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文档简介

1、错误预防技术及其应用,第1章:防堵塞概述,版本070710,什么是错误?错误是对预期过程的任何偏离,是人们由于疏忽和无意识而偶尔犯下的。人们犯错是很自然的事情,但是每个人都会犯错。无意识的错误不仅可能,而且不可避免。这台机器不是没有出错。幻灯片4,版本070710,错误的主要表现形式,流程中的疏忽:缺少一个或多个流程步骤;流程错误:流程操作未按标准工序实施;装配工件时出错:当前产品使用了不正确的工具或设备;缺失零件:并非所有零件都在装配、焊接或其他过程中;不合适的零件:装配过程中安装了不正确的零件;加工错误的工件:加工错误的零件:操作不正确;标准流程或规范的版本不正确。检验/测量误差:机器调整

2、、测试方法误差或供应商零件的尺寸误差。设备维护错误:由不正确的维护或零件更换引起的缺陷。幻灯片5,版本070710,错误是如何发生的?M材料、M方法、M测量、E环、M机器、错误、不合格、粗心遗忘、分心、错误零件、缺乏经验、不完善的工作说明、缺乏培训、未能执行标准、分辨率、校准、可重复性、线性、偏差、温度、湿度、缺乏维护忘记:有时当我们不集中注意力时,我们会忘记事情。出门时忘了锁门或关煤气。误解:当我们在熟悉情况之前得出错误的结论时,有时我们会犯错误。例如,当不熟悉自动转换器的人踩下制动器时,它将被视为离合器。识别错误:有时我们会误判形势,因为我们看得太快或太远而看不清楚。例如,把数字8错当成数

3、字6。新手错误:有时我们会因为缺乏经验而犯错。例如,新工人不知道操作程序或者只是开始熟悉它们。错误的意图:有时当我们决定在某些情况下忽略某些规则时,我们会犯错误。例如,在没有汽车的情况下,在红灯前过马路。幻灯片7,版本070710,错误是如何发生的?忽视错误有时我们心不在焉,会在不知不觉中犯错误。例如,一些人不自觉地穿过街道,却没有注意到红灯。缓慢的错误:有时当我们的行动因判断的延迟而延迟时,我们就会犯错误。例如,学会开车的人刹车慢。缺乏标准导致的错误:有时错误是由于缺乏指导方针或工作标准而产生的。例如,由于单个工人的判断导致的测量误差。意外错误:当设备运行状况不符合预期时会出现错误。例如,机

4、器可能会在没有警告的情况下出现故障。故意错误:有些人故意犯错误。犯罪和破坏就是例子。幻灯片8,版本070710,错误是如何发生的?幻灯片9,版本070710,错误是如何发生的?为什么直路比复杂的路况更容易发生事故?幻灯片10,版本070710,从上表可以看出,在错误的原因中,人占绝大多数:77.8%,其次是操作方法和设备的原因。主要错误原因的分类,幻灯片11,版本070710,幻灯片12,版本070710,幻灯片13,版本070710,幻灯片14,版本070710,什么导致了错误,幻灯片15,版本070710,还有什么导致了错误,幻灯片16,版本070710,还有什么导致了错误,误导性错觉过多

5、地关注错觉的不同角度观察悖论惯性思维盲点,=,版本070710,错误和缺陷并非所有的错误都会产生缺陷。、可能的缺陷、工艺流程、错误、下一个工艺、版本070710,缺陷的后果,成本增加,时间损失,带来危险或可能的伤害,业务损失,幻灯片19,版本070710,正确处理错误和缺陷,人的错误是自然事件;所有人都会犯错;机器不会出错!错误是缺陷的原因,缺陷可以通过消除或控制错误来防止;如果缺陷不能减少,问题不能避免,我们可以将缺陷和损失的影响降到最低。处理缺陷:幻灯片20,版本070710,正确处理错误和缺陷:99.9%正确意味着什么?每小时有16,000封邮件丢失,不稳定的饮用水每天持续15分钟,每周

6、有5,000次不正确的外科手术,每年有两个机场太短或太长,每年有200,000个错误的处方,一年中每个人有32,000次错误的心跳,每天有50个新生儿被医生意外丢弃,每月停电约7小时。版本070710,消除错误-缺陷的含义,减少各种错误-缺陷-损失和浪费(大木),增加积极的收获,降低废品率,减少返工,走向消除质量检验,降低检验成本,提高工作质量,加强效率,释放操作人员的时间和精力从事更具创造性和附加值的活动。让员工通过更多的参与获得成就感和满足感,提高安全性,满足环保需求,降低质量风险,优化产品性能,提高客户满意度,获得最大的竞争优势。幻灯片22,版本070710,消除错误和缺陷的方法,以及解

