高血压病课稿

1、,第十四章心血管系统疾病的药物治疗,2001年以来心血管病已成为中国第一位杀手2003年我国1,900万人死于心血管疾病，其中心脏病死亡68.4万，脑卒中死亡121.6万平均每天5,200人死于心血管病，每16秒死亡1人！2003年我国心血管病死亡已占总死亡人数的23%,研究表明，高血压是导致心血管病的主要危险因素之一，许多病人就是从高血压开始，经历了动脉硬化、冠心病、心肌梗死，进而到心力衰竭、死亡的过程。针对这个环环相扣的病理过程，医学界有个形象的说法，叫做“心血管事件链”。,第一节高血压（Hypertension）,高血压定义,高血压(hypertension)是以体循环血压升高为主要临床

2、表现的综合征。根据世卫组织建议：高血压的定义为收缩压140mmHg和（或舒张压）90mmHg，且血压是以未服用降压药物的前提下二次或二次以上非同日多次测量所得平均值为依据。分为原发性高血压(essentialhypertension)及继发性高血压(secondaryhypertension)。,高血压的危害,血压水平升高,中国高血压知晓率、治疗率和控制率（）,知晓率治疗率控制率*199126.317.14.1200230.224.76.1美国2000705934*SBP140mmHg和DBP90mmHg,病因遗传因素父母子女46环境因素高钠、低钙、饮酒、肥胖,继发性高血压的常见原因肾实质病变

3、肾血管性高血压嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症其他：主动脉缩窄、脑肿瘤等,易患高血压的人群血压130-139/85-89mmHg超重或肥胖(BMI24kg/m2)长期高盐饮食（盐6g/d）长期过量饮酒（白酒2两/d）高血压家族史男55岁、更年期后女性,发病机制,交感神经活性亢进肾素血管紧张素醛固酮系统激活肾脏水钠潴留血管内皮功能损伤及细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗,病理,高血压全身小动脉病变心脑肾缺血心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化

4、,1.症状体征大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现头晕、头痛、失眠、乏力、心悸等听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进，可伴收缩期杂音,临床表现,14,2.眼底改变分级与高血压严重程度和预后相关高血压眼底改变分为4级：I级，视网膜动脉变细；级，动静脉交叉异常，可见静脉受压；级，眼底出血或渗出；级，出血或渗出伴有视乳头水肿。,临床表现,3.急进型或恶性高血压：病情急剧发展，舒张压持续130mmHg并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿肾脏损害突出病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭,4.高血压并发症（1）高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱

5、因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，重要脏器供血不足而产生危急症状。（2）高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。,（3）主动脉夹层：主动脉壁破裂，血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一。（4）其他：短暂性脑缺血发作、脑出血、脑血栓形成、心力衰竭、慢性肾功能衰竭,18,血压水平的定义和分类,分类理想血压正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压(ISH),收缩压(SBP)120120-129130-139140-159160-179180140,舒张压(DBP)8

6、080-8485-8990-99100-10911090,和和/或和/或和/或和/或和/或和,ISH(DBP90mmHg)应根据SBP的数值进行分级(1、2、3),2007ESH-ESC高血压指南,治疗原则,一般治疗原则药物治疗原则,适度运动及控制体重合理膳食戒烟限酒保持良好心态,1.根据血压高低及并发症选药2.24小时血压稳定于目标范围内3.单药疗效不佳时，可联合用药,治疗目标对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大限度地降低靶器官损伤和死亡危险的总体风险需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗,2007ESH-ESC高血压指南,21,治疗目标普通高血压患者的血压应至少降至14

7、0/90mmHg(收缩压/舒张压)以下；对于糖尿病和肾病患者的，目标血压应至少降至130/80mmHg以下；老年人收缩压降至150mmHg以下；如能耐受，还应降至更低,2007ESH-ESC高血压指南,22,血压控制与心血管危险,血压降低才是硬道理,23,（一）治疗药物分类利尿剂氢氯噻嗪吲达帕胺-阻滞剂美托洛尔阿替洛尔钙通道阻滞剂硝苯地平非洛地平ACE抑制剂依那普利血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦,药物治疗,（二）降压药物的选用1.轻度高血压调整生活方式+单药年轻、心率偏快、交感神经较兴奋者:首选受体阻滞剂、ACEI或ARB类中老年人合并冠心病或糖尿病，或轻度肾功能损伤者首选ACEI或ARB类，也可

8、选CCB类肥胖、或有轻度心衰者：首选利尿剂尽量选用长效制剂,（二）降压药物的选用2.中重度高血压联合治疗利尿剂与ACEI或ARB类联合：CCB与ACEI或ARB类联合：CCB与受体阻滞剂联合：其他联合：,（二）降压药物的选用3.特殊人群高血压合并冠心病：宜选用受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂尽可能选用长效制剂心功能不全：无症状者：ACEI或ARB，及受体阻滞剂有症状者：加利尿剂,27,合并糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB;必要时加小剂量利尿剂是较合理选择。合并慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物（ACEI或ARB、袢利尿剂）老年人：多药联用其他：,（三）高血压

