神经肌肉接头疾病

1、.神经肌肉连接疾病和肌肉疾病，神经肌肉连接疾病，第1节，概述第2节，重症肌无力第3节，Lambert-e ation综合征。第1部分概述第1，I .神经肌肉连接处的传递：神经肌肉连接处疾病(NMJ)是神经肌肉连接处传递功能障碍疾病的复杂电化学过程，在神经肌肉连接处发生障碍会导致NMJ疾病。第1节概述了2的发病原理，神经肌肉关节通过突触连接进行传导。那个过程是电和化学传递相结合的复杂过程。这里，冲动从轴突传递到神经末梢，钙离子内流通过突触包裹释放Ach，肌肉收缩的能量来自线粒体的ATP。以下各环节有障碍都引起疾病。第1节3，1/3Ach分子分散在突触后膜上，与AchR结合产生终板电位，以一定强度

2、产生肌纤维的作用电位累积，导致肌肉收缩。1/3Ach分子被突触间隙中的胆碱酯酶(Ach)破坏，停用1/3Ach分子被突触前膜重新吸收，再次，第一节概述4，各环节转移障碍可能发生的疾病：突触前膜病变：肉毒杆菌中毒和高镁血症；L-E综合征和氨基糖苷类中毒：前膜Ach释放障碍；有机磷中毒：疼痛活力过度，AchE过度；MG:厚膜受体太少或功能下降。美洲箭毒：阻断厚膜受体。其他，第一节是5，2 .概述NMJ的特征：1 .波动性弱点为弱，但活动后明显会恶化。2.肌肉疲劳无力。第二节重症肌无力(MG)，重症肌无力-正义、重症肌无力(MG)是乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)介导、细胞免疫依赖性和补体参与的一

3、种神经-肌肉关节中转移障碍的获得性自身免疫疾病。病变主要包括NMJ突触后膜的乙酰胆碱受体(AchR)。重症肌无力-临床特征，1 .部分或全身骨骼肌容易疲劳2。变动工作力证活动后恶化，休息后减少，早晨轻的黄昏期3。可通过胆碱酯酶抑制剂改善，重症肌无力-疾病学1，1。自身免疫反应导致横纹肌的AchR受体发生自身免疫反应，导致受体功能下降；另一方面，血液中出现了AchR抗体，进一步减少了AchR数，神经冲动到达时Ach的释放量正常，但由于AchR的减少，终板电位不足，肌肉纤维没有反应，临床上出现了肌肉病态疲劳。*80%90%MG患者的外周血中可能检测到AchR特异性抗体，其他工作力证上一般不容易测定

4、对诊断有什么特征意义。重症肌无力-病因学2，在人类疾病中，与动物实验性重症肌无力不同，胸腺几乎总是异常。10%15%MG患者伴有胸腺瘤，约70%出现胸腺肥大、淋巴滤泡增生，但重症肌无力患者有HLA单倍体(B8，DR3，DQB1)，提示MG发病率可能与遗传因素有关。2 .胸腺异常，3。本病很少发生家族性的情况，重症肌无力-病原学3，4。得了MG的患者也可能发生一些其他自身免疫疾病。频率似乎也不寻常。特别是甲状腺功能亢进和其他甲状腺疾病，系统性红斑狼疮，风湿性关节炎，恶性贫血，天瘤症等，提示MG是自身免疫疾病。重症肌无力-病理，肌肉本身的变化不明显。50%的情况下，肌肉有淋巴细胞浸润，病灶性肌坏死

5、。最明显的变化是神经根连接处电子显微镜下突触后膜皱纹减少，突触后膜变平，突触间隙扩大。重症肌无力-临床表现1，1。性别年龄：(1)女性比男性多，约3: 2 (2)任何年龄都可能发病，从青年到40岁发病，40岁以前女性更常见；中年后男性更常见，50-60岁患者胸腺瘤多，男性多。、重症肌无力-临床症状2，2。原因：大部分是感染，精神创伤，过度疲劳，怀孕，分娩3。经过：大部分疾病有隐藏的攻击，进行缓慢，可能会发生变化，少数发病后2-3年内自然缓解，大部分不能持续，后期运动障碍严重。少数人爆发了病。重症肌无力-临床症状3，4。第一个症状：眼工作力证复安和上睑下垂是最常见的第一个症状。如果眼睑下垂、斜视