7、决错误和缺陷的传统方法3360占了很大比例的人为错误。在大公司,防止人为失误的主要传统措施是“培训和惩罚”,也就是说,对操作人员进行大量培训,管理人员经常建议操作人员越来越努力工作。事实上,通过培训,可以避免大量人为错误,例如由于不熟悉流程/操作、缺乏工作经验和缺乏适当的操作指导而导致的错误。然而,由人的疏忽和遗忘造成的错误是很难预防的。幻灯片23,版本070710,现代缺陷解决方法,抗模糊:是在错误发生之前防止错误。它是一种利用自动动作、报警、识别、分类等手段来防止错误和愚弄的方法,代替了过去工人们所做的重复工作,以消除产生错误的条件或最大限度地减少出错的机会,从而使操作者在没有特别注意的情

8、况下不会出错。狭义:如何设计一些东西,使错误永远不会发生。概括:如何设计一些东西,以尽量减少出错的机会。幻灯片24,版本070710,反屏蔽的特点和策略,“反屏蔽”是为了防止错误,主要有以下特点:它有一个即使有人忽略也不会出错的结构,并且不需要注意。它不需要经验和直觉就能有一个外行不会犯错的结构。不需要特殊的知识和高技能就能拥有一个无论在谁或什么时候都不会出错的结构。反洗钱的三个最佳策略是:犯任何错误都不会发生。中等政策:尽量减少出错的机会。糟糕的政策:在错误的情况下,有一个机制来确保缺陷不会流出。幻灯片25,版本070710,反屏蔽的核心,尊重工人的才能,通过应用防错和防错的技术和设备,取代

9、工人过去所做的重复性工作,消除因疏忽和难以保持高度注意力和记忆力而造成的缺陷。反垄断不仅是一种想法,也是一种工具。这是一种防止错误和争取零缺陷的方法。做正确的事!把事情做好!第一次就做对!幻灯片26,版本070710,防结垢示例,日常生活中随处可见防结垢,如酒店门未关闭时报警,门未关闭时洗衣机无法运行,电压力锅未盖上盖时无法使用等。想想看:在我们的日常生活中,我们还遇到过什么样的反毒品行为?第2章:防堵设计,幻灯片28,版本070710,防堵案例,财富500强日用品制造商,发现会有没有肥皂的空盒子从装配线流入包装盒,引起客户投诉,所以工厂立即成立了一个团队来解决这个问题,通过一系列的分析,并邀

10、请专业人士来改造装配线。最后一条装配线增加了一个称重装置,重量超过设定公差的包装盒可以自动从装配线上剥离。经过一段时间的监控和使用,该问题得到了成功解决,并在整个团队中得以共享。与此同时,同样的问题也发生在另一家制造肥皂的乡镇企业。空包装盒流入包装盒,私人老板立即命令生产线监控器解决这个问题。班长把生产线转了半天后,找到了一个电风扇,调整了离生产线的距离。风扇的风吹倒了空盒子,班长满意地离开了。幻灯片29,版本070710,反洗钱思维:如何防止错误?1消除原因2即使你犯了错误,也不会有缺陷3防止有缺陷产品外流和防止错误的三种思维方式,幻灯片30,版本070710,防止错误的五种方法:幻灯片31

11、,版本070710,防止错误的方法1:剪切,剪切:防止错误的最佳方法;从设计的角度来看,操作等可能出现的错误都要考虑在内,并通过防错方法加以预防;从源头上防止错误和缺陷的方法符合质量和经济的原则;是反垄断的发展方向。案例:阑尾炎,扁桃体摘除,日本运动落地问题的解决方案!幻灯片32,版本070710,错误预防思想2:替换,替换方法:更新和改进硬件设施,使过程不太依赖于操作人员。从而减少人为因素造成的错误(解释错误)。优点:可以大大降低出错率。缺点:过度投资(但有时好主意可以大大节省成本)。设备问题导致的错误无法避免。案例:肥皂厂空盒检测问题的解决方案,幻灯片33,版本070710,错误预防思路3

