经鼻持续气道内正压通气(CPAP)#相关知识

1、经鼻持续气道内正压通气经鼻持续气道内正压通气（nasal-continuous positive airway pressure, CPAP）一、作用模式与基本原理CPAP主要是对上气道提供一种物理性的“压力”支撑，内窥镜观察，CPAP治疗下的CT、 MRI检查等均证实了这一点。经鼻CPAP I均主要特点是使口咽部压力升高，从而使整个咽部气道跨压倾斜度逆转(图10-2)。为获得适当的口咽部压力，给予压力的方式至关重要，必须考虑静态压和吸气过程中的压力经鼻腔气道提供压力的仪器装置必须具有在吸气过程中保持任何设定压力的“电容”。（二）相关神经反射：许多强有力的神经反射起源于上气道，CPAP对各种神

2、经反射具有一定的影响。但各种实验表明，各种神经反射对CPAP治疗的影响作用很小，物理性的压力支撑是CPAP成功治疗作用的主要因素。经鼻CPAP可能改变上气道肌肉的活动。当上气道受到负压(吸气压力)影响时，则出现增强上气道扩大肌作用的反射，如颏舌肌等。因此，CPAP所诱发的神经反射促进(而非减轻)上气道阻塞。经鼻CPAP导致的其他类型的气流传入刺激也可能有一定作用。例如，气流、温度和湿度的改变可能对呼吸都有神经反射作用。经鼻CPAP导致功能残气量的增加，理论上讲，可通过改变迷走神经反馈和胸壁神经传入而影响上气道。 研究表明肺的充气导致扩大上气道的反射。这可能是通过逐渐适应的肺牵张感受器的调节来实

3、现的。因此，CPAP通过导致功能残气量增加，在理论上可引起上气道扩大的反射，然而，这些实验是通过使受试者主动吸气至最大肺容量来实现肺充气的。在未麻醉的动物实验中(清醒状态)，发现被动的肺充气使上气道轻度收缩。相反，当大进行自然深呼吸(形成类似的大量的肺充气)，出现与吸气驱动相应的上气道明显扩大。因此，上气道并不因肺充盈传入而反射性扩大；其扩大与中枢神经呼吸驱动输出量成比例。这项研究证据显不，肺反射不可能有助于经鼻CPAP的作用。三、CPAP治疗适应证与禁忌证(一)主要适应证： 1.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气患者的长期治疗：首选CPAP治疗者包括合并心脑血管等并发症者、重叠综合征患者、年老体弱者、

4、上气道检查末发现手术可以解除的解剖l型狭窄者、大部分中重度OSAHS患者。2. UARS的长期治疗：多数手术效果良好，但对于不愿接受手术者，或上气道检查末发现手术可以解除的解剖型狭窄者，可以采用CPAP长期治疗。3 . UARS患者的诊断性治疗，UARS确诊方法复杂，如果患者有白天嗜睡、夜间憋气等症状，多道睡眠监测（PSG）不符合OSAHS，则高度怀疑为UARS对这部分患者可采用合适的治疗压力进行诊断性治疗。如果患者应用CPAP治疗37天症状解除，则可诊断为UARS。4.中枢性呼吸暂停的治疗：（1） OSAHS患者所发生的呼吸暂停中包括阻塞性、混合性和中枢性呼吸暂停，其中以阻塞性呼吸暂停为主。

5、CPAP可以消除OSAHS患者所出现的中枢性和混合性呼吸暂停。（2）部分CSAS患者存在上气道阻力增高的因素，应用CPAP治疗效果良好。（3）心功能衰竭所导致的CSAS，应用CPAP治疗效果良好。5.心功能衰竭：OSAHS及CSAS在心功能衰竭患者中常见，两者均诱发或加重患者心衰，而心衰又可导致CSAS。 CPAP可有效治疗心衰患者存在的OSAHS及CSAS，有效改善患者的心功能。6.围手术期治疗：OSAHS患者的手术危险性与病情的严重程度密切相关。围手术期CPAP治疗能够明显降低手术的危险性。尤其对于重度的OSAHS患者手术前后CPAP治疗具有重要意义。OSAHS患者麻醉苏醒后，可于手术室拔

