眩晕的鉴别诊断

1、眩晕的鉴别诊断 北方医院神经内科 陈仁智,眩晕的病因,前庭系统性眩晕：又称特发性眩晕。系由前庭系统病变引起，包括内耳前庭感受器、前庭神经及核、内侧纵束、小脑、大脑的前庭中枢。表现为旋转性眩晕，耳鸣及听力障碍，眼球震颤，并伴有恶心呕吐、面色苍白、出汗、血压下降等植物神经症状。持续时间短。分为三种： 中枢性眩晕 周围性眩晕 位置性眩晕 非前庭系统性眩晕：又称一般性眩晕。是前庭系统以外的全身各系统疾病引起的症状，一般无旋转感，只是头昏眼花或轻度站立不稳，很少伴有恶心呕吐出汗等植物神经症状，也无典型的眼震。持续时间长，可达数月,周围性前庭系统性眩晕,前庭感受器至前庭神经颅外(段未出内听道）之间的病变引

2、起 耳源性:外耳及中耳病变,如外耳道耵聍、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜内陷等累及内耳时；内耳病变如美尼尔病，迷路炎、内耳药物中毒、良性发作性位置性眩晕、晕动病、迷路卒中、内耳外伤及耳硬化症 神经源性：如听神经瘤、桥小脑角肿瘤、后颅窝蛛网膜炎、前庭神经元炎及脑膜炎,中枢性前庭系统性眩晕,由前庭神经的颅内段（出内听道）、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层的前庭代表区病变引起 脑干病变如血管性疾病（椎-基底动脉供血不足、延髓外侧综合征、锁骨下动脉盗血、椎-基底动脉性偏头痛）、脑干肿瘤、脑干炎症、多发性硬化、延髓空洞、第四脑室占位、流行性眩晕、扁平颅底及小脑扁桃体下疝 小脑疾病如小脑蚓部肿瘤

3、、脓肿、出血、梗塞 大脑疾病：颞叶肿瘤、脑血管病、颞叶癫痫、脑部炎症,周围及中枢性眩晕的鉴别,位置性前庭系统性眩晕,位置性前庭系统性眩晕可为中枢性也可为周围性眩晕。头部处于某一特定位置时出现眩晕、眼震，可伴有恶心呕吐、出汗等，多无耳鸣及听力减退。 周围性位置性眩晕：迷路耳石症（良性位置性眩晕） 中枢性位置性眩晕：第四脑室肿瘤或囊虫等,非前庭系统性眩晕,眼性眩晕 心、脑血管性 全身中毒性、代谢性、感染性疾病 各种原因引起的贫血 头部外伤后眩晕 颈椎病及颈肌病 神经官能症,诊断-定位诊断,视觉系统 深感觉系统 前庭系统,鉴别诊断,前庭周围性眩晕 良性发作性位置性眩晕 迷路炎 药物中毒 美尼尔病 晕

4、动症 迷路卒中 听神经瘤 后颅窝蛛网膜炎 前庭神经元炎,鉴别诊断,前庭中枢性眩晕 后循环缺血 延髓外侧综合征 脑干肿瘤 多发性硬化 第四脑室肿瘤或囊虫 基底动脉偏头痛 眩晕性癫痫 锁骨下盗血综合征 延髓空洞,鉴别诊断,其他 颅脑外伤性眩晕 颈性眩晕 眼运动障碍性眩晕 心因性眩晕 植物神经功能紊乱 高空性眩晕 流行性眩晕 深感觉性眩晕（姿态感觉性眩晕） 系统疾病引起的眩晕（高血压高血糖等）,三. 良性阵发性位置性眩晕(BPPV）,转头时 数秒短暂潜伏期后, 眩晕发生 持续数秒至一分钟, 头位静止后停止发作 互换性: 即头转回时眩晕再次发生,六.临床表现,BPPV多在患者头位变动时发生, 历时短暂

