血流动力学监测剖析

1、2020/7/6,1,USCOM无创血流动力学监测技术,PICU,2020/7/6,2,血流动力学的概念,血流动力学 (Hemodynamics ) 研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题，即流量、阻力、压力之间的关系。 意义： 了解病情发展 氧代谢动力学 指导临床治疗(容量及血管活性药物管理）,2020/7/6,3,血压 (BP),血氧饱和度(SaO2),心率 (HR),氧消耗 VO2,2020/7/6,4,现有血动力学监测技术,无创性血流动力学监测(noninvasive hemodynamic monitoring) 经胸电阻抗法（TEB） CO2部分重吸收法监测（NICO） US

2、COM,有创性血流动力学监测(invasive hemodynamic monitoring) 肺动脉漂浮导管（PAC） 持续心排监测（PiCCO） 经食道超声 (TEE),2020/7/6,5,肺动脉漂浮导管（PAC）最大缺点：前负荷仍然是压力监测,PCWP=前负荷？ 采用压力评价前负荷，是假定容量升高，压力呈线性升高。事实上，心室舒张末容量与压力并非线性关系，而是曲线关系。压力并不总是反映病人的容量状况。,2020/7/6,6,USCOM,(Ultrasonic Cardiac Output Monitor),2020/7/6,7,多普勒效应,USCOM工作原理,2020/7/6,8,Do

3、ppler Effect,2020/7/6,9,2020/7/6,10,主动脉波形,1 血流从心室加速，流入大动脉 2 瓣膜开放音信号 3 血流加速，达到速度峰值 4 流速下降，瓣膜关闭音信号 5 典型的三角形波形 6 舒张期血流探测到左心室的血流:心室舒张早期充盈以及心房收缩时的运动,2020/7/6,11,肺动脉波形,2020/7/6,12,2020/7/6,13,2020/7/6,14,主要参数及其意义,2020/7/6,15,前负荷指标,SVV（每搏心输出量变异度）：指一组心跳中SV变化的百分数,完全机控 没有心律失常,2020/7/6,16,前负荷指标,FT(流动时间)：心室排空所需

4、的时间取决于收缩起始时其充盈状态-左室舒张末期容积，也就是前负荷。 FTc(校正流动时间)：FTc是将FT校正为心率60次/分的数值，以便不同病人进行比较 优于CVP、PCWP等，但又与心肌收缩力、后负荷相关,2020/7/6,17,前负荷指标,容量负荷实验、抬腿试验、压肝实验,2020/7/6,18,2020/7/6,19,后负荷指标,SVR(外周血管阻力)：主要指小动脉和微小动脉对血流的阻力，作为衡量左心室后负荷的客观指标 SVRI(外周血管阻力指数)： SVR/体表面积,2020/7/6,20,心肌收缩力指标,INO/SMII(心肌收缩力/S-M肌力指数) 独立于心脏前、后负荷 成人正常

5、值：1.6-2.2W/m2，左心衰竭时0.43-0.97W/m2，感染性休克时0.52-1.23W/m2 SWII大于/等于1.4时，液体反应性好，SMII小于等于1.1时，液体复苏无反应，SWII在1.1-1.3之间时，容量负荷试验、抬腿试验等,2020/7/6,21,2020/7/6,22,2020/7/6,23,病例1,24岁女性患者，体重58kg，既往体健，用药史仅为避孕药 昏迷后入院，无法描述病史，查体：BP 73/42， 脉搏 80，体温 38.3，4L吸氧下，SpO2 92%呼吸 26，大汗，右腿及脚部明显肿胀。胸片无明显异常。心电图无异常，血糖 4.2 mM/L.,2020/7

6、/6,24,病例1,问题： 1.诊断？肺栓塞？ 是否溶栓或抗凝？ 是不是休克？ 是否扩容？,2020/7/6,25,病例1,USCOM监测数值：Vpk 2.7(1.1-1.5)，MD 41(14-22)，SV 153(65-100)，CI 6.9(3.2-3.8)，SVR 424(800-1500) 分析： VPK - 峰值流速显示心肌收缩力很好，心率也不快；MD -分钟距离显示是高动力性循环状态； SVR 仅 424。我们面对的是有个广泛外周血管扩张，高心排，高动力性的循环障碍。,2020/7/6,26,病例1,再次查体：发现右侧大腿内侧有一个 8X5 的蜂窝织炎。 并有小块缺血病变区。右腹

7、股沟淋巴结肿大，诊断为败血症、脓毒症休克 治疗：静脉抗菌素，补液和血管收缩剂-去甲肾上腺素。三十分钟后血压回至 105/60，意识完全恢复，病人回忆一天前右大腿内侧感觉有一蚊虫叮咬，后组织肿胀加重。,2020/7/6,27,病例2,男，68 岁，体重 76 公斤，入急诊时急性心前区疼痛伴呼吸困难，呼吸 40 次/分， 既往高血压和心绞痛病史。 心电显示 ST 段抬高 。 血压 96/53，脉搏 108 ，颈静脉怒张，脉搏血氧饱和度 86%在(10 升/分)。病人意识模糊，躁动。动脉血气 PaO2 52，PaCO2 28，pH 7.18，胸片显示双侧肺水肿,2020/7/6,28,病例2,USCOM监测数值：Vpk 0.46(