阑尾炎 教学查房 -经典教案

1、急性阑尾炎 诊 疗,教学查房,九江学院附属医院急诊科住院医师规范化培训基地 廖圆兵,病例资料,病人李，男，40岁，住院号：201323955。因转移性右下腹痛12小时来医院急诊就诊。 既往无类似发作史。 患者12小时前开始出现腹痛。起先是脐周围的模糊不清的疼痛，从睡梦中疼醒。随后出现厌食和恶心，呕吐2次，均为晚餐时吃进的食物。腹痛一直持续不断，并逐渐加重，但未向其他部位放射。患者自己服用一些胃药（具体药名不详），用热水袋在脐周热敷均没有效果。至清晨腹痛仍无缓解趋势，患者感觉腹痛逐渐集中在右下腹，自觉身体发热，但未测体温。天亮后患者即坐车前往医院，途中患者感觉在汽车颠簸时腹痛更加严重。 患者既往

2、体健，以前从未出现过类似的腹痛。这次腹痛时曾经排便一次，正常成形。排便后腹痛也没有好转。,体格检查：体温为37.8 ，脉搏血压正常 腹部平坦，腹式呼吸存在，未见到胃肠型和蠕动波，未见手术疤痕。全腹软，肝脾肋下未及。右下腹压痛明显，伴有肌紧张但无肌强直。右下腹反跳痛阳性，未及包块。腹部叩诊鼓音，肝浊音界正常，无叩击痛。肾区无叩击痛，无移动性浊音。听诊肠鸣音23次/分，未闻高调肠鸣及气过水声。直肠指诊无压痛。腰大肌征阴性，闭孔肌征阴性，结肠充气实验阳性（外生殖器未见异常，双腹股沟未及肿物）。,辅助检查： 血常规提示WBC16.5109/L.N89%；尿常规 RBC3-5/HP。生化指标正常。右下腹

3、B超见图5-1.,5-1,下腹CT见图5-2.,5-2,问题：该患者的诊断？鉴别诊断？进一步诊疗方案？,1.掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型 2.掌握急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗 3.熟悉阑尾切除术后并发症 4.了解特殊类型阑尾炎 重点：急性阑尾炎的病因、临床表现、诊断、治疗原则 难点：急性阑尾炎鉴别诊断,学习要求,一、阑尾的解剖特点,1盲管状，长约68cm,直径约0.60.8cm。 2阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织。 3阑尾动脉为一终未动脉，无侧支循环。 4阑尾系膜较阑尾短，故阑尾易迂曲。,阑尾解剖图,阑尾的位置解剖,二、急性阑尾炎,（一）病因： 解剖学基础：盲管、细菌寄居

4、 1 、管腔阻塞：淋巴滤泡增生（60），粪石（35） 2 、血运障碍：扭转、肠道功能紊乱 （二）临床分型 1、急性单纯性阑尾炎 2、急性化脓性阑尾炎 3、急性坏疽及穿孔性阑尾炎 4、阑尾周围脓肿,（三）临床表现 症状 （1）转移性右下腹痛：上腹或脐周 右下腹部 （2）胃肠道症状：恶心、呕吐。 （3）全身症状：发热、乏力、休克等。 （可有可无，可轻可重） 体征 （1）右下腹压痛最常见、最主要体征 （2）腹膜刺激征反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。 （3）右下腹包块边界不清，固定 考虑阑尾周围脓肿。,为什么急性阑尾炎会出现转移性右下腹痛？（提示：请从解剖学 、病理生理学角度分析）,讨论,脐周痛:炎

5、症早期,阑尾的 管腔阻塞, 管壁剧烈地收 缩,表现为纯内脏痛,伴恶 心、呕吐,炎症出现后,痛觉感受阈 降低,兴奋性增加,影响了 脊髓背根中的体神经,发 生牵涉痛,部位转移到右 下腹。,炎症波及腹膜壁层, 出现腹膜皮肤反射 痛,疼痛的程度更剧 烈,伴有压痛,反跳痛 和肌紧张。,闭孔内肌试验,腰大肌征,罗氏征,实验室检查,血白细胞计数 增高，1020109/L 中性粒细胞比例 增高 尿检查 阴性 尿镜检见红细胞 炎症阑尾与输尿管或膀胱靠近 单纯性阑尾炎或老年病人 白细胞计数可不高,影像学检查,腹部平片 盲肠扩张和液气平面， 偶见钙化的粪石或异物影；鉴别诊断。 B超 肿大的阑尾、脓肿或粪石。 CT

6、有助于诊断阑尾周围脓肿。,诊 断,转移性右下腹痛或右下腹疼痛 右下腹部固定点压痛 白细胞升高 三个决定性因素（80%）,外科疾病,消化道穿孔,1、多有溃疡病病史 2、突发上腹剧痛（刀割样） 3、上腹部压痛明显,外科疾病,1、病程反复 2、右上腹为主 3、Murphy阳性,急性胆囊结石、胆囊炎,外科疾病,输尿管结石,1、腰部酸痛或绞痛 2、叩击痛、放射痛 3、大量血尿,内科疾病,急性胃肠炎,1、不洁饮食 2、呕吐、腹泻 3、发热、腹痛,内科疾病,急性肠系膜淋巴结炎,1、多发于儿童及青少年 2、上感或肠道感染病史 3、右下腹压痛点不固定,妇产科疾病,异位妊娠,1、停经史、贫血 2、阴道不规则流血

7、3、绒毛膜促性腺激素阳性,异位妊娠囊,妇产科疾病,卵巢囊肿蒂扭转,1、突发绞痛 2、腹部肿块,妇产科疾病,黄体破裂 滤泡破裂,1、月经中期 2、症状和宫 外孕类似,转 归,炎症消退：单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎 炎症局限：急性化脓、坏疽性阑尾炎 阑尾周围脓肿、内外瘘 炎症扩散：弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、门 静脉炎、感染性休克,治 疗,非手术治疗 手术治疗：切除、引流 内镜治疗：严格适应症,绝大多数阑尾炎诊断明确后均应行手术治疗！,传统阑尾切除术 McBurney(1889),阑尾手术适应证,1、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。 2、化脓性或坏疽性阑尾炎。 3、小儿、老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。 4、

8、妊娠早期（3个月）中晚期都可做手术。 5、慢性或慢性阑尾炎急性发作。 6、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3个月治愈的可做手术。,特 殊 准 备,妊娠期阑尾炎须肌注黄体酮，减少宫缩，预防流产或早产。 疑有穿孔、坏疽等情况，禁止灌肠。,结扎血管 切断阑尾系膜,结扎阑尾 荷包缝合,切除阑尾 包埋阑尾残端,术后并发症,切口感染 出血 肠瘘 残株炎 肠梗阻,老人阑尾炎的特点,阑尾壁变薄，腔变细，血管硬化，网膜萎缩，易穿孔、坏死、扩散； 临床症状轻而病理改变重，容易延误诊断和治疗； 常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重； 治疗原则：一旦诊断应及时手术，并注意处理伴发的内科疾病。,妊娠期阑尾炎特点,盲肠和阑尾被增大的子宫推向右上腹，压痛部位上移； 大网膜难以包裹阑尾，腹膜炎不易局限； 腹壁被抬高，腹膜刺激症状轻； 手术中应尽量少刺激子宫； 尽量不放腹腔引流管。,小儿阑尾炎特点,阑尾壁薄，大网膜发育不全，极易穿孔、不易局限，死亡率较高