产时发热课件

1、,关注产时发热 - 一个病例引发的思考,1,PPT学习交流,病例回顾,2,PPT学习交流,病例回顾,3,PPT学习交流,病例回顾,4,PPT学习交流,病例回顾,5,PPT学习交流,治疗经过,6,PPT学习交流,治疗经过,7,PPT学习交流,手术情况,8,PPT学习交流,8月27日抢救经过,术后出血共计1050ml,9,PPT学习交流,产时发热,感染性 休克,10,PPT学习交流,一、产时发热定义,11,PPT学习交流,产时发热原因,羊膜腔感染,羊膜腔感染,其他系统的感染,硬膜外麻醉镇痛,能量消耗等,12,PPT学习交流,硬膜外麻醉发热原因,体温调节 交感神经阻滞：通过间断给药替代原有的持续给药

2、可能减少发热的发生 炎症反应 感染 2011年meta分析产时应用硬膜外镇痛的产妇其出现产时 发热的相对风险增加3倍（RR 3.34，95% CI2.63-4.23）,13,PPT学习交流,硬膜外麻醉发热特点,孕妇在接受椎管内分娩镇痛后，开始出现发热的时间主要集中在椎管内穿刺后35小时。,-贾瑞结,樊晟,袁红梅.椎管内分娩镇痛致阴道分娩产时发热的临床分析.实用妇产科杂志,2015.,14,PPT学习交流,单纯由椎管内麻醉引起的产时发热是非感染性的，是不需要使用抗生素的。,15,PPT学习交流,1、宫内感染诱因,16,PPT学习交流,2、宫内感染途径,细菌经阴道、宫颈上行性感染，胎膜已破者细菌可

3、直接进入羊水，若未破，则可经胎膜或蜕膜而污染羊水 细菌由母体血运经胎盘入胎儿血循环中 或因胎盘炎症进入羊水中 细菌经输卵管下行性感染 胎儿感染可由胎儿吞咽羊水至 胃肠道内或及入呼吸道内感染,17,PPT学习交流,胎盘屏障（placental barrier）,早期胎盘屏障，由合体滋养层、细胞滋养层和基膜、绒毛结缔组织及毛细血管内皮细胞基膜组成 孕20周后，细胞滋养层细胞部分退化，绒毛结缔组织也变薄，胎盘屏障逐渐变薄 孕晚期仅有合体滋养细胞及毛细血管内皮及其间基膜，厚度仅2um，通透性很强,孕期李斯特 菌感染多发 生在妊娠的 20周以后的 原因之一,18,PPT学习交流,宫颈粘液屏障作用,宫颈锥

4、切术后不良妊娠结局的病生理基础 宫颈机械承托力的削弱 宫颈粘液栓的破坏（宫颈粘液包括黏蛋白、分泌型1gA、溶酶体样物质） 创面瘢痕组织增生,19,PPT学习交流,3、宫内感染诊断,产妇体温37.5 进行性上升产妇心率100次/分，FHR160次/分 羊水臭味 子宫压缩 末梢血WBC15*10 /L，N85%，CRP 8mg/L，且进行性升高 满足3条诊断临床宫内感染,20,PPT学习交流,3、宫内感染监测指标,末梢血WBC:妊娠期WBC计数增高，尤以中性粒细胞增多为主，所以WBC并不能很好地反应感染的发生及病情。 CRP:胎膜早破绒毛膜羊膜炎者CRP显著高于非绒毛膜羊膜炎者，较好区分感染、非感

5、染性发热。 -HCG）: 当孕妇血清-HCG和CRP浓度均阳性与绒毛膜炎发生率及预后呈正相关，可联合监测和预测宫内感染及其预后。 PCT: 是宫内感染发展中比CRP、IL-6、WBC计数和中性粒细胞更好的特异度指标，其数值升高更早且更明显,21,PPT学习交流,绒毛膜羊膜炎宫内感染,绒毛膜羊膜炎,22,PPT学习交流,早期：轻度，中性粒细胞浸润绒毛膜板下的纤维蛋白 中期：中性粒细胞浸润胎盘表面或胎膜的绒毛膜间质，可伴有片状或轻到中度胎儿血管炎、脐静脉炎及脐动脉炎 晚期：重度坏死性急性绒毛膜羊膜炎，中性粒细胞浸润绒毛膜板或胎膜的绒毛膜羊膜，并伴有重度胎称血管炎、坏死性脐带炎。,急性绒毛膜羊膜炎（

