压疮的护理措施

1、压疮的护理措施,压疮的概念,压疮的最新定义2007年美国国家压疮专家组（NPUAP)压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉、和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。,压疮易发人群,神经系统疾病患者：如昏迷、瘫痪者，自主活动能力丧失，长期卧床，身体局部组织长期受压。肥胖患者：过得的机体使承重部位的压力增加。身体衰弱、营养不良患者：受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护。水肿患者：水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了对承重部位的压力。疼痛患者：为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少。石膏固定患者：翻身，活动受限。大小便失禁患者：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。发热患者：体温升高可致排汗

2、增多，汗液可刺激皮肤。使用镇静药患者：自主活动减少。,压疮的好发部位,多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。侧卧位：好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。俯卧位：好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。坐位：坐骨结节,怀疑深层组织损伤,处理：防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用透明贴或减压贴保护。,期压疮：在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能

3、和周围的皮肤不同。,期压疮：,处理：解除压力水胶体敷料覆盖，避免局部继续受压，促进上皮组织的修复。加强翻身。,期压疮,表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡。,处理：渗出少的创面：使用水胶体敷料。有水疱者先覆盖透明贴，再用无菌注射器抽出水疱内的液体。表浅的溃疡，根据渗液的量选择薄或厚的泡沫敷料。加强翻身。,期压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行或窦道。,处理：有针对性的选择各种治疗护理措施应尽量保持局部清洁、以外科无菌换药法处理疮面，增加营养的摄入，促

4、进创面愈合,期压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。,处理：清除坏死组织及异物，以外科无菌换药法处理疮面，减低感染机会。,难以分期的压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、和褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。,处理：清除坏死的腐痂及坏死组织，以外科无菌换药法处理疮面，促进创面愈合。,压疮的预防措施,预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。,压疮的预防措施,1、避免局部组织长期

5、受压1）、定时翻身，减少局部组织的压力，鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次。建立翻身记录卡，每次之间按顺时针方向翻身并记录。2）、保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕，、海绵垫等。3）、使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如:皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整、柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。,压疮的预防措施,2、避免摩擦力和剪切力作用1）

6、、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。2）、协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避发生拖、拉、推等现象。3）、患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。4）、使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上垫软纸。,压疮的预防措施,3、避免局部潮湿等不良刺激1）、保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏。2）、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。,压疮的预防措施,4、促进局部血液循环1）、对长期卧床的

7、患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。2）、经常检查按摩受压部位；蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地按向心方向环形按摩，由轻到重，每次按摩3-5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。3）、定期为患者温水擦浴，全背按摩。,压疮的预防措施,5、改善机体营养状况及积极治疗原发病对易发生压疮患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。,压疮健康指导,向患者家属介绍压疮的发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清

8、洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软枕等，是患者及家属积极配合并参与活动。,1、有预防压疮的护理规范及措施,预防压疮的关键措施流程：,预防危重患者足跟压疮5步流程,Braden计分表评分和结果处理操作流程,第一步：选择对象：所有新入院或转入患者、病情发生变化时,第二步:使用Braden计分表评估计分,第三步:采用询问、观察和检查方法现场评估,第四步:累计6项计分值，判断压疮发生的危险程度,1516分为压疮发生低度危险（1517）,1314分为压疮发生中度危险,12分为压疮发生的高度危险,告知患者或家属，按指南执行预防护理,告知患者或家属，按指南执行预防护理,告知患者或家属并签名，填写高危

9、评估表，按指南执行预防护理，上报伤口护理小组或护理部,减压装置或减压敷料选择和使用,第一步：选择对象：Braden计分12分、或卧床、或瘫痪、或坐轮椅、或病情危重、或意识不清、或手术需要制动时间24h患者,第二步：选择减压装置或敷料：根据现有或可有资源选择减压垫、床垫或（和）敷料,第三步：使用方法：按照说明书和相关操作流程正确使用,第四步：评价效果：对不同的减压装置使用一致性标准评价效果,全身使用减压床垫者至少每4h翻身并检查皮肤一次。无压疮或皮肤破溃为有效。无压疮或皮肤破溃为有效,局部使用减压垫者至少每2h翻身疮并检查皮肤一次。无压或皮肤破溃为有效无压疮或皮肤破溃为有效,局部使用减压敷料者至

10、少每2h翻身并检查减压敷料有无移位和污染，每班检查皮肤一次。无压疮或皮肤破溃为有效,第五步：如出现压疮及时处理：上报、分析原因、采取对策,如有压疮发现、及时报告病房护士长。护士长或骨干现场查检,当日上报医院伤口护理小组,护士长召集相关护士，分析原因。制定对策，改进措施，与经治医师沟通与伤口护理小组沟通,告知患者或家属说明已经采取的措施和修订的计划，取得配合分工合作,压疮发生危险或压疮发生报告流程,现场查看组织会诊定期检查,Brade计12分或已有压疮，当日网上上报压疮干预指导组,当日报告护士长，科护士长核查。当日报告经治医师,24h内报告护理部或伤口护理小组,局部使用减压敷料,减压敷料应用评价和更换流程,第一步：评估所有敷料是否处于良好的功能状态,敷料无污染、无移位,可连续使用710天再更换（根据敷料的材质）,敷料污染、移位、卷边，皮肤过敏发红，甚至水疱出现,敷料外层可见渗液，表明有伤口出现；渗液范围扩大，表明渗液增加,第二步：评估需要更换敷料指征,第三步：按照敷料使用操作流程更换，过敏者需要更换安全的产品,第四步：密切观察使用过程中局部皮肤的变化和患者反应，需要时随时调整,术后预防患者发生压疮的护理流程,患