9、急症治疗,1.降压目标：迅速降压：1h内血压下降25%持续降压：2-6h内血压降至160/100mmhg稳定降压：24-48h内逐步使血压降至满意水平,（三）高血压急症治疗,2.常用药物硝普钠：扩张动静脉硝酸甘油：扩张静脉及冠状血管为主其他：尼卡地平、拉贝洛尔等,（三）高血压急症治疗,3.药物选择高血压脑病：首选硝普钠脑出血：密切监护；当血压极度升高200/120mmHg时才进行降压治疗急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油，血压控制在130/90mmHg左右急性左心衰：硝普钠（重症）、硝酸甘油（轻症）是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂,合理膳食,参照中国营养学会建议，可概括为两句话：第一句：一二三四五

10、第二句：红黄绿白黑,第一句：一二三四五,一是指一袋牛奶：富含优质蛋白、钙质二是指每日250克碳水化合物：调控血糖、血脂及体重三是指三份高蛋白食品：生命的基石四是指四句话：有粗有细、不甜不咸三四五顿、七八分饱五是指500克蔬菜及水果：补充维生素、矿物质、预防癌症,第二句：红黄绿白黑,红是指红葡萄酒：每日50-100ml黄是指黄色蔬菜：胡萝卜、红薯、南瓜、玉米绿是指绿茶：富含茶多酚，抗氧化自由基白是指燕麦粉或燕麦片：富含纤维，降胆固醇黑是指黑木耳：抗血小板凝聚、降胆固醇,总的心血管风险,所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据总的心血管危险进行分类治疗方案的选择依据初始危险水平推荐将总的危险分

11、类为危险低度、中度、高度和极度增加总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示。而年轻患者以相对危险(即与人群的平均危险相比增加的程度)指导治疗可能更好不提倡严格苛刻地界定绝对危险之界值,2007ESH-ESC高血压指南,利尿剂,心血管作用：1.通过利尿和利钠作用减少循环血容量。2.通过减少血管壁中钠离子的含量降低血管张力主要药物有：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯、氨苯喋啶、托拉噻米、吲哒帕胺等。,不良反应,1.电解质紊乱2.体位性低血压或血压下降，常见于老年人3.血尿酸升高，痛风3.糖耐量减低脂质代谢紊乱4.氮质血症,-受体阻滞剂的分类,主要分三大类-高度心脏选择性的1-受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛

12、尔）-非心脏选择性的-受体阻滞剂(普萘洛尔、索他洛尔)-兼有-受体阻滞作用的-受体阻滞剂(卡维地洛),-受体阻滞剂的分类,脂溶性（美托洛尔、普萘洛尔）水溶性（阿替洛尔、索他洛尔）水脂双溶性（比索洛尔）,-受体阻断剂通过阻断1、2受体，部分药物还阻断受体等多种途径发挥心血管保护作用，主要是阻断了儿茶酚胺对心脏的毒性作用，可能的机制包括：1抗高血压作用：减少心输出量，抑制肾素血管紧张素系统，抑制血管运动中枢和外周交感神经节前释放去甲肾上腺2抗缺血作用：降低心率、心肌收缩力和血压，舒张期延长而增加心肌灌注。,3抑制肾素-血管紧张素-醛固酮的释放：阻断肾上腺近髓细胞-1受体。4改善左心室的结构和功能，

13、抑制重构：减少心室体积、增加射血分数、降低心率、延长舒张期和冠脉灌注；减少心肌氧耗，通过脂肪组织中脂肪酸的释放改善心肌能量产生，受体上调；减少心肌氧自由基。5抗心律失常，降低猝死：直接电生理作用（减慢心率、减少异位起搏点兴奋性、减慢传导和延长房室结不应期）和间接作用（减少交感驱动和心肌缺血，预防儿茶酚胺诱导的低钾血症）。,禁忌证：,哮喘；严重心动过缓或二度以上房室阻滞（未植入起搏器）；但是束支或分支阻滞不是禁忌证；急性、失代偿性心力衰竭；休克或低血压状态。,副作用：,心血管：-阻断剂使心率减慢、减慢传导、房室结不应期延长，可导致严重的心动过缓和房室阻滞，尤其是窦房结和房室结功能异常的患者。-阻

