头颈部肿瘤影像诊断与鉴别

1、头颈部肿瘤影像诊断与鉴别,首都医科大学附属北京同仁医院 梁晨阳,头颈影像学研究进展,切片与影像对照研究,多排螺旋CT,3D Fiesta FOV 18 44 sl 0.8/-0.6 256x256 202”,REFORMAT,高分辨率MR,脂肪抑制技术,近年来，CT和MRI都有了许多新的变化和发展。使影像技术由解剖和大体成像，向动态和功能水平发展。如CTA,MRA(血管造影），MRS（磁共振频谱分析），PCT,PWI和DWI（灌注成像和弥散成像），FMRI（磁共振功能成像）等等。,Time to Peak,Perfusion (CBF),CT-6hr,Perfusion CT,下咽鳞癌,功能性

2、MRI(fMRI) fMRI-广义上主要包括灌注成像、弥散成像和脑皮质功能定位。灌注与弥散成像较早应用于颅脑，近年试用于心脏。 近年内fMRI的发展明显拓宽了原有的概念与应用范畴。,功能性MRI 1、实时fMRI，快速实时显示。 2、螺旋fMRI，利用在K-空间螺旋采集的技术得到各种脑血流灌注的信息，如rCBU、rCBF、rMTT等。 3、弥散张量成像（DTI），进一步提高设备可达到的B值，4000-10000，从而获得更高分辨力的弥散影像。 4、动脉血质子自旋标记成像(ASL)。,动态增强MRI (dynamic contrast enhanced-MRI，DCE-MRI) 是指在静脉内注射

3、对比剂后全过程连续采集所获得的一系列图像。 增强后肿瘤的信号强度可以反映肿瘤组织的灌注情况、血管通透性及细胞外间隙的体积，对比剂的流入及流出等药物动力学情况可以特异性的反映肿瘤的良、恶性及治疗方法的效果。,动态增强扫描（一）,3D FSPGR序列 TR/TE：8.4/4.0ms 层厚：3.2mm 层间距：0mm FOV：18cm18cm Matrix：256160 NEX：1 Bandwidth：22.7KHz,动态增强扫描（二）,对比剂： 马根维显，0.1mmol/kg 高压注射器经上臂静脉注射，2.5ml/s 第一个时相扫描结束后开始注射,4分59秒， 12个时相,13s,13s,Phas

4、e 1,TIC 分型,持续上升型,速升缓降型,速升速降型,速升速降型,正常颞肌,右泪腺腺样囊性癌 ， Tpeak:81.3s，WR:28.3%，TIC为C型,PET与CT,现在的不足,新技术研究和运用明显不如其它系统 基础研究薄弱且难度大，课题少 空间分辨率和组织间对比度还不理想 人员相对较少,国内不足,眼、耳、鼻及头颈外科较其他科室规模小, 重视程度不够，发展较慢 普及程度不够，很少有专门的专业组 培训力量差，扫描不规范，诊断水平低,头颈部病变CT 检查,高分辨技术 常规技术 各向同性扫描 扫描方位：横断及冠状扫描为常规体位 靶扫描 增强扫描 图象后处理：MPR 三维重建仿真内镜,头颈部病变

5、MRI检查,H质子成像 多参数成像：T1、T2、质子密度等 任意体位：横断、冠状、斜矢状 成像序列：SE、FSE、 FE、 STIR、DWI 增强检查 血管成像及水成像技术 图象后处理 无过敏及放射损伤,头颈部病变影像学检查的目的,显示头颈部解剖 了解头颈部变异 显示病变 定位 定量 定性,眼眶横断位扫描,基线：采用听眦线，平行视神经 范围：自眶上壁至眶下壁，有病变时应以病变侵及范围为扫描范围 显示野（FOV）：1417cm 窗技术：软组织窗、骨窗 层厚、间距：3mm/3mm或2mm/5mm，根据病变种类而定,视神经管横断位扫描,基线：床鼻线。即前床突至鼻骨尖之间的联线 范围：自前床突至眶上裂

6、 层厚：1-2mm，层间距1-2mm 显示野（FOV）：1215cm 窗技术：4000/700Hu,视神经管冠状位扫描,基线：垂直于硬腭 范围：前床突前后 层厚：1-2mm，层间距1-2mm 显示野（FOV）：1215cm 窗技术：4000/700Hu,泪腺良性混合瘤,含中胚叶上皮成分和外胚叶的间质成分及形态多样 ，多形性腺瘤 源于泪腺眶部，极少数发生于泪腺睑部或异位泪腺 外上象限的椭圆形或圆形肿块 等密度 ；长T1长T2信号影 ，信号不均匀 轻至中度强化 眶骨受压，无骨质破坏,泪腺恶性上皮性肿瘤,恶性混合瘤、腺样囊性癌、腺癌、粘液表皮样癌 ，腺样囊性癌为最多见且高度恶性 边缘多不规则呈锯齿状