6、管后和恢复室内应用CPAP，以防止上气道阻塞发生。7.手术失败患者的长期治疗：悬雍垂腭咽成形术（UPPP）的手术有效率为50%左右。手术无效者可进一步接受其他手术治疗，或采用CPAP治疗。临床观察中发现，UPPP手术一般不影响CPAP治疗。8.OSAHS合并哮喘：CPAP在治疗OSAHS的同时，有可能控制患者合并哮喘的发作。9.内分泌疾病合并OSAHS患者的短期过渡式应用：OSAHS常见于甲状腺功能低下和肢端肥大症患者。在甲低合并OSAHS患者，只有部分患者其甲状腺机能恢复正常后呼吸暂停得以治愈。在确定甲状腺素治愈或明显改善呼吸暂停之前，经鼻CPAP是理想的过渡时期治疗方式。肢端肥大症患者，需

7、要估价手术或其他治疗措施(如促生长素抑制素类药物)的疗效，在这种情况下，CPAP对患者呼吸暂停的治疗尤其适宜。这些患者往往难以找到合适的鼻面罩，可能需要订做。患者的过度出汗可导致某些面罩的硬化。10.孕妇OSAHS患者的应用：孕妇在后期因隔肌上升、上气道黏膜水肿等因素影响，使发生OSAHS的危险性增高。孕妇OSAHS可造成胎儿宫内发育迟缓。一般在产后OSAHS症状逐渐消除，所以孕妇OSAHS患者是CPAP治疗的适应证之一。11.确定部分OSAHS患者所导致白天嗜睡所占成分比例：偶尔遇到具有严重白天嗜睡的患者经PSG监测后意外发现其呼吸暂停很轻。这些患者可能合并其他睡眠紊乱（如不宁腿综合征）。可

8、短期使用CPAP治疗确定OSAHS导致嗜睡中所占比例。12.极重度OSAHS的抢救：根据临床经验，任何严重的、因呼吸暂停危急生命的OSAHS应首选CPAP作为抢救措施，甚至对于通过插管通气短时间稳定后的患者，气管切开之前也应考虑应用CPAP治疗。睡眠时的心律失常并非禁忌证，因为经过CPAP治疗后心律失常一般会消失。13.重叠综合征（OSAHS合并慢性阻塞性肺病）等疾病：在上世纪90年代末之前，国外曾将CPAP用于重叠综合征患者，必要时辅助给氧。目前，由于双正压呼吸机在呼吸衰竭及重叠综合征患者中广泛应用，CPAP机在此类患者中的应用逐渐减少。（二）、主要禁忌证：1.近期大量鼻出血。2.脑脊液鼻漏

9、。3.气胸、肺大泡形成。4.急性鼻窦炎。5.对十呼吸衰竭患者，直接应用CPAP有导致CO2潴留加重的危险。（三）、CPAP治疗的压力滴定及设定： 对患者睡眠过程中所需治疗压力测量的过程称为压力滴定。CPAP机的出厂压力设置范围一般为420 cmH2O。根据每个患者具体情况进行精确的压力滴定后，对CPAP设置固定的治疗压力值。一般，患者病情越重所需要的治疗压力越高，但不能仅仅根据患者的病情严重程度随意设置治疗压力。（1）CPAP治疗压力的基本条件：医生及技术人员充分了解治疗压力的基木条件。治疗压力的基本条件是，压力足以在所有睡眠期和所有睡眠姿势下都能够避免呼吸暂停、低通气及打鼾的发生。在第一夜治

