机械通气的临床应.ppt

1、机械通气的临床应用,原平市第一人民医院 急诊科,机械通气,抢救呼吸衰竭和心脏停止等危重病人的急救措施，能迅速改善通气，纠正低氧血症，防止二氧化碳蓄积。,机械通气的呼吸目的：,改善通气功能，维持适当肺泡通 气，纠正呼吸性酸中毒。 2. 改善气体交换功能，维持有效的 气体交换。 3. 减少呼吸功的消耗，使呼吸肌疲 劳得以缓解。 预防性机械通气，用于疾病状态 或术后呼吸衰竭和肺不张的预防。,使用机械通气的主要呼吸生理指标：,1. 自主呼吸频率大于正常3倍或小于13。 2. 自主潮气量大于3倍或少于5mlkg。 3. 肺活量小于1015mlkg或分钟通气量小 于3L/min或大于20L/min。 4.

2、 最大吸气压小于25cmH2O。 5. 面罩纯氧吸入时Pa0260mmHg， PaC0255mmHg。,机械通气的适应证：,神经肌肉疾病引起的呼吸衰竭（即呼吸动力不足）。 因镇静剂过量导致呼吸中枢抑制而引起的呼吸衰竭。 ARDS或其他原因所致肺水肿及肺炎，支气管哮喘等引起的呼吸衰竭。 慢性呼吸衰竭急性恶化的病人或严重神志障碍和呼吸抑制时。 用于预防目的的 机械通气治疗，包括在开胸、开颅等术后，败血症、休克、严重外伤情况下，估计短期内有呼吸衰竭可能者。,禁忌症：,大咯血病人或严重误吸引起的窒息性呼吸 衰竭。 多发性肋骨骨折，严重血气胸，张力性气胸，肺大泡，支气管胸膜瘘在未经处理前不宜使用。,呼吸

3、机的分类及工作原理,定压型 定容型 高频通气型 多功能型,定压型原理,呼吸机产生气流，进入呼吸道使肺泡扩张，随之胸肺被动扩大，呼吸道压力不断上升达到预定值后，气流中止或转为负压，开始呼气，此时气道内压力不断下降，达到一定预定值，气流再次发生。,注意：,定压型 ： 吸气时间和气道内压的上升速率随气道阻力和肺顺应性而改变，由于它是以压力作为吸气终止的切换指标，因而当支气管痉挛、咳嗽、分泌物积聚，即增加吸气抗、压力升高时，可造成吸气过程的停止，不能保证足够的潮气量。一般认为对有严重肺实质病变者不适用，多用于新生儿通气或间歇正压通气治疗。,定容型原理,以容量作为切换参数。呼吸机将预定的潮气量送入呼吸道

4、，并保证在预定的压力范围内（有压力安全阀门调控）。潮气量不受胸肺顺应性及气道阻力变化的影响。目前临床应用较多，多数以电力为动力，工作性能稳定，体积较大。如容量以气流量和时间的乘积决定，则又称为流量型。,高频通气型原理,采用较小潮气量和较高通气频率，既能保证通气量，又能维持较低的气道内压力及胸内压。,多功能型原理,可多种切换功能，既可以容量切换，又可以压力切换，还可以时间切换。,呼吸机与病人的连接方式：,1.面罩 2.气管插管 经口可留置37天； 经鼻可留置714天。 3.气管切开 可长时间留置。,呼吸机的撤离指标:,1.临床情况稳定或改善。 2.FiO60mmHg， PaCO25ml/kg，肺

5、活量10 15ml/kg，最大吸气压25cmH2O。 4.呼吸浅快指数：f/Vt105 ：难撤机。,机械通气的并发症,1.通气不足 2.通气过度 3.呼吸道阻塞 4.肺部感染 5.气压伤,呼吸机参数的调节 ：,1、每分通气量（MV） 2、潮气量和频率 （VTf） 3、屏气时间（TP） 4、吸气时间与呼气时间比值 （I:E） 5、触发灵敏度 （Psens） 6、通气压力 （PINSP） 7、氧浓度 （FiO2） 8、呼气末正压(),每分通气量（MV）,=min (每分钟通气量) 通常以呼出气量表示，平均约 69L/min。但要注意呼吸无效腔，以了解实际肺泡通气量。,无效腔：,指从鼻到肺泡之间的呼