7、改变 中度至明显强化 眶骨虫蚀状破坏 侵犯周围结构,鉴别诊断,泪腺良、恶性上皮性肿瘤：骨质破坏的显示是关键 泪腺窝炎性假瘤、淋巴瘤：呈长条形，骨质改变不明显,神经鞘瘤,起源于颅神经、交感和副交感神经以及睫状神经的雪旺细胞 边界清楚、包膜完整的椭圆形或梭形肿瘤，内部多有囊性变和出血 Antoni A 构成实性细胞区和Antoni B构成疏松粘液样组织区,神经鞘瘤的影像学表现,肌锥内或肌锥外 、颅眶沟通 椭圆形 、少数呈哑铃形 等密度 略长T1略长T2信号 ，囊变 不均匀强化,眶脉管性肿瘤,包括海绵状血管瘤、静脉曲张、静脉性血管瘤及淋巴管瘤。 海绵状血管瘤、淋巴管瘤呈渐进性明显强化。 静脉曲张、静

8、脉性血管瘤呈特别明显强化，有时可形成较大的血窦,海绵状血管瘤,实质为静脉畸形 MRI表现：圆形、椭圆形，边缘光滑，少数有分叶，长T1长T2信号，信号均匀，“晕环征”，“渐进性强化”,淋巴管瘤,囊性淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤 局限性、弥漫性淋巴管瘤 CT表现：形态不规则，可有高密度（急性）出血影、钙化 MRI表现：长T1长T2信号，出血时期不同，信号不同，增强后不均匀强化,视神经鞘脑膜瘤,可累及视神经各段和视交叉、颅内 CT表现：钙化、高密度肿块、周围骨质增生、肥厚 MRI表现：低或等信号，信号流空 增强后明显强化，“双轨征”、“袖管征”，显示颅内较好,视神经胶质瘤,15%30%伴神经纤维瘤病 多

9、见于儿童、青少年，级，少数见于成人，级 梭形增粗，视神经迂曲、延长 等密度；长T1长T2信号 轻中度强化，少数不强化、明显强化,神经纤维瘤病,遗传性的皮肤、神经、骨骼系统发育障碍的全身性病变 周围神经和颅神经发生多发性神经纤维瘤 皮肤咖啡色素斑,神经纤维瘤病表现,丛状神经纤维瘤表现为周界不清楚、形状不规则的软组织肿块 眶骨发育不全 , 继发脑膜膨出或脑膜脑膨出 , 搏动性眼球突出 眼眶内肿瘤 :视神经胶质瘤，依次是脑膜瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经纤维肉瘤 眼积水,横纹肌肉瘤,儿童时期最常见的原发眼眶恶性肿瘤 岁以下儿童 胚胎型、腺泡型和多形型 迅速发展的眼球突出 ，可很快侵及整个眼眶、副鼻窦

10、甚至进入颅内,横纹肌肉瘤,不规则肿块，密度不均匀 位于肌锥外，可同时累及眶隔前和隔后结构，与眼外肌分界不清 累及整个眼眶、侵犯眶骨、眶周结构 长T1长T2信号影 中度至明显强化,鉴别诊断,炎症 淋巴管瘤 组织细胞增生症,转移瘤,成人转移瘤：常见为肺癌、乳腺癌、前列腺癌、消化道恶性肿瘤等 儿童转移瘤：常见为神经母细胞瘤、尤文氏肉瘤、Wilms瘤、白血病等 软组织肿块，溶骨性骨质破坏 儿童转移瘤：多骨受累,扁平型脑膜瘤,多见于蝶骨大翼 常有蝶骨骨质增生和骨壁肥厚 沿蝶骨大翼表面生长的扁平形软组织肿块 高密度 低信号 明显强化,肿瘤样病变,炎性假瘤 皮样囊肿 血囊肿 组织细胞增生症,眼眶囊肿,包括皮

11、样囊肿及表皮样囊肿 一般无强化表现或仅边缘强化 多同时伴有眶壁骨质不规则缺损 脂肪抑制后信号减低,眼球肿瘤的影像学诊断,色素膜黑色素瘤,成人最常见的原发恶性肿瘤 脉络膜、睫状体、虹膜 典型呈蘑菇形，半圆形、结节 含顺磁性物质，短T1短T2信号，中度至明显强化，较小的须增强才能显示 伴视网膜脱离,视网膜母细胞瘤,儿童最常见的原发恶性肿瘤 球内期、青光眼期、球外期、转移 肿块内钙化 HRCT显示钙化较好 MRI显示Rb累及球外、视神经和颅内较好,视网膜母细胞瘤 眼内期,视网膜母细胞瘤 视神经受侵,脉络膜血管瘤,局限性、弥漫性 肿块较小，CT显示困难 MRI：较长T1较长T2信号，明显强化,转移瘤,