6、病理诊断，分3期）,23,PPT学习交流,误解：绒毛膜羊膜炎代表羊水或蜕膜的感染或认为是在 临床表现出现前的感染,抗生素大量使用药物过敏，2.7/100.000 胎儿损伤、 新生儿不必要的检查和治疗、长时间的住院、母婴分离、 母乳喂养受限,24,PPT学习交流,2015年NICHD(国立儿童健康与人类发育研究所)重新定义和解读“绒毛膜羊膜炎”，称为“宫内炎症或感染或两者同时存在”，简称为“Triple l”，并将其进行如下分类。,-Rosemary D. Higgins, MD 1 , George Saade, MD 2 , Richard A. Polin, MD 3.Evaluation

7、 and Management of Women and Newborns With a Maternal Diagnosis of Chorioamnionitis: Summary of a Workshop.2015.,25,PPT学习交流,Triple l的分类,26,PPT学习交流,-Rosemary D. Higgins, MD 1 , George Saade, MD 2 , Richard A. Polin, MD 3.Evaluation and Management of Women and Newborns With a Maternal Diagnosis of Cho

8、rioamnionitis: Summary of a Workshop.2015.,27,PPT学习交流,三、宫内感染对母胎影响,28,PPT学习交流,三、宫内感染对母胎影响,短期影响 阴道助产率 剖宫产率 产后出血 感染性休克 新生儿低Apgar评分 新生儿呼吸窘迫 新生儿惊厥,远期影响 新生儿脑损伤、脓毒血症 新生儿脑瘫 新生儿死亡,大脑温度升高1-2可导致缺血性损伤导致脑损伤 母体高热、新生儿脑损伤的风险增加0.12-1.13%，如同时存在酸中毒，此风险增加至12.5%,-NICE. Intrapartum care: care of healthy women and their b

9、abies during childbirth. NICE clinical guideline 190. 2014:1108.,29,PPT学习交流,世界败血症日（world sepsis day）：全球败血症联盟（GSA）将2012年9月13日定为首个世界败血症日，并于每年的9月13日召开，2017年9月13日的主题是：孕产妇及新生儿败血症。,30,PPT学习交流,四、宫内感染-产程的处理,T/P/FHR升高,羊水异味 宫体压痛,WBC/CRP/PCT升高,胎监异常,1、抗生素的使用； 2、儿科医生守产,尽早终止妊娠,31,PPT学习交流,Triple l的处理,有文献报道，孤立的产时发热

10、导致新生儿脑病的发病率增加3.1倍，绒毛膜羊膜炎增加5.4倍。 一旦证实，包括可疑的和已证实的Triple l，需使用抗感染治疗并尽快终止妊娠。 抗生素：广谱、早期。 终止妊娠：短时间内无法自然分娩则行剖宫产。,32,PPT学习交流,-Rosemary D. Higgins, MD 1 , George Saade, MD 2 , Richard A. Polin, MD 3.Evaluation and Management of Women and Newborns With a Maternal Diagnosis of Chorioamnionitis: Summary of a Workshop.2015.,新生儿的管理,33,PPT学习交流,重视产时发热,减少母体发热降低孕妇、胎儿及新生儿并发症 鉴别发热原因：感染性或非感染因素 处理原则：针对发热原因进行治疗、严格避免无医学指征过度检查和治疗，包括引产催产等,34,PPT学习交流,转入ICU后处理,8月27日，患者宫腔球囊引流量20ml，予拔除。,35,PPT学习交流,结局,36,PPT学习交流,实验室指标：,CRP,FIB