6、吸道，此呼吸道的气体不参与气体交换。,每分通气量（MV）,无效腔除体内的解剖无效腔和生理无效腔外，由于呼吸机的参与，还应包括呼吸机无效腔，即静态无效腔和动态无效腔。前者是指呼吸机本身和连接患者管道中参与重复呼吸的部分；后者是指正压通气时，气体受压，通气管扩张延伸，部分潮气量未进入呼吸道。,每分通气量（MV）,动态无动效腔与通气压力成正比。故一般通气量需较生理需要量高出2050，通气量的调整需依据血二氧化碳水平。通气量应该逐渐增大，使血二氧化碳水平逐步下降，但要避免通气过度。,潮气量和呼吸频率（VTf）,通常潮气量为1015ml/kg， 频率在1218次/min。为达到一定的通气量而又适合病人的

7、实际生理需要，应根据病人的力学性质，选择不同的组合。,潮气量和呼吸频率（VTf）,如顺应性降低的患者，可选择频率稍快，潮气量较小的方式，避免通气压力增加过多。反之，对慢性阻塞性肺疾病患者则应选择潮气量大、频率慢的呼吸方式，避免气流进出过多（气流过多可导致气道压过高和肺泡过度扩张,诱发呼吸机相关性肺损伤，这在急性呼吸窘迫综合征患者尤易发生）或气道内产生涡流较多而阻力更大，加重肺内通气分布不均 。,屏气时间（TP）,又称吸气末停顿或吸气平台。 一般TP占吸气时间 5%15%，有血流动力学损害或患心血管疾病者，可设在5% 7%。,屏气时间（TP）,主要作用使气道压力提供最佳的吸入肺泡气分布，减少死腔

8、量。现在机械通气时，常把TP作为常规， TP尤其对肺部顺应性明显下降或气道阻力显著增加的患者有效。,吸呼时间比（I:E）,为吸气时间与呼气时间比值。其与呼吸频率，吸气时间和屏气时间有关。,吸呼时间比（I:E）,吸气时间与呼气时间比值的计算方法为： （1）确定呼吸频率。 （2）60除以每分钟呼吸次数。 （3）决定吸气时间（Tl）及屏气时间（ TP ）。 （4）呼吸时间减去吸气时间得出呼气时间 （TE）。 （5）吸气时间/呼气时间TI/TE 。,吸呼时间比（I:E）,调节两者的关系，需兼顾呼吸及循环两方面的影响。原则是吸气时在肺内能均匀分布，又能充分排出，不增加心脏负荷。一般将吸气时间定为1，肺气

9、肿时以1：21：2.5为宜，限制性疾病时则为1：1 或 1：1.5，心功能不全时1：1.5，ARDS时则以（1.52）：1为宜（此时为反比呼吸，将呼气时间定为1）。,触发灵敏度 （Psens）,指呼吸机感知病人自主呼吸的能力。决定呼吸机对患者自主呼吸的反应；灵敏度是指在该触发水平上，呼吸机能为患者自主呼吸所触发，以辅助控制通气或间歇控制通气的形式协同呼吸。,触发灵敏度 （Psens）,如降低灵敏度，则患者需要作出较大努力来触发一次呼吸；如灵敏度太敏感，患者很易触发呼吸机，造成实际呼吸频率的增加，导致通气过度。有的呼吸机应用呼气末正压时，灵敏度应作相应调整，实际灵敏度为呼气末正压与灵敏度调节值的

10、差值。,通气压力 （PINSP）,是近端呼吸道开口压。由潮气量、气道阻力和胸肺顺应性决定，不能反映肺泡内压。肺内病变较轻时，一般为1520cmH2O 。 通气压力增大后易产生循环改变。如需加大通气压力来维持适当的通气，则应减少吸气时间。,氧浓度 （FiO2）,呼吸机采用空气与氧混合装置，通过调节可决定吸入气的氧浓度。但长期高浓度吸氧可致氧中毒，因而当吸入氧浓度超过60时，即应考虑改变压力进行供氧，而不是继续增加吸入氧浓度。,呼气末正压(),一般为315cmH2O，压力过大引起循环抑制。故应摸索出具有最好氧合，对循环影响小的最佳呼气末正压压力。,呼气末正压()好处,增加肺泡内压和功能残气量，使肺

11、泡 动脉氧分压差减少，改善通气/ 血 流(/)比例，有利于氧向血液内弥散，增加氧合； 使萎陷的肺泡复张，并在呼气末保持肺泡的开放； 增加肺顺应性，减少呼吸功。,机械通气模式：,根据其开始吸气的机制分类，基本模式有： 控制通气 辅助通气,控制通气,指由通气机触发呼吸并且承担全部的呼吸功。,辅助通气,指患者触发和完成全部或部分呼吸周期，而通气机只是给予一定的呼吸支持。,控制/辅助通气,同时具有上述两种模式功能，如病人自主呼吸能产生足够负压，则可产生吸气触发；反之，则由机器预定频率送气。当病人呼吸逐渐增强，由控制通气过渡到辅助通气时可采用此种方式。,Shangrila580 呼吸机的基本操作,功能选