12、脉络膜 扁平性肿块 信号多种多样 伴网脱、玻璃体内广泛转移 原发肿瘤,鼻窦检查方法,基线：听眶下线 HRCT技术 层厚2mm、层间隔5mm 窗技术：大于1500/150Hu FOV：12-16cm,鼻腔、鼻窦良性肿瘤, 鼻腔、鼻窦囊肿：粘液囊肿、粘膜囊肿面部裂隙囊肿、牙源囊肿及皮样囊肿 上皮组织肿瘤：乳头状瘤、腺瘤 纤维组织、原始间叶组织及肌组织肿瘤：纤维瘤、粘液瘤 脉管组织肿瘤：血管瘤、淋巴管瘤、血管内皮瘤、血管外皮瘤 骨骼组织肿瘤：软骨瘤、骨瘤、巨细胞瘤 神经组织肿瘤：神经鞘膜瘤、脑膜瘤、鼻神经胶质瘤,内翻性乳头状瘤-一般情况,常见，占鼻部新生物的3 男女比例为2-7:1， 多发生于40-

13、50岁， 鼻塞、流涕、鼻部出血、失嗅、溢泪 病理属良性，常复发，且可侵犯骨质 2-3可发生恶变,内翻性乳头状瘤- CT表现,发生于中鼻甲游离缘，中鼻道及筛窦多见 直接征象：软组织密度肿块，小时呈乳头状 密度均匀，增强后轻度强化 骨质吸收破坏或骨质增生 复发者同时有术后改变 继发性鼻窦炎改变 肿瘤迅速增大，骨质破坏明显时，提示恶变,血管瘤-一般情况,为血管组织先天性异常 病理分为毛细血管型及海绵状血管瘤 鼻腔、鼻窦内的血管瘤多起源于粘膜，少数可原发于骨内 鼻腔、上颌窦多见 生长缓慢，呈膨胀性生长 表现为反复鼻出血、鼻阻，增大后引起突眼、眼球移位、视力下降及继发性鼻窦炎改变,血管瘤-影像表现,鼻腔

14、鼻窦内软组织密度肿块影 边界清楚 密度均匀 增强后肿块轻到中度强化 肿块膨胀性生长 窦壁骨质受压移位或骨质吸收改变,骨化纤维瘤-一般情况,是一种良性骨纤维损害性疾病 好发于青少年，可累及任一面骨 筛窦多见，上颌窦次之 膨胀性，生长缓慢 病理以细胞成分为主，内含纤维性间质和骨样组织，基质中含钙化 大时压迫邻近骨质,骨化纤维瘤- CT表现,骨算法成像技术，不需要增强扫描 单发、类圆形或不规则形肿块，密度不均匀，含有不规则骨化，骨化呈斑点状或团块状，形态不一。 肿块边缘可见蛋壳样骨化（钙化），其下方可见环状或弧线状低密度影 增大向颅内或眶内侵犯并继发眼球突出、眼外肌移位,骨化纤维瘤,鼻窦骨纤维异常增

15、殖症,幼年期发病，青少年期出现症状，男多于女 临床表现：面部畸形，突眼、鼻塞、听力下降、头痛头晕，少数伴内分泌症状，发展缓慢 病理是正常的骨组织被坚韧的纤维结缔组织代替，由成熟程度不同的纤维组织和新生骨组织构成，可有液坏死 HRCT表现骨增厚，毛玻璃状及不规则底密或钙化 累及范围广泛，与正常骨质分界不清,鼻咽纤维血管瘤-一般情况,发病率占耳科住院人数的0.3 -0.7% 好发于10-25岁的青少年 男女比例为13.4:1 进行性鼻阻塞与反复性顽固性鼻出血 增大邻近骨质压迫、吸收与破坏 可侵入眼眶或颅内,鼻咽纤维血管瘤- CT表现,鼻咽部软组织密度肿瘤 显著强化 具有侵袭生长特性，肿瘤生长表现为