12、:简化,简化:通过合并和切割简化操作过程,过程越简单,操作错误的概率越低。简化工艺是一种较好的防堵方法,但简化工艺并不能完全防止人为缺陷的产生。“特雷西定律”的意思是:“任何工作的难度都与其执行步骤数的平方成正比:例如,如果有三个执行步骤来完成一个工作,这个工作的难度是9,而完成另一个工作有五个执行步骤。幻灯片34,版本070710,错误预防理念4:检测,检测:一种在操作出错时自动停止或提示的错误预防方法;目前,它通常是通过计算机软件实现的。尽管它是一种事后方法,但它被广泛使用,因为它可以用于几乎所有的特征。自动重量检测报警装置,幻灯片35,版本070710,错误预防思想4:检测方法中的两种检

13、测类型:判断类型,通过检测和选择产品从合格产品中选择不合格产品的检测方法。一般质量检验中进行的检验和试验是判断型的,检测数据是通过抽样方法获得的,使用该数据。为了监控生产过程的稳定性,统计过程控制(SPC)方法进行的测试是基于信息的测试,幻灯片36,版本070710,错误预防思想4:测试方法中的三种测试方法:可追溯性类型测试和确认过程的操作条件,以确保在操作前满足高质量生产的要求。 新产品开发和设计过程中的设计数据审查和测量系统评估是在可追溯性检查和自检操作员完成操作并将产品放入下一站之前的检查和验证的一部分。 每件产品100%的检查,良好的工作习惯,相互检查,在下一道工序操作前验证上一道工序

14、操作结果的正确性,防止因缺陷积累造成的巨大损失,有利于建立操作人员的团队精神,幻灯片37,版本070710,错误预防思想4:检查和错误预防的注意事项,所有检查都不创造价值,人力和设施管理成本,检查过程本身也是有风险的。幻灯片38,版本070710,错误预防理念5:减少和减少损失:从减少错误造成的损失的角度出发的工作理念,即在错误发生后,将损失减少到最低或可接受的范围。示例:产品可追溯系统!示例:产品、个人防护系统!幻灯片39,版本070710,防错设计原则1:操作简单:难以观察、拿取、移动等。而且操作者容易疲劳和出错。区分颜色以方便查看,放大标志,增加手柄以方便携带,或者使用携带工具以方便移动

15、。安全心理学:个人很难保持30分钟的注意力;幻灯片40,版本070710,减少作业对技能和直觉的依赖:要求高技能和直觉的作业容易出错。考虑固定装置和工具,实现机械化,这样新员工或支持人员也可以进行无错操作。防错设计原则2:幻灯片41,版本070710,使操作独立于感官:依靠眼睛、耳朵和感觉等感官很容易出错。制造夹具或使其机械化,减少凭人的感觉判断的工作。一定要依靠感官工作,例如,当信号是红色时,同时有声音,并试图让它做出多重判断。防错设计原则3:幻灯片42,版本070710,视觉和听觉的综合判断,幻灯片43,版本070710,使操作不会有危险;当由于不安全或不稳定会给人或产品带来危险时,应进行

16、改进,使其不危险。然而,当不小心或不情愿时可能发生危险时,尝试安装不能不小心或不情愿的装置。例子:用双手操作印刷机。防错设计原则4:要求双手同时按键,确保安全。幻灯片44,版本070710,防错方法,被动防错是指通过改进硬件的某些特性来实现万无一失,使人少犯错误的技术,其特点是依靠操作者的注意力。幻灯片45,版本070710,错误预防方法,主动错误预防是指使用特殊的错误预防机制、仪器、仪器、软件和其他工具或设计自动化来防止错误,其特征是不依赖于操作者的注意。幻灯片46,版本070710,常见错误预防原则,1,根切割原则2,保险原则3,自动原则4,符合原则5,顺序原则6,隔离原则7,复制原则8,层分类原则9,警告原则10,缓解原则11,条件原则,幻灯片47,版本070710,常见错误预防原则1:根切割例如,如果您长时间离家,请关闭水、电和气的主要开关以防止事故。例如,剥离磁带一侧的塑料片,以防止重新记录。幻灯片48,版本070710,常用的错误预防原则2:保险原则,2。保险原则(佩戴h例如,在银行打开保险箱时,客户的钥匙和银行的钥匙必须同时插入

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