12、择 显示屏,背面,面 正,通气模式,报警设置,监测数据,配置,静音,报警复位,锁定,返回,开/关,容量控制通气,同步间歇指令通气,自主呼吸,压力支持通气,叹息通气,分钟通气量,气道压力,呼吸潮气量上线,自主呼吸频率,窒息时间,吸气潮气量,自主呼吸分钟通气量,吸呼比,总计频率,自主呼吸频率,压力平均值,平台压,气道压力曲线,气流量变化,通气模式,报警信息,分钟通气量,呼气潮气量,峰值压力,呼气末正压,氧浓度,设置栏,Shangrila580呼吸机通气模式：,1.压力控制通气（PCV） 2.容量控制通气（VCV） 3.同步间歇指令通气（SIMV） 4.自主呼吸通气（SPONT） 5.叹息通气（SI

13、GH） 6.压力支持通气（PSV）,压力控制通气（PCV）,为一种预先设定呼吸频率，每次呼吸都得到预设的吸气压力的支持。,压力控制通气（PCV）,PCV无需设定VT，每次接受的 VT是不断变化的，取决于所设定的吸气压力、呼吸频率、吸气时间、肺部顺应性以及气道和管道的阻力。吸气开始由时间机制所触发，吸气气流由所设定的压力水平所控制，在吸气过程中始终保持这一水平的压力。气体流量则以减速波的形式释出，随着肺内气体的充盈，流速率自然衰减。,压力控制通气（PCV）,在单一的PCV中，每次呼吸均有时间触发，患者自身不能触发呼吸，也不能使呼吸频率高于预先设定的频率，因而实际上每次呼吸都由呼吸机循环给予强制通

14、气。但是PCV 也能使用设定的灵敏度而由患者来触发通气，这些自身触发的呼吸，也可得到预先设定的压力支持，这也称为压力辅助/控制通气模式。,压力控制通气的应用指征,适用于肺顺应性较差和气道压力较高的患者，而且使用容量切换型通气，氧合不理想者。临床上能通过控制气道压力来使用 PCV，调节吸气压力而获得理想的VT。与容量切换的通气方式相比，吸气峰压（PIP）较低，因而减少了肺部气压伤的危险性。,压力控制通气的优缺点,优点： 1. 用于急性呼吸窘迫综合征（ARDS )的治疗。 2. 可在较高的通气压力和肺内气体分布不均时，减少肺气压伤的可能性。 3. 在维持气道开放和改善气体分布方面较其他通气模式更为

15、有效。 4. 增加气道内的平均压力，可以复原塌陷的肺泡，使肺血流重新分布、进而增加肺容量和提高氧合作用。,压力控制通气的优缺点,缺点： 压力控制通气可使平均气道压的增加，对某些心功能较差的患者是不合适的，因为可使心搏出量进一步下降，减少回心血流量和增加右心室的后负荷，如果有氧释放和输送受损，压力控制通气通气则有害而无利。,压力控制通气（PCV）参数设置：,压力控制通气（PCV）参数设置,呼吸频率（ MV ） 吸气时间（TI ） 通气压力（ PINSP ） 触发灵敏度（ Psens ） 呼气末正压（PEEP） 氧浓度（ FiO2 ）,容量控制通气（VCV）,呼吸机按设定的呼吸频率和潮气量送气。在

16、呼吸机触发呼吸的期间，当呼吸机感知患者的自主呼吸时，呼吸机可释放出一次预先设定的潮气量。,容量控制通气（VCV）,患者不能自己改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而呼吸机则完成其余的呼吸功。,容量控制通气模式的优缺点,优点： 1. 允许患者控制呼吸频率，并且能保证释放出最低的通气量，维持最低的呼吸频率。 2. 允许患者使用呼吸肌群作些呼吸功。如适当设置灵敏度，患者所作的呼吸功可相当少。,容量控制通气模式的优缺点,缺点： 1. 患者常有焦虑、疼痛或神经精神因素，它可导致呼吸性碱中毒。可抑制呼吸驱动力，并损害多种代谢功能。 2.过度通

17、气也可能导致内源性PEEP的形成，这与呼气时间减少有关。 3. 由于每次呼吸都是在正压通气下产生， 可影响患者的血流动力学状态。,容量控制通气的应用指征,1 呼吸中枢的驱动力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功。 2 呼吸中枢的驱动力正常，但是由于所需要的呼吸功增加（肺部疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。 3 允许患者设定自己的呼吸频率，因而有助于维持正常的PaCO2。 尤其适宜于认为呼吸机应作大量呼吸功的机械通气对患者，此为理想的通气模式。,容量控制通气（PCV）参数设置,潮气量（VT） 呼吸频率（ f ） 吸气时间（TI ） 屏气时间（TP） 触发灵敏度（ Psens

