发性卵巢恶性肿瘤的1024，肿瘤单侧多，中等大，囊性或实性，有乳头生长，囊液多为血性。镜下特点与子宫内膜癌极相似，多为腺癌或腺棘皮癌，并常并发子宫内膜癌，

8、不易鉴别何者为原发或继发。年存活率为4050。,.,16,四、病理 （二）卵巢生殖细胞肿瘤,为来源于原始生殖细胞的一组卵巢肿瘤，其发病率仅次于上皮性肿瘤，好发于儿童及青少年，青春期前发病率占6090，绝经后仅占。,.,17,（二）卵巢生殖细胞肿瘤 1. 畸胎瘤,成熟畸胎瘤 属良性肿瘤，又称皮样囊肿，是最常见的卵巢肿瘤，占卵巢肿瘤的1020，占生殖细胞肿瘤的8597，占畸胎瘤的95以上。发生于任何年龄，以2040岁居多。多为单侧，双侧仅占1017。 未成熟畸胎瘤 是恶性肿瘤。好发于青少年。肿瘤多为实性，其中可有囊性区域。,.,18,生殖细胞瘤： 成熟囊性畸胎瘤,未成熟畸胎瘤,.,19,（二）卵巢

9、生殖细胞肿瘤 2.无性细胞瘤,为中等恶性的实性肿瘤，约占卵巢恶性肿瘤的5%。好发于青春期及生育期妇女，幼女及老年妇女少见。单侧居多。肿瘤为圆形或椭圆形，中等大，实性，触之如橡皮样。表面光滑，或呈分叶状，切面淡棕色，镜下见圆形或多角形的大细胞，细胞核大，胞浆丰富，瘤细胞呈片状或条索状排列，有少量纤维组织相隔。间质中常有淋巴细胞浸润。对放疗特别敏感。纯无性细胞瘤的5年存活率可达90%。,.,20,（二）卵巢生殖细胞肿瘤 3.内胚窦瘤,又名卵黄囊瘤。较罕见，恶性程度高。多见于儿童及年青妇女。多为单侧，肿瘤较大，圆形或卵圆形。切面部分囊性，组织质脆，有出血坏死区，也可见囊性或海绵样区，呈灰红或灰黄色，

10、易破裂。镜下见疏松网状和内皮窦样结构。产生甲胎蛋白（AFP），故患者血清AFP 浓度很高，其浓度与肿瘤消长相关，是诊断及治疗监护时的重要标志物。生长迅速，易早期转移，预后差。既往平均生存期仅1年，现经手术及联合化疗后，生存期明显延长。,.,21,内胚窦瘤,.,22,（三）卵巢性索间质肿瘤,来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢恶性肿瘤的58，一旦原始性索及间质组织发生肿瘤，仍保持其原来的分化特性，各种细胞均可构成一种肿瘤。 本课程主要介绍 ： 1.颗粒细胞-间质细胞瘤 1）颗粒细胞瘤 ）卵泡膜细胞瘤 ）纤维瘤 2.支持细胞-间质细胞瘤,.,23,1.颗粒细胞-间质细胞瘤 1）颗粒细胞瘤,为低

11、度恶性肿瘤，占卵巢肿瘤的36，占性索间质肿瘤的80左右，发生于任何年龄。肿瘤能分泌雌激素。青春期前患者可出现假性性早熟，生育年龄患者出现月经紊乱，绝经后患者则有不规则阴道流血，常合并子宫内膜增生过长，甚至发生腺癌。多为单侧，双侧极少。大小不一，表面光滑，实性或部分囊性，切面组织脆而软，伴出血坏死灶。镜下见。预后良好，年存活率为80以上，少数在治疗多年后复发。,.,24,颗粒细胞瘤 性索间质肿瘤,.,25,1.颗粒细胞-间质细胞瘤 2）卵泡膜细胞瘤,为有内分泌功能的卵巢实性肿瘤，因能分泌雌激素，常与颗粒细胞瘤合并存在。为良性肿瘤，多为单侧，大小不一。圆形或卵圆形，也有分叶状，表面被覆有光泽、薄的

12、纤维包膜。切面实性，灰白色。恶性卵泡膜细胞瘤较少见，可直接浸润邻近组织，并发生远处转移。其预后较一般卵巢癌为佳。,.,26,卵泡膜细胞瘤,睾丸间质细胞瘤,性索间质肿瘤,.,27,1.颗粒细胞-间质细胞瘤 ）纤维瘤,为较常见的良性卵巢肿瘤，占卵巢肿瘤的25，多见于中年妇女，单侧居多，中等大小，表面光滑或结节状，切面灰白色，实性、坚硬。镜下见由胶原纤维的梭形瘤细胞组成，排列呈编织状。偶见患者伴有腹水或胸水，称梅格斯综合征（Meigs syndrome），腹水经淋巴或横膈至胸腔，右侧横膈淋巴丰富，故多见右侧胸水。手术切除肿瘤后，胸水、腹水自行消失。,.,28,纤维瘤,卵巢大癌肉瘤,性索间质肿瘤,.,