14、断剂通过阻断血管2受体和激活a受体，引起肢端冷和“雷诺”现象，具有血管扩张作用和选择性受体阻断剂的发生率明显减少。-阻断剂还可能引起冠脉收缩，部分原因是由于a受体介导。代谢：1型糖尿病患者服用非选择性阻断剂会掩盖低血糖的预警症状，如颤抖和心动过速，但是出汗仍然存在。胰岛素依赖型糖尿病患者应服用选择性阻断剂，虽然长期应用阻断剂对血糖代谢不利，但是总体上获益超过风险，而且研究曾发现卡维地洛能减少心力衰竭患者的新发糖尿病。,副作用：,呼吸系统：-阻断剂能导致致命性的气道阻力增高，哮喘和支气管痉挛患者禁忌，慢性阻塞性肺病并非绝对禁忌。中枢神经系统：疲乏、头痛、睡眠异常、失眠和抑郁等在亲脂性药物更常见。

15、性功能：-阻断剂对某些患者可能导致或加重性功能异常。但是不同临床研究由于方法学不同，发生率差异较大。如果患者并不知道药物可能对性功能有影响，报告的发生率仅为3%左右。较大剂量、长期用药患者突然停药会出现反跳现象，包括心绞痛、血压升高、心率加快等，与长期用药后受体上调有关。,-受体阻滞剂,-受体阻滞剂能选择性阻断外周血管-受体，抑制去甲肾上腺素释放，松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，扩张小动脉，降低血压。如哌唑嗪不仅能降低血压，还降低血液粘稠性，维持正常的心、脑、肾血流量供应，不影响肾小球滤过，对伴有肾功能不全的高血压患者尤为有效。-阻滞剂对高血脂和糖耐量异常者可能有利，能逆转左室肥厚，改善胰岛

16、素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排尿困难。复哌嗪为盐酸哌唑嗪和氢氯噻嗪的复方制剂，具有剂量小，不良反应轻，降压效果较为理想的特点。,钙离子拮抗剂,钙拮抗剂能使平滑肌上的钙离子通道开放数目减少，阻滞Ca2+进入细胞内，因而使平滑肌松弛，血管阻力下降，降低血压，同时还对心肾等靶器官有保护作用。,选择性Ca2+通道阻滞药分类,CCB分为三代，主要依据是：化学结构药物对组织的选择性半衰期作用强度不良反应的发生率和严重程度除治疗高血压外，对其他心血管疾病防治有无作用,分组第一代第二代第三代(组织选择性)ab二氢吡啶硝苯地平硝苯地平缓释/控释贝尼地平氨氯地平(动脉心脏)非洛地平缓释马尼地平拉西地平尼卡地平

17、缓释尼卡地平乐卡地平依拉地平尼莫地平尼索地平尼群地平非二氢吡啶BTZs地尔硫卓地尔硫卓缓释(动脉=心脏)PAAs维拉帕米维拉帕米缓释(动脉心脏),Ref1:Drug1998April;55(4)509-517,Ref2:ZanidipProductMonograph,血管紧张素转换酶抑制剂,肾素血管紧张素醛固酮系统(RAS)对调节血压和水电解质的平衡起着重要作用。血管紧张素是RAS的主要活性物质，是已知内源升压物质中最强的激素，是重要而强烈的内源性血管收缩因子之一。ACEI抑制血管紧张素转换为血管紧张素，能减慢缓激肽降解，增强前列腺素合成，有效降压。同时ACEI有恢复血管内皮功能的作用，防止和

18、逆转心血管重塑，有多器官保护作用；对血脂和糖代谢无不良影响；一些临床试验提示ACEI能有效降低心力衰竭患者的病残率和病死率；副作用少,常用ACEI的分类,巯基类卡托普利12.5100mg,tid佐芬普利7.530mg,bid羧基类贝那普利540mg,qd西拉普利1.255mg,qd0依那普利540mg,qd咪达普利2.510mg,qd赖诺普利540mg培哚普利7548mg,qd喹那普利1040mg,qd雷米普利2.510mg,qd螺普利36mg,qd群多普利14mg,qd膦酸基类福辛普利1040mg,qd,依那普利、西拉普利、福辛普利、诺普顿等成为广泛应用的药物。洛汀新是第三代非巯基含前体长效

19、ACEI，水解后生成苯那普利拉，可减低血管紧张素介导的一切作用，对心、肾、血管壁局部组织有强亲和作用，增强缓激肽活性、降低血压、ACEI的副作用为偶有眩晕、头痛、低血压、恶心、腹泻、皮疹、刺激性干咳、肌肉痉挛等。禁忌：双侧肾动脉狭窄、孕妇,血管紧张素受体(AT1)拮抗剂,人体的血管紧张素受体有AT1和AT2两种亚型，也有的文献报道为三种亚型(AT1、AT2、AT3)。已知血管紧张素的作用主要由AT1受体所介导，AT2受体的作用目前尚不清楚，阻断AT1受体可达到理想的降压目的。,常用药物：缬沙坦，替米沙坦，厄贝沙坦，氯沙坦等。,优化降压达标是方向,首先达到指南所界定的靶目标(联合用药)早期达标(数周,而不一定是数月)平稳达标(清晨平稳和治疗全过程的平稳)达标同时兼顾药物的潜在优势及其副作用达标同时兼顾对其他心