18、） 呼气末正压（PEEP） 氧浓度（ FiO2 ）,同步间歇指令通气（SIMV）,患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率，在这些呼吸机设定的强制通气期间，患者可以触发呼吸，自主呼吸潮气量的大小与患者产生的呼吸力量有关。,同步间歇指令通气（SIMV）,同步间歇指令模式通气时呼吸机释放的强制通气量与患者的吸气负压相同步。如果患者不能产生吸气负压，则通气机能在预定的时间内给予强制通气。,同步间歇指令通气的应用指征,1呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。 2患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，以维持正常的PaCO2。 3撤离呼吸机。,同步间歇指令通气的优缺点,优点： 1

19、.能与患者的自主呼吸相配合，减少患者与通气机相拮抗的可能，防止潜在的并发症，如气压伤等 。 2.产生过度通气的可能性较小。 3. 通气的血流动力学效应较少。,同步间歇指令通气的优缺点,缺点： 如患者自主呼吸良好，会使SlMV频率增加，可超过原先设置的频率； 同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加。 患者的自主呼吸突然停止，则可发生通 气不足； 自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。,同步间歇指令通气参数设置,潮气量（VT） 呼吸频率（ f ） 吸气时间（TI ） 触发灵敏度（ Psens ） 压力支持通气（PSUPP） 呼气末正压（PEE

20、P） 氧浓度（ FiO2 ）,自主呼吸通气（SPONT）,由患者触发呼吸，随后由患者完成所有的通气工作。如在一定时间内无自主呼吸，呼吸机将按预设呼吸频率和潮气量送气。,自主呼吸通气指征,主要适用于需要高浓度吸氧而有自主呼吸且通气功能正常的病人。,自主呼吸通气优缺点：,优点： 1.避免患者与呼吸机相拮抗，防止潜在的并发症，如气压伤等 。 2.避免过度通气或通气不足。 3.减少对血流动力学效应的影响。,自主呼吸通气优缺点：,缺点： 1. 患者的自主呼吸突然停止，则可发生通气不足； 2. 易导致高碳酸血症及酸碱平衡紊乱。,自主呼吸通气参数设置,潮气量（VT） 呼吸频率（ f ） 吸气时间（TI ）

21、触发灵敏度（ Psens ） 压力支持通气（PSUPP） 呼气末正压（PEEP） 氧浓度（ FiO2 ）,叹息通气（SIGH）,在容量控制通气期间每隔100次，供给一次至少1.5倍的潮气量。 其只能添加于容量控制通气模式中，且不能单独使用。,叹息通气（SIGH）优点,自主呼吸时潮气量为812ml/ kg。如机械通气也选用该潮气量作标准，则会产生气道陷闭及微小肺不张，使肺内分流增加。叹气的气量为潮气量的22.5倍，可预防肺不张。,压力支持通气（PSV）, 在患者吸气时，呼吸机提供一恒定的气道压力，以帮助克服吸气阻力和扩张肺胀。依靠患者自己的呼吸能力控制呼吸机的工作节拍。 当患者触发吸气时，呼吸机

22、以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。,压力支持通气（PSV）,只有患者有可靠的呼吸驱动时，方能使用压力支持通气，因 为通气时必须由患者触发全部的 呼吸。,压力支持通气（PSV）,压力支持通气模式可单独应用或与同步间歇指令通气联合应用。两者联合应用时，只有自主呼吸得到压力支持，故万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制通气支持。,压力支持通气（PSV）,PSV有两种不同水平的压力 ： 1.高水平压力 PSUPP 值是增加的，直到患者得到常用的VT：1015ml/kg。 2.低水平压力 调节PSUPP值使患者能得到适当的VT，VT的量为自主呼吸相似，812ml/kg。,压力

23、支持通气（PSV）,压力支持通气与呼气末正压同时应用过程中，吸气峰压（PIP）等于压力支持通气水平加上呼气末正压水平。,压力支持通气的应用指征,1 撤离呼吸机 患者呼吸肌群所作功的质和量，能完全由PSV水平的改变来控制。PSV可作为撤机的重要模式。 2 长时期的机械通气 通过增加吸气气流，PSV能降低与人工气道和呼吸机管道相关的呼吸功。由于患者在吸气的全过程需应用呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的废用性萎缩。,压力支持通气的优缺点,优点： 1可用于克服机械通气有关的阻力，与通气有关的氧耗量也能下降。 2使患者的自主呼吸与通气机相配合，同步性能较好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程。 3患者对PaC02和酸碱平衡的控制较好。 4.