10、疗时尤其如此。患者仰卧位所需CPAP压力要高于侧卧位，REM期所需压力要高于NREM期。如果在接受CPAP治疗时仍然存在打鼾（即使呼吸暂停已经消除），则患者非常可能在夜间某些睡眠期会出现连续的呼吸暂停。出现这种情况的原因是治疗压力值不足，因为设定的治疗压力与临界开放压力太接近。（2）压力滴定前的工作： 1.进行鼻腔及鼻咽部检查：患者如果有鼻腔阻塞因素及过敏性鼻炎等需在压力滴定前进行必要的处理；2.对患者进行充分的解释工作：让有经验的技师或护士现场做充分的解释，并帮助患者适应这种治疗。应告诉患者压力滴定过程无危险性、鼻腔轻度不适及呼气的轻度阻力属于正常情况等。必要的解释对减轻患者的焦虑和保证其治

11、疗的依从性起非常重要的作用；3.选择合适的鼻罩：压力滴定过程中必须选择合适的面罩。鼻罩直接接触患者皮肤，鼻罩的舒适度及其与皮肤之间的密闭性非常重要。（3）压力滴定技术的基本要求：1.建议采用整夜压力滴定的方式，不推荐前半夜诊断后半夜治疗或午睡式压力滴定方法。因为多数研究发现，后两种方法对患者所滴定的压力往往不精确；2.要求在正规睡眠实验室进行压力滴定，不应该在家庭中进行压力滴定。（4）、压力滴定方式：1.传统方式在上世纪90年代中期以前，压力滴定均采用人工方式，即患者经过PSG监测确诊后，第二夜在PSG监测中进行CPAP压力滴定。目前多数的多道睡眠检测仪也设置有CPAP通道。在滴定过程中，监测

12、技术人员密切观察患者的各项监测指标，尤其是呼吸指标。如果患者出现打鼾、低通气甚至呼吸暂停，则增高CPAP治疗压力；如果患者呼吸平稳，则降低CPAP治疗压力。通过不断的调节压力大小，描记出整夜的压力曲线。人工方式的缺点是，需要技术人员投入大量的精力，无法量化漏气的情况，只能发现打鼾、低通气和呼吸暂停，不能发现明显的上气道阻力的增加、吸气部分受限情祝的发生。2.目前通常所采用的压力滴定方式：目前通常采用自动压力滴定的方式。（1）自动压力滴定产生的背景在CPAP发明的初期，人们就期望能够有一种新型的自动CPAP能够根据患者的呼吸道阻力随时调整治疗压力，在各种体位和各种睡眠期都能给出最合理的压力。早在

13、80年代初期，人们就发现即使无呼吸暂停、无低通气发生的情况下，单纯的上气道阻力增加即能导致睡眠结构紊乱，而人工方式进行压力滴定不能发现患者上气道阻力的增加，所以人工滴定的压力有其不合理性。（2）自动压力滴定的基本原理：自动压力滴定所应用的基本原理是精确量化计算呼吸道的阻塞程度。不同产品采用了不同的计算方法。现以最早发明的自动压力滴定方式为例，阐述其基本原理。（3）自动压力滴定的缺点：基本原理是探测呼吸道的阻力，在出现呼吸暂停时不能迅速升高压力消除呼吸暂停；漏气过多时，补偿压力过高，造成滴定的压力值过高，有学者建议先将漏气过多的时段删除，再确定压力滴定值。（5）特殊病例的压力滴定注意事项：1.严

14、重饮酒的患者，酒精具有抑制上气道神经肌肉张力的作用。如果治疗压力是在患者“清醒状态下滴定设定的，则压力可能过低。对于习惯饮酒者，设定CPAP治疗压力前要求患者饮用其通常的饮酒量。2.代谢失调患者，如果患者存在二氧化碳潴留、心衰或极度的夜间低血氧(例如，SaO2降低到50%或更低)或存在其他问题，如缺血性心脏病。这类患者多数情况下第一夜压力滴定时需要护士或技师持续密切观察。这类患者通常有表现为阶段性良好睡眠，但整夜却反复迷迷糊糊地将鼻罩扯掉。对于这类患者，在经过第一夜压力滴定后，开始CPAP治疗的前35天最好采取住院治疗，以便取得成功的长期治疗。这些患者存在低血氧性大脑病理改变和二氧化碳潴留麻醉

