护理病历讨论记录

1、 护理病历讨论记录一、楣拦记录：1主 持 人：马亚玲 （护士长）2. 讨论日期：2013.1.10下午2：30分3参加人员：刘小玲 张娟 康妍 姚兰 陈玉芳 华倩 朱瑞 杨婷 4.患者姓名：王保林 性别：男 年龄：61岁 住院号：00158、5.入院诊断：冠心病急性前间壁心梗，心律失常-频发室上性早搏，心功能级D，急性支气管炎。6.病例属性：疑难病例7记录人：康妍二、汇报简要病史患者王保林，男性，61岁，于2013.1.6门诊以冠心病急性前间壁心梗，心律失常-频发室上性早搏，心功能级D，急性支气管炎。为诊断收入院。患者主诉”反复心悸，胸闷、气短 10年加重10天，伴夜间不能平卧，一周来过劳诱因

2、出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转，夜间不能平卧”。查体：T：36.4P：105次/分 R:20次/分 BP：120/70mmHg ，神志清楚、呼吸略促、口唇发绀、颈静脉怒张、双肺散在干鸣音，心界扩大，心律齐，心率115次/分，腹软、肝脾未及，双下肢轻度浮肿。治疗给予:扩管、抗凝、抗血小板聚集、调脂、营养心肌及活血化瘀、抗感染等处理。病危、一护、持续低流量吸氧，低盐、低脂饮食，心电监护。三、主持人提出的讨论问题1、焦虑急躁情绪未缓解2、潜在护理问题：高危病人易发生猝死、如何避免心脏猝死3、气体交换受损及体液潴留、如何预防心衰的复发四、问题1.请姚兰回答 ：对不能自理生活有焦虑

3、情绪，应加强心理护理： 慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限，心功能不全的程度越重，体力活动越受限制，直至不能从事任何体力活动。因此，病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态，而长期活动受限，也易使病人家属忽视或漠视病人的病情。患者现心功能级D，我们应经常与患者沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，及时监测症状和心率情况，现在患者仍要卧床休息做好病人的心理护理，及时了解病人的心理状态，避免因不良心理因素影响而加重病情。鼓励病人，使其树立战胜疾病的信心、保持大便通畅，必要时给予缓泻剂，指导病人在床上排便，嘱病人排便时勿用力，以免加重心脏负担，发生意外缓解病人的焦虑心理。问题2主

4、管护师刘小玲回答：患者因多次心衰，伴心律失常，心界扩大，极易出现心脏猝死，这也是心血管病防治中的重要问题，我们在对患者的护理工作中应熟练掌握猝死急救的应急预案：当病人心脏骤停时，立即与医生配合抢救叩击心前区和进行胸外心脏按压，通知医师，备齐各种抢救药物及用品。建立静脉通道，准确迅速及时地遵医嘱给药。吸氧：保持呼吸道通畅注意保暖，防止并发症。记录24小时出、入液量。 问题3护师张娟回答：预防心力衰竭复发应采取的护理措施：心力衰竭的诱发因素，感染 心律失常 血容量增加 体力过劳，情绪激动。治疗不当或药物反应 原有心脏病加重或并发其他疾病。但此患者患病的时间不很长，但是心力衰竭复发3次，均因活动量增

5、加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转。 我们在护理中要避免诱发因素，应做到1、 根据气温及时添加衣物，防止感冒；保持情绪平稳。2、 入院48小时内绝对卧床休息，减少活动。协助病人翻身、洗漱，满足病人生活所需，有效睡眠 时间应在10小时以上。3、 饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在1000毫升内/日。每日摄入钠盐5g左右，对于此患者还应控制含钠食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。4，在输液中的速度要控制在30滴/分。及时的发现心力衰竭的情况，早发现，及时处理。主管护师刘小玲：洋地黄类强心苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使心脏收缩末期

6、残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并减慢心率。为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握：常用洋地黄类制剂的给药方法洋地黄类药物中毒反应的观察使用洋地黄类药物的注意事项洋地黄中毒的处理。 护师张娟：患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好转，尿量有无增加。记出入液量，量体重，腹围；用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减，血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现，并及时抽血查电解质、注意事项：用药时间：利尿剂尽可能在白天给药，避免晚上用药，以免病人因排尿频繁而影响睡眠和受凉，不利于心衰的控制。指导病人在单独用排钾利尿剂，且用药剂量不大时，从

7、食物中补钾即可。护士陈玉芳：护士在给病人心电监护时应重点监测：心率、心律及血压、血氧饱和度。若心率60次/分，或房室传导阻滞、频发室早应立即通知医生，根据血压调整硝普纳输液速度，使血压维持在110/70mmHg，减轻心脏负荷。五、护士长综合意见：1该患属于高龄，既往有长期反复心衰后出现心脏增大，易猝死，大家不能轻视，应按上述讨论的护理问题密切观察，随时做好抢救准备，同时向患者及家属进行健康宣教，注意心脏猝死的危险因素（性别、年龄、冠心病家族史、低密度脂蛋白胆固醇水平、高血压、吸烟和糖尿病）积极预防。2目前患者用输液泵主要对全心衰病人控制入液量，又保证治疗有效浓度，有积极显著的效果应坚持使用。3