13、29,（三）卵巢性索间质肿瘤 2.支持细胞-间质细胞瘤,又称睾丸母细胞瘤，罕见。多发生在40岁以下的妇女。单侧居多，通常较小，可局限在卵巢门区或皮质区，实性，表面光滑而湿润，有时呈分叶状，切面灰白色伴囊性变，囊内壁光滑，含血性浆液或粘性液体。镜下见由不同分化程度的支持细胞及间质细胞组成。多为良性， 1030呈恶性行为。年存活率为7090。,.,30,（四）卵巢转移性肿瘤,体内任何部位原发性癌均可能转移到卵巢。常见原发性癌有乳腺、肠、胃、生殖道、泌尿道以及其他脏器等，占卵巢肿瘤的510。库肯勃瘤（Krukenberg tumor）是一种特殊的转移性腺癌，原发部位为胃肠道，肿瘤为双侧性，中等大，多

14、保持卵巢原状或呈肾形。一般无粘连，切面实性。胶质样，多伴腹水。镜下见典型的印戒细胞，能产生粘液，周围是结缔组织或粘液瘤性间质。预后极差。,.,31,转移途径,卵巢恶性肿瘤的转移特点是：外观局限的肿瘤，却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位已有亚临床转移。 其转移途径主要通过直接蔓延及腹腔种植，瘤细胞可直接侵犯包膜，累及邻近器官，并广泛种植于腹膜及大网膜表面。 淋巴道也是重要的转移途径，有3种方式： 沿卵巢血管走行，从卵巢淋巴管向上达腹主动脉旁淋巴结； 从卵巢门淋巴管达髂内、髂外淋巴结，经髂总至腹主动脉旁淋巴结； 沿圆韧带入髂外及腹股沟淋巴结。横膈为转移的好发部位，尤其右膈下淋巴丛密集，故最

15、易受侵犯。血行转移少见，终末期时可转移到肝及肺。,.,32,五、临床表现 卵巢良性肿瘤,发展缓慢，早期肿瘤较小，腹部无法扪及。妇科检查在子宫一侧或双侧触及球形肿块，囊性或实性，表面光滑，与子宫无粘连，蒂长者活动良好。若肿瘤大至涨满盆、腹腔即出现压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。腹部隆起，块物活动差，叩诊呈鼓音，无移动性浊音。,.,33,五、临床表现 卵巢恶性肿瘤,早期常无症状，仅因其他原因作妇科检查偶然发现。一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块及腹水等。症状的轻重取决于：肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度；肿瘤的组织学类型；有无并发症。肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢

16、疼痛；若压迫盆腔静脉，出现下肢浮肿；若为功能性肿瘤，产生相应的雌激素或雄激素过多症状。晚期时表现消瘦、严重贫血等恶病质征象。三合诊检查在阴道后穹隆触及盆腔内散在质硬结节，肿块、腋下或锁骨下可触及肿大的淋巴结。,.,34,原发性卵巢恶性肿瘤的分期 现采用FIGO制定的标准（表13-6）。,期 肿瘤局限于卵巢 a 肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水 b 肿瘤局限于两侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水 c a或b肿瘤，但一例或双侧卵巢表面有肿瘤；或包膜破裂；或腹水含恶性细胞；或腹腔 冲洗液阳性 期 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散 a 蔓延和（或）转移到子宫和（或）输卵管 b 蔓延到

17、其他盆腔组织 c 或肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有种植；或包膜破裂：或腹水含恶性细胞；或腹腔 冲洗液阳性 期 一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔外有腹膜种植和（或）腹膜后或腹股沟淋巴结阳性， 肝表面转移定为期 a 肉眼见肿瘤局限于真骨盆。淋巴结阴性，但组织学证实腹膜表面有显微镜下种植 b 一侧或双侧卵巢肿瘤，有组织学证实腹膜表面种植，其直径2cm，淋巴结阴性 c 腹膜表面种植2cm和（或）腹膜后或腹股沟淋巴结阳性 期 一侧或双侧卵巢肿瘤有远处转移。胸水有癌细胞，肝实质转移,.,35,六、实验室和其他检查,（一）细胞学检查 阴道脱落细胞涂片找癌细胞以诊断卵巢恶性肿瘤，阳性率不高。腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对期

18、患者进一步确定临床分期及选择治疗方法有意义，并可用以随访观察疗效。 （二）型超声检查 能检测肿块部位、大小、形态及性质，既可对肿块来源作出定位，是否来自卵巢，又可提示肿瘤性质，囊性或实性，良性或恶性，并能鉴别卵巢肿瘤、腹水和结核性包裹性积液。型超声检查的临床诊断符合率90，但直径1cm的实性肿瘤不易测出。通过彩色多普勒超声扫描，能测定卵巢及其新生组织血流变化，有助于诊断。,.,36,右卵巢浆液性囊腺瘤,.,37,卵巢浆液性囊腺癌,.,38,实验室和其他检查,（三）放射学诊断 若为卵巢畸胎瘤，腹部平片可显示。静脉肾盂造影可辨认盆腔肾、输尿管阻塞或移位。CT检查可清晰显示肿块， CT还能清楚显示肝