15、，同时伴有白天嗜睡所致处理问题能力下降，所以在开始时难以主动配合治疗。3.幽闭恐怖症者：对幽闭恐怖症者应做好充分的解释工作，让患者自己充分熟悉鼻罩的性能和具体操作过程，多让患者自己动手操作。（6）压力滴定报告的意义：1.观察压力滴定过程中治疗效果与多道睡眠监测相比较，分析血氧饱和度、呼吸暂停低通气指数等指标是否恢复到正常水平。2.观察压力滴定过程中鼻罩漏气情况，一般要求漏气不超过每秒0.4 L。如果漏气严重，一是影响所测定的治疗压力的准确性，二是影响患者的舒适度。3.确定CPAP治疗压力如果在压力滴定过程中治疗效果良好，无明显漏气，则取压力滴定的95 %可信限，作为CPAP的固定治疗压力。（7

16、）滴定的压力值核查：个别病例对通过滴定所设置的治疗压力可能感到不合适。主要原因如下：1.因为目前压力滴定过程中一般不进行PSG监测，患者可能在压力滴定时睡眠不佳，导致滴定压力过低。2.压力滴定过程中漏气严重，导致滴定压力过高。3.压力滴定过程中，整夜的平均治疗压力低，患者可能感觉比CPAP治疗更舒适。4. CPAP机所设置的延时时间过长或过短。5.应用加湿器后，有可能达不到所设置的CPAP治疗压力。如果在CPAP治疗时仍有打鼾，说明治疗压力不足；如果患者无打鼾,但感觉呼气明显困难，则可能是压力设置过高。（8）再次压力滴定：为什么在设置CPAP治疗压力后，还需要再次进行压力滴定呢?因为经过一段时

17、间，患者体重可能发生变化，较长时间后，患者随年龄的增长，咽部软组织的塌陷性等也会发生变化，所以需要重新设置治疗压力以达到满息的治疗效果。 1.长期应用CPAP治疗的患者，一般在治疗36个月后需要再次进行压力滴定，观察是否需要重新设置治疗压力。然后何6个月至1年复诊1次。2.如果在治疗过程中，出现打鼾或感觉呼气费力等，随时进行压力滴定，重新设置治疗压力。四、CPAP治疗的长期应用：（一）、CPAP长期治疗的依从性1. CPAP长期治疗的依从性：CPAP长期治疗的依从性良好的标准不一，最低标准为每夜应用CPAP治疗4小时(因为维持白天正常的警觉状态至少需要4小时良好睡眠)，部分睡眠实验室将依从性良

18、好的标准定义为每夜应用6小时，每周应用6夜。 CPAP的疗效决定于长期治疗的依从性，后者取决于多种因素。其中，最重要的是患者一开始时应用CPAP的情况。如果患者在最初数日至1周的时间能够成功应用CPAP治疗，临床症状能够得到明显改善甚至消除。一般来讲，患者能够长期接受CPAP治疗；如果在最初，尤其是第一夜治疗时，患者未能成功治疗，则极可能不会接受CPAP治疗。保证患者在最初1周内的成功应用，是提高CPAP长期治疗依从性的关键。2.影响长期治疗依从性的相关因素：技术人员的经验、对CPAP机的应用技巧、随访工作、CPAP机的质量、鼻罩的类型、加湿器的合理应用、患者病情严重程度、患者受教育程度等。患

19、者白天精力的改善、嗜睡症状的消除是促使患者长期坚持CPAP治疗的主要动力，另外，睡眠实验室应该让OSAHS患者(尤其是重度患者)在CPAP治疗前常规进行如下检查：心脏功能、血压（必要时24小时血压）、及血脂等。心脏功能等各项指标的改善能进一步促使患者长期坚持CPAP治疗。(二)CPAP长期治疗常见问题及解决方法：1.鼻腔阻塞在CPAP治疗中保证鼻腔通畅，并良好控制过敏性鼻炎。对拟接受CPAP治疗的患者检查鼻腔及鼻咽部。如果患者存在鼻腔明显阻塞因素，如慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等，应首先通过手术方式解除鼻腔阻塞问题。 过敏性鼻炎患者初期应用CPAP治疗时有可能诱发其过敏症状发作或加重，在CP

