糖尿病酮症酸中毒.ppt

1、糖尿病酮症酸中毒(DKA),糖尿病酮症酸中毒：体内胰岛素不足和拮抗胰岛素的激素过多，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱出现的临床综合症。是内科急症，要求迅速合理治疗。,DKA是1型糖尿病突出并发症，也多见于2型糖尿病的应急状态。是最常见、最重要，但经过合理治疗可逆转的糖尿病急性并发症。,流行病学,感染胰岛素治疗中断或不适当减量创伤手术严重的心脑血管病变妊娠和分娩胃肠功能紊乱饮食不当,诱因,发病机制与病理生理,胰岛素升糖激素,血糖高但利用障碍,脂肪动员,游离脂肪酸,丙酮、乙酰乙酸羟丁酸,pH正常：酮症pH7.35：酮症酸中毒,血浆渗透压渗透性利尿,严重脱水，电解质紊乱,循环衰竭、肾衰竭中枢神经功能障碍

2、糖尿病酮症酸中毒昏迷,血磷,2，3二磷酸甘油,携氧系统功能异常,恶心、呕吐,临床表现,原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。消化道症状：厌食、恶心、呕吐。部分患者有腹痛。酷似急腹症。呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起深而快的呼吸；当pH7.0时则发生呼吸中枢抑制。部分患者类似烂苹果的气味。,临床表现,神经系统症状：早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约10%。脱水和休克症状：中、重度的DKA常有脱水。脱水达体重的5%可出现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的15%时可有循环衰竭，如血压下降、心率加速，重者

3、可危及生命。,辅助检查,血糖：升高，一般在16.7mmol/L33.3mmol/L。16.7mmol/L多有脱水，33.3mmol/L则多伴有高渗或肾功能不全。血酮、尿酮：血酮升高，尿酮阳性。尿糖：强阳性。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。,辅助检查,电解质血钠：一般135mmol/L，少数正常，亦可高于正常。血氯：初期可低，明显的高氯血症多出现在DKA的恢复期。血钾：一般初期正常或低，但少尿而失水和酸中毒严重可升高。血磷、镁：亦可降至正常以下。,辅助检查,血酸度：酸中毒代偿期血pH在正常范围内；失代偿期常pH320mOsm/L。外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增

4、高，提示了失水后血液浓缩。,诊断标准,DKA的诊断并不困难，对临床凡具有DKA症状而疑为DKA的患者，立即查尿糖和尿酮体。如尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血pH或CO2结合力降低者，无论既往有无糖尿病史即可诊断。,鉴别诊断,饥饿性酮症：热量摄入不足，体内脂肪大量分造成。与其它“阴离子”酸中毒鉴别“阴离子”酸中毒除见于：DKA、酗酒、饥饿外，还见于乳酸酸中毒、慢性肾功能衰竭；其他：药物中毒：甲醇、乙二醇乙烯、水杨酸。其它引起昏迷的疾病引起腹痛的疾病,治疗,治疗目的,降低血糖，消除酮体；恢复组织对葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸过度的释放；纠正水与电解质酸碱平衡失调。治疗原则：立即补充胰岛素；立即补液

5、，恢复细胞内、外液容量；补钾；纠正酸中毒；消除诱因；治疗并发症。,补液,1、先快后慢，先盐后糖当血糖在13.9mmol/L以上时，输生理盐水，血糖在13.9mmol/L以下时改输5葡萄糖液加入普通胰岛素(按每24g葡萄糖加1U胰岛素计算)。2、补液速度：最初2h10002000ml；最初24h40006000ml3、如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液并抗休克治疗。,胰岛素治疗,胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。胰岛素剂量：小剂量胰岛素治疗。以每小时每公斤体重0.1U速度，持续静脉输注。给药途径：静脉给药。血糖下降速度每小时3.66.1mmol/L(70100mg/d1)为宜。如开始治疗后

6、2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。,纠正酸中毒,目前明确认为DKA治疗时补碱并非必要及有益。因DKA的基础是酮酸生成过多，通过胰岛素治疗后抑制酮体的产生，促进酮体的氧化，且酮体氧化后可产生碳酸氢盐，DKA时的酸中毒自然会被纠正。,补碱指征,血pH7.2后，即可停止补碱,补钾,治疗前血钾低于正常，在开始治疗时即可补钾血钾正常、尿量40ml/h，也立即开始补钾血钾正常、尿量30ml/h，暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾,并发症的治疗,低血容量休克,原因：DKA时由于高渗性利尿引起细胞内、外液丢失；使用胰岛素治疗后，糖及细胞外水将向细胞内转移，造成细胞外及血管内容量减少，引起血压下降。一般经补液即可纠正。但当合并严重休克时，需考虑其他因素，如出血、感染、急性心梗等。,心力衰竭、心力衰竭,年老或合并冠心病者补液过多可导致心力衰竭和肺水肿，血钾过低、过高均可引起心律失常，宜用心电监护，及时治疗。,感染,根据患者情况，结合病原学检查，选用合适的抗菌素。,其他,脑水肿：可能与脑缺氧、补碱不当，血糖下降过快。纠正DKA时减慢纠正高渗的速度可降低脑水肿的发生。可给予地塞米松、速尿。肾功能不全：如患者经过大量补液、纠正DKA治疗已数小时仍无尿应想到肾衰。脑血栓：DKA时失水