5、, 数秒至数十秒, 可同时伴有眼震，头位静止时停止。一般无耳聋或耳鸣。症状可自发缓解， 但可在数月或数年后复发,预后良好。,Hallpike变位眼震试验,迷路炎,内耳外层是骨性结构（骨迷路），里面有膜迷路（膜蜗管、膜半规管、球囊、椭圆囊），内有淋巴液 。 如果炎症只累及前庭神经，就是典型的前庭神经炎 ；如果只累及耳蜗，就是突聋 ；如果同时累及前庭和耳蜗（两者结构很近，均在内耳；两者又有迷路相通，故容易同时受累），就是迷路炎 。 炎症的程度有所不同、炎症累及不同迷路的轻重不同！换句话说，这是个连续的疾病谱：（典型）前庭神经（元）炎（大V+无C）前庭神经炎伴迷路炎（大V+小C）（典型）迷路炎（大V

6、+大C）突聋伴头晕眩晕（大C+小V）突聋（无V+大C）。,迷路炎治疗,治疗都是以抗炎（皮质激素）为主，辅助以改善循环（推测由血管性因素，有药物及高压氧）、神经营养和维生素，其他治疗均为对症处理。,缺血性迷路卒中病因,老年人以高血压、动脉硬化、高脂血症、糖尿病、动脉痉挛、高纤维蛋白血症多（后循环缺血） 青年人多由低血压和贫血多见 迷路动脉微栓塞。 亦可由迷路A出血,缺血性迷路卒中临床表现,急骤发作的严重的旋转性眩晕，伴有剧烈自主神经症状；伴或不伴耳蜗症状，如有，较轻。 可分短暂缺血发作型、进行性卒中型、完全卒中型,美尼尔病,又称内耳眩晕病，系由内耳膜迷路积水、水肿，可能由于内淋巴液分泌过多或吸收

7、功能障碍所致。,美尼尔病主要特点,多发于青壮年或40岁以后 发作通常无明显的诱因，也可由于疲劳或焦虑而诱发。 突发性眩晕 其典型临床表现是突发性旋转眩晕、波动性耳聋、耳鸣三联征。 耳鸣 耳鸣及耳聋与眩晕同时出现者于一半的病例。,美尼尔病主要特点,耳聋 听力障碍多为单侧、偶有双侧。 头脑胀满感 自发性眼震 变温试验显示前庭功能减退或消失 中枢神经系统检查正常,前庭神经（元）炎,青年、成年人多见 首次发作常在上呼吸道病毒感染后数日； 可能为脑干内前庭纤维因受某些毒素损害所致 为突发性眩晕。常伴有恶心、呕吐，但无耳蜗症状。 变温试验显示病侧前庭功能受损，有时为双侧。 可自行缓解，很少复发。,偏头性眩

8、晕,既往有偏头痛病史 易诱发的因素有疲劳、应激反应、饮酒等 急性、突发性、持续性（数分钟至24小时）的眩晕，头位（变换）性短暂的眩晕，可持续数日至数周 不伴有听觉症状 温度眼震正常 女性多，儿童也可见到 可伴有恶心等的症状,后循环缺血（PCI）,PCI的定义指后循环脑梗死和TIA,后循环缺血（PCI）,基底动脉或椎动脉V4段血栓形成、Wallenberg syn 、锁骨下A盗血综合征、延髓、脑桥、小脑的梗死,后循环缺血（PCI）临床表现,眩晕 眼部症状：视野障碍、双眼震颤、突然失明、复视、视物变形 头痛 小脑症状共济失调 锥体束征：偏瘫或轻偏瘫，一般无面瘫 颅神经症状,后循环缺血（PCI）临床

9、表现,面部、一侧上肢或偏身感觉障碍，以唇周针刺感、异物感或冷感 构音及吞咽困难 一侧性耳鸣、耳聋 有轻微的脑干损害体征 有明确的病因：颈椎病、颈椎外伤、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病、低颅压 查眼震电图、脑干诱发电位 后循环缺血症状往往伴随以下5 个D 中的数个：Dizziness（头晕），Diplopia（复视），Dysphasia（构音障碍），Drop attack（跌倒发作），Dystaxia（共济失调）。,临床上仅以眩晕为主症表现的（PCI）应在以下基础上才考虑,年龄50 眼底、身体周围血管有动脉硬化的表现 有颈椎病、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病等危险因素 发病期间ENG异常 起病急，症状达到高峰期间不足5分钟或在半小时之内 如有轻微的脑干、