20、AP治疗前应用药物进行良好控制，如类固醇类鼻腔喷雾剂内舒拿、辅舒良、雷诺考特等。慢性鼻炎患者可能在早期应用CPAP治疗时鼻腔阻塞症状加重，可以短期（1周内）应用鼻腔减充血剂(如达芬霖等)，并配合应用类固醇类鼻腔喷雾剂。鼻腔充血是CPAP治疗的一种常见副作用。尽管多数患者会经历最初的自限性鼻腔充血，10%的患者在治疗6个月后仍有不同程度的持续性鼻腔阻塞感，引起鼻腔症状的原因似乎很多。CPAP可激发黏膜的压力感受器，使血管扩张和黏液分泌。某些患者，经过几年的经口呼吸后，经鼻呼吸的恢复使过敏性鼻炎复发。对于鼻腔充血和鼻腔阻塞应采取多种措施进行治疗。只是很明显的鼻腔阻塞才有临床息义。大多数因持续鼻腔充

21、血而影响对CPAP 均耐受性的患者，应用湿化器可得到明显改善。CPAP所引起的上气道干燥和温度下降可能是导致鼻腔阻塞最常见的原因。2.鼻罩：鼻罩的配戴及舒适度极为重要。鼻罩配戴不合适可导致漏气、治疗压力下降，并且漏气经常是导致不适的最主要原因。如果漏气向眼的方向，可导致结膜炎。鼻罩如果牵拉过紧可导致鼻梁的损伤甚至溃疡。睡眠实验室应配备各种类型、各种型号的鼻罩供患者挑选。在CPAP治疗过程中，头带牵拉不要过紧，每根头带牵拉力量均匀很重要。3.治疗压力水平：鼻罩的封闭性问题随着治疗压力的增加而增加。如果低于8cmH2O的治疗压力能够消除呼吸暂停，通常来讲面罩无明显漏气。然而，所需压力超过12 cm

22、H2O时，鼻罩的配戴和漏气则将成为常见问题。治疗压力越高，对鼻罩配戴技术和鼻罩质量的要求越高。另外，也可考虑在需要治疗压力高的患者采用自动调节压力的CPAP机，因为这种机型整夜的平均治疗压力下降，可减轻漏气情况。4.上排牙齿缺如：上排牙齿提供了一个坚固的组织结构，成为鼻甲下部的依托。如果没有上排牙齿，鼻甲则绕过上牙龈而卷入口腔，从而不能形成足够的封闭。此类患者应在CPAP治疗前安装义齿。（三）CPAP治疗后患者的主观感觉：由于OSAHS患者的症状是逐渐加重的，多数患者便往往认为自己的嗜睡、精力下降等症状属于正常情况。重度OSAHS患者经过一夜或几夜的治疗后，即感觉嗜睡、夜间多尿、晨起头痛、口干

23、、性功能减退等症状明显减轻或消失。多数患者会主动告诉医生，自己从来没有过睡眠质量如此高的休息，白天精力从来没有如此之好，而中度及轻度患者因其症状轻，主观感觉症状减轻程度不如重度患者明显。通过CPAP治疗后患者因睡眠质量提高，比治疗前平均何夜睡眠时间缩短。治疗后睡眠时间缩短属于正常现象。（四）CPAP治疗的预后：因CPAIP治疗的基本原理是通过物理性压力支撑维持上气道通畅，所以一般需要终身坚持。经过几个周或几个月的规律性夜间治疗，多数患者夜间睡眠不应用CPAP治疗的情况下其呼吸暂停的严重程度也有明显改善，表现为呼吸暂停次数减少，出现的呼吸暂停持续时间也有所缩短，导致的氧饱和度下降程度减轻。然而，