8、患者在应用扩张血管药（特别是硝普钠）应对血压严密监测。4利尿剂应用的同时应注意观察有无电解质紊乱，发现情况及时通知医生调整治疗方案。5目前患者每1-2天排便一次，可继续应用缓泻剂，防止排便用力使收缩压上升，甚至造成血管破裂。目前患者状态比较好，但还有焦虑的情绪，护士要加强心理方面的护理，使患者早日康复。 类似的病例在我们科室有很多，具有代表意义，希望大家通过这次讨论能够提高为病人服务的质量，加深对本病护理的认识，提高护理质量。 危重病人护理病案讨论记录1、 楣拦记录：1主 持 人：马亚玲 （护士长） 2. 讨论日期：2013.1.15下午2：30分3参加人员：刘小玲 张娟 康妍 姚兰 陈玉芳

9、华倩 朱瑞 杨婷 袁玲玲 4.患者姓名：李泽兴 性别：男 年龄：96岁 住院号：002895.入院诊断：脑梗塞、冠心病，心梗心功能级D，高血压病，双侧腹股沟斜疝。6.病例属性：危重病人疑难病例 讨论目的：提高护理质量 7记录人：康妍二、汇报简要病史患者李泽兴，男，96岁，于2013年01月09日14时00分因“突发肢体活动失灵伴失语4小时”之代诉由门诊入院。入院查体；BP150/80mmHg心率76次/分，律齐。慢性病容，平车入住，查体欠合作。神志恍惚，精神差。右侧肌力级，肌张力略增高，左侧肌力、肌张力正常。心电图示；STT异常。目前诊断为1、脑梗塞2、冠状动脉粥样硬化性心脏病3、脑萎缩4、高

10、血压5、双侧腹股沟斜疝。遵医嘱给活血、营养活化脑细胞、预防应激性溃疡、预防感染对症治疗。病危，一级护理持续低流量吸氧，心电监护。三、解决的主要护理问题：1、生活自理缺陷肢与肢体活动障碍；清理呼吸道无效；2、护理安全（有发生褥疮的可能，有外伤的危险；有误吸的危险；3、管道的护理（潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染。）张娟回答问题1：患者因为意识丧失，特别要做好以下两点1、患者的基础护理；（1）、建立翻身卡，定时翻身，预防褥疮。做好交接班，每班查看患者的皮肤情况。（2）、做好口腔护理，保持口腔清洁无异味（3）、定期擦洗身体，保持皮肤清洁。2、做好病情观察及护理记录。患者病情危重，病情变化快，要加强病

11、人的病情观察，做到“五勤”：勤巡视，勤观察，勤询问，勤思考，勤记录。3、头部偏向一侧：防呕吐物造成窒息。若体温高热、脉搏渐弱减慢、呼吸不规律、血压波动：瞳孔散大表示病情严重。以上各项观察均应详细记录，随时分析，及时通知医生并及时处理姚兰回答问题2：护理措施：（1）、对意识清楚者，翻身排背同时鼓励咳痰可配合雾化吸入，患者出现烦躁不安、躁动的症状，采取约束带、床档等保护措施，防止病员自行拔除输液管或胃管、坠床等不必要的意外。密切观察病人生命体征，意识障碍程度，瞳孔有无变化，肢体有无瘫痪，有无脑膜刺激征及抽搐等。（2）、应加强翻身。按摩受压处，保持皮肤清洁干燥。肢体放置功能位，人运动，感觉障碍，局部

12、血液循环差，注意皮肤护理。减少和避免压迫，保持床铺平整干燥，每1-2小时翻身，排背，按摩受压部位，可用红花酒按摩，改善循环，防止压创发生。注意保暖，防止受凉。注意防止烫伤发生。保持呼吸道通畅，必要时给于氧气吸入（3）鼓励能吞咽的患者经口进食，选择高蛋白，高维生素食物，少量多餐，从分咀嚼，进食后用温盐水漱口；对于吞咽困难的患者，为减少呛咳误吸的发生，尽早应用鼻饲。保证患者营养的需要。康妍回答问题3.：潜在并发症：(1)、患者有感染的危险：留置导尿（泌尿系统感染），长期卧床（坠积性肺炎）。护理措施：每天做尿道口护理2次，保证液体入量，每天更换集尿袋，每周更换导尿管。翻身时协助轻叩背部，促进痰液排除

13、，做好口腔护理，防止口腔感染。长期卧床易肺部感染，痰多不易咳出，可采用药物祛痰，加强翻身、拍背，使痰液松动后采取吸痰措施预防肺炎发生。（2）、对尿失禁病人勤换尿布，会阴部及时擦洗干净，防止泌尿系感染及褥疮的发生。长期尿潴留或尿失禁病人应留置导尿管，每次更换导尿管时应检查导尿管是否通畅，记录尿量、尿色。保持尿道口清洁 ，做好会阴护理定期更换尿管， 集尿袋不可高于耻骨联合，发现尿液浑浊、沉淀、有结晶时应做膀胱冲洗，训练膀胱功能，拔管前采用间歇性引流夹管方式促进膀胱功能的恢复，每3-4小时开放一次。陈玉芳：患者留置有胃管，应加强胃管的护理，1妥善固定，防止打折，避免脱出。固定胃管应用白色橡皮胶布贴于鼻尖部，胶布应每天更换。2.胃管插入的长度要合适，成人一般约4555cm。若怀疑胃管脱出，应及时通知医生。此时鼻饲者应暂时停止，待确定胃管在胃中方可进行鼻饲 。 3.保持胃管的通顺，防止打折。翻动病人时应防止胃管脱出。 4保证胃管的通畅 ，定时冲洗，每4小时一次。5、每次注射食物是都要确定胃管是否在胃内。护士长总结：大家踊跃发言，说的很好也很全面，该患者的病情比较复杂，大家一定要有高度的责任心和高度的警惕性、