16、： 1.向前形成鼻腔内肿块，可侵入鼻窦 2.向上侵及颅底，颅底骨质破坏，侵入颅内 3.蝶腭孔扩大，肿瘤侵入翼腭窝，并向颞下窝发展 4.破坏眶壁骨质或沿眶下裂向眼眶侵及,鼻咽纤维血管瘤-CT、DSA,鼻腔、鼻窦恶性肿瘤,发病率为0.7-4.3/10万 分为上皮性恶性肿瘤、非上皮性恶性肿瘤及鼻窦转移瘤,CT基本征象,软组织肿块，密度均匀，有液化坏死或钙化 侵袭性生长，侵及邻近结构如眼眶、翼腭窝、颞下窝、面部软组织甚至颅内 骨质破坏 增强大多数中度或明显强化，坏死区无强化,上颌窦癌,鳞癌最多 好发于上颌窦下半部分 初期窦内软组织肿块 破坏窦壁骨质后侵犯到窦外，前面部软组织肿，下经牙槽骨硬腭入口腔，上

17、入眼眶、眶下管、眶下沟，后侵犯翼腭窝和颞下窝，内侵及鼻腔、筛窦，晚期可侵犯全组鼻窦、眼眶及颅底 增强后肿瘤呈中度或明显强化,嗅神经母细胞瘤,又称为鼻腔神经胶质瘤、嗅神经上皮瘤 发病率占鼻腔肿瘤的3 发生于各年龄段，以11-20岁和50-60岁两个年龄段为发病高峰 男性占46，女性占54 临床表现有鼻塞、鼻出血、嗅觉丧失 继发性鼻窦炎表现,CT、 MRI表现,起源筛板、鼻中隔上1/3、上鼻甲和前组筛窦的嗅神经上皮，位于鼻腔顶部，少数可原发于蝶窦、鼻咽部 CT：鼻腔内密度均匀的软组织肿块，轻度强化，可见骨质破坏 MRI：与脑组织信号相比，T1WI低信号，T2WI呈高信号，信号均匀，少数有囊变坏死，

18、中度至明显强化 后期可侵及邻近结构 继发性鼻窦炎改变,鼻腔、鼻窦恶性淋巴瘤,临床表现缺乏特征性 预后较好，五年生存率达80 最常见于鼻腔、上颌窦 CT表现为窦腔内软组织肿块，少数伴有骨质破坏，常累及鼻翼软组织。CT表现缺乏特征 MRI T2WI呈中等信号强度，缺乏特征性 影像学检查的目的是确定侵及范围及评价治疗效果,鼻咽癌临床,七大症状： 头痛 耳鸣 耳聋 鼻塞 涕血（吸涕带血） 面麻 复视,三大体征： 颅神经麻痹 颈部包块 鼻咽部肿块,鼻咽癌发病部位,91%发生于咽隐窝 鼻咽侧壁、顶后壁和翼腭窝少见,鼻咽癌与鼻咽炎的鉴别,鼻咽癌：腭帆提肌增粗，粘膜线中断，咽缝间隙消失， 深层侵犯 鼻咽炎：局

19、限于鼻咽浅层，粘膜线完整，腭帆提肌正常,颞骨横断位,基线：听眶上线，以避免晶状体直接接受X线辐射 范围：弓状隆起至外耳道下壁 层厚：0.5、1、1.5、2mm，层间隔与层厚相对应 显示野（FOV）：12-16cm 窗技术：4000/700Hu,颞骨冠状位,基线：垂直颅前窝或硬腭 范围：面神经膝状神经节至面神经乳突段，如病变累及范围较大则根据病变而定 层厚及层间距：同横断检查 显示野（FOV）：12-16cm 窗技术：4000/700Hu,外耳道胆脂瘤,外耳道是胆脂瘤好发部位 临床症状可有听力下降 外耳道炎症以及银屑样物，鼓膜多窥及不到 需影像学检查帮助诊断,CT表现为外耳道内软组织影 耳道扩大

20、，局部骨质膨胀，可有局部骨质侵蚀 向内可突入鼓室腔,影像学表现,外中耳癌,CT缺少特异性 显示外耳道、鼓室软组织影，外耳道骨壁有不规则骨质破坏 鳞癌多发生在外耳道或者中耳腔 基底细胞癌亦可发生在外耳道，但更多见于耳廓 早期常常误诊为良性病变 CT表现为不规则骨质破坏时，应高度怀疑恶性病变 MR T1WI呈等、略低信号，T2WI呈略高信号，增强扫描有强化，同时可以显示肿瘤范围,原发性胆脂瘤,原发性胆脂瘤亦称先天性胆脂瘤 临床无耳漏病史，症状常常表现为面神经麻痹 中晚期可表现为听力下降 常常不易早期诊断,影像学表现,原发性胆脂瘤可发生在颅骨的任何部位 在颞骨多发生于颞骨岩部 常常破坏面神经管迷路段，导致面瘫 严重者甚至破坏耳蜗、半规管等结构，导致耳聋,影像学表现,CT