19、、肺结节及腹膜后淋巴结转移。 （四）腹腔镜检查 （五）肿瘤标志物 1. CA125 80的卵巢上皮性癌患者 CA125水平高于正常值；90以上患者CA125水平的消长与病情缓解或恶化相一致，尤其对浆液性腺癌更具特异性。 2. AFP 对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，或未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助诊断意义。 3. HCG 对于原发性卵巢绒癌有特异性。 4. 性激素 颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。浆液性、粘液性或勃勒纳瘤有时也可分泌一定量的雌激素。,.,39,七、诊断与鉴别诊断,诊断 卵巢肿瘤虽无特异性症状，应根据患者年龄、病史特点及局部体征可初步确定是否为卵巢肿

20、瘤，并对良、恶性作出估计。可通过有关辅助检查协助诊断。,.,40,卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别,.,41,卵巢良性肿瘤的鉴别诊断,1）卵巢瘤样病变 滤泡囊肿和黄体囊肿最常见 ,多为单侧，直径5cm，壁薄，暂行观察或口服避孕药，个月内自行消失，若持续存在或长大，应考虑为卵巢肿瘤。 2）输卵管卵巢囊肿 为炎性囊块，常有不孕或盆腔感染史，有急性或亚急性盆腔炎病史，两侧附件区形成囊性块物，边界清或不清，活动受限。 3）子宫肌瘤 浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变易与卵巢实质性肿瘤或囊肿相混淆。 4）妊娠子宫 作HCG测定或超声检查即可鉴别。 5）腹水 大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别。,.,42,卵巢恶性肿瘤的鉴别诊

21、断,6）子宫内膜异位症 型超声检查、腹腔镜检查是有效的辅助诊断方法，有时需剖腹探查才能确诊。 7）盆腔结缔组织炎 8）结核性腹膜炎 型超声检查、线胃肠检查多可协助诊断，必要时行剖腹探查确诊。 9）生殖道以外的肿瘤 需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。 10）转移性卵巢肿瘤 与卵巢恶性肿瘤不易鉴别。,.,43,卵巢上皮性肿瘤：良性多发性浆液性卵巢肿瘤,卵巢浆液性癌,.,44,卵巢粘液性肿瘤,卵巢上皮性肿瘤： 卵巢粘液性肿瘤,.,45,卵巢粘液性腺癌,卵巢内膜样癌,卵巢上皮性肿瘤：,.,46,良性纤维上皮瘤,卵巢上皮性肿瘤：,.,47,生殖细胞瘤： 巨大无性细胞瘤,内胚窦瘤,.,48,生殖细

22、胞瘤： 成熟囊性畸胎瘤,未成熟畸胎瘤,.,49,畸胎瘤之一（卵巢甲状腺肿）,生殖细胞瘤：,.,50,颗粒细胞瘤 性索间质肿瘤,.,51,颗粒细胞瘤,性索间质肿瘤,.,52,卵泡膜细胞瘤,睾丸间质细胞瘤,性索间质肿瘤,.,53,纤维瘤,卵巢大癌肉瘤,性索间质肿瘤,.,54,八、治疗 -中医辨证论治,对本病辨证要点是按包块的性质、大小、部位、病程的长短。以及舌、苔、脉象和兼证辨其在气在血、属痰属湿。其治则为软坚消瘤、扶正祛邪。,.,55,1. 辨证论治 1）气滞血瘀,证候特点：烦躁易怒，面色晦暗无泽，口苦咽干，形体消瘦，肌肤甲错，下腹疼痛有肿块，舌质紫暗或见瘀斑或瘀点，脉沉细或涩。 治法：理气活血

23、，软坚散结。 方药：逍遥散合桃红四物汤加减。 柴胡10g，当归9g，赤芍药12g，白芍药12g，丹参15g，桃仁12g，川芎9g，香附9g，枳壳10g，青皮9g，三棱10g，莪术10g，穿山甲12g，水蛭6g。,.,56,1. 辨证论治 2）痰湿瘀阻,证候特点：身困无力，形体肥胖或水肿，胸腹满闷，月经失调，白带增多，下腹肿块，舌体胖大，苔白腻，脉沉或滑。 治法：化痰行气，软坚散癥。 方药：温胆汤加减。,.,57,（一）中医治疗 2. 其他中医疗法,1）针灸2）外敷法,.,58,八、治疗-西医治疗,1. 良性肿瘤 一经确诊，应手术治疗。疑为卵巢瘤样病变，可作短期观察。根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。,.,59,治疗-西医治疗,2. 恶性肿瘤 治疗原则是手术为主，加用化疗、放疗的综合治疗。,.,60,手术 治疗,手术起关键作用，尤其是首次手术更重要。 手术范围 a、b期应作全子宫及双侧附件切除术。期及其以上同时行大网膜切除术。肿瘤细胞减灭术是指对晚期（期及其以上）患者应尽量切除原发病灶及