24、如果这些患者中止CPAP治疗，几天后白天嗜睡症状将再次出现，睡眠呼吸暂停的严重程度也将恢复到以往的水平。应用CPAP的前312个月患者情况得到逐步改善，然后进入稳定期，也就是说，在进入稳定期后即使再经过多年的治疗也不会有进一步改善。普通CPAP机及自动调节压力CPAP机的性能指标：（一）CPAP机的基本构成：CPAP机由治疗系统和加湿器两部分组成。1、治疗系统：由主机、管道及鼻罩三部分组成。主机产生治疗用的压力，涡轮叶片的转速决定治疗压力的大小。主机产生的治疗压力通过管道传输到鼻罩，最后正压气体经鼻罩通过鼻腔对患者的上气道进行物理性压力支撑。2.加湿器：对正压气流进行湿化，目前CPAP的标准配

25、置一般包括加湿器。（二）CPAP机的主要性能指标、参数设置：目前生产CPAP机的厂商有数十家，其基本设置参数大致相同。1.压力范围：CPAP机治疗的压力范围 一般设置为420 cmH2O，初始压力一般设置为4 cmH2O。2.治疗压力调节幅度：治疗压力调节幅度自0.11 cmH2O不等。调节幅度越小越精确。其实，在临床实际应用中，压力调节幅度没有必要非常小。3.治疗压力延迟时间：一般为520分钟。如果延迟时间为5分钟，则表示在开机5分钟的时间内，CPAP的压力自初始设置压力逐步升高到治疗压力。4.噪音：指标一般在工作压力为10cmH2O时，噪音小于30 dB。5.漏气补偿功能：部分机型含此功能

26、。保证在漏气情况下，提供有效治疗压力。6.高原压力补偿功能：部分机型含此功能。保证在高原低气压状态下提供有效治疗压力。7.压力高度稳定性的保持功能：部分机型含此功能。CPAP机压力的维持是依靠其涡轮叶片的转速，普通的CPAP机在治疗压力设定后，发动机叶片转速保持不变，所以在患者的吸气相鼻面罩内压力有所下降，而在患者的呼气相压力有所升高。部分机型含有压力传感系统，能在呼气相涡轮叶片转速减慢，吸气相转速增加，从而良好地维持面罩内的治疗压力不变，不受呼吸本身的影响，而起到更好的治疗效果，并增加舒适度。8.呼吸触发功能：部分机型含此功能。通过呼吸触发功能，CPAP机在使用过程中根据患者需要自动开启/关

27、闭，更方便患者使用。9.软件下载功能：部分机型含此功能。部分机型可储存患者一段时间的CPAP应用时间，可为睡眠室工作人员提供患者应用依从性的客观资料。10.电源：一般为220 V交流电电源，部分机型具交/直流两用、各种电压适配功能。（三）自动调节压力CPAP机： 简称自动CPAP。自动CPAP问世初期，其价格昂贵，体积较人，主要在睡眠实验室为患者进行压力滴定。随其机型的改进、价格下降等因素，使之逐步走入患者家庭。目前自动CPAP分为两种：一种性能完备，有强人的软件支持，通常配备有诊断功能，用于睡眠实验室；另一种指标参数较少，用于患者家庭长期使用。与普通的CPAP机相比较，家庭用自动CPAP能够根据患者呼吸道阻力，随时自动调节治疗压力，使患者在各种体位、各个睡眠期 都能在最低的有效压力下得到治疗，而整夜的平均治疗压力下降随着自动CPAP的发展，其应用越来越受到患者和医生的认可，另外，应用自动CPAP的患者不需要反复到睡眠实验室进行压力滴定。其缺点是价格相对昂贵。 自动CPAP附加的性能指标:1.自动调节治疗压力；2.利于观察患者的治疗情况；一般配备软件下载功能，下载的机器记录内容包括治疗压力、漏气情况、治疗过程中出现的呼吸暂停和低通气情况（四）加湿器：加湿器分为两种:自然蒸发式和可加热恒温式。