6、及复视等方面或双侧眼外肌大部分瘫痪，中心者的眼球运动明显受限，眼球固定，但瞳孔括约肌一般不参与，双侧眼球症状不对称，10岁以下儿童的眼肌损伤很常见。重症肌无力-临床特点4，5。临床特征：(1)侵犯肌肉是病态疲劳，连续收缩后发生严重的无力或麻痹，短期休息后可以改善。(2)早晨轻微黄昏的波动性变化症状在下午或晚上过度劳累后恶化，上午和休息后减少；(3)侵犯肌肉一般比眼肌、水质、颈肌等；(4)上肢比下肢重，近端比远端(5)疲劳检查重；(2)侵犯肌肉一般比远端(5)疲劳检查重。重症肌无力-临床分类1，Osserman根据发病年龄，侵犯部位和程度可分为以下几类：眼肌型在单侧或左右交替中占约30%，四分之

7、一患者可以不治，部分从一年到几年演化为全身型，并将眼肌型长期限制为预后良好。重症肌无力-眼肌型，重症肌无力-临床分类2，轻症或中度全身型， a轻症全身型，对药物敏感，包括面肌、四肢肌、躯干肌、躯干肌、进展缓慢、无危机，以及明显的延髓麻痹。 b中度全身型有明显的延髓麻痹，但没有危机感，药物敏感性不好。重症肌无力-临床分型3，型发病(严重急性)症状严重，快速进行，数个月内达到最高点，呼吸困难，严重全身和呼吸系统工作能力障碍，药效不好，胸腺瘤的高发病率，通过气管切开或人工呼吸系统辅助呼吸，高死亡率。重症肌无力-临床分类4，延迟严重症状型，从I型逐步发展为ii a型，ii b型，持续2年以上。重症肌无

8、力重症肌无力患者，因急性水质恶化，肌肉和呼吸肌肉减弱，无法维持通气功能时，称为危机。(2)危机是MG患者死亡的常见原因，肺部感染或手术会引发危机，情绪波动和系统疾病会加重症状。重症肌无力危象，MG-诊断1，主要根据骨骼肌侵犯、症状可变性和上午轻症、下午重症的特点，休息和服用抗胆碱酯酶药物有效，可以通过以下检查作进一步诊断。1.疲劳试验：侵犯肌肉重复活动后症状明显增加。是，重症肌无力-诊断2，2。抗胆碱酯酶药物检查：将10毫克tenxi long稀释为1毫克，先静态推2毫克，15秒后加3毫克，15秒后加5毫克，症状迅速缓解，阳性。特征：效果快，主要用于眼肌和其他头部肌肉的评价。重症肌无力-诊断3

9、，新斯替格明检查：新斯替格明0.5 1毫克根内注射，20分钟后症状改善为阳性。可以同时注射0.4毫克阿托品，以应对新斯泰明的毒性碱样反应。(毒性碱样反应：瞳孔缩小、心动过速、眼泪、多汗症、腹痛、腹泻、呕吐等)特征：需要的时间，主要用于评估四肢、呼吸肌肉。重症肌无力-在做辛斯提尔之前。重症肌无力-辛斯提洛后，重症肌无力-诊断4，3。achr-ab滴定：高逆AchR-Ab是MG诊断的特征，但正常逆价不能排除诊断。90%的全身患者呈AchR-Ab阳性反应，但我国阳性率为50%60%，眼部肌肉型患者呈AchR抗体阳性。4.肌电图：低频高频重复电刺激均将动作电位减少10%以上阳性。，重症肌无力-1，1

10、Lambert-eaton综合征的鉴别诊断：以四肢肌无力为基础，下肢较重，颅神经支配肌力障碍罕见，暂时性收缩期肌力证可以改善，持续收缩是病理性疲劳药物检查阳性，但不敏感，肌电图高频重复电刺激引起的癌变发生动作电位 2，重症肌无力-鉴别诊断2，2。先天性肌无力综合征：与自身免疫相关的家族遗传史，肌肉萎缩，肌肉病活检3。格林巴利综合征：感觉障碍脑脊液异常，蛋白质-细胞分离现象，重症肌无力-治疗学1，(a)，避免病情恶化的因素：1。停用特定药物：氯丙嗪、吗啡、镇静剂氨基糖苷类抗生素：庆大霉素、尼替米星、卡那霉素多肽抗生素：多粘菌素-受体阻滞剂膜稳定剂：奎宁、qqquinine避免灌肠，过度劳累，感冒

11、，感情急剧波动。重症肌无力-治疗学2，2。抗胆碱酯酶药物：作用机制：抑制胆碱酯酶，减少Ach分解，延长生存时间，增加与受体结合的概率，带来暂时性缓解，适合轻微全身型和眼肌型。临床效果：患者通常能得到部分缓解，很少患者能完全缓解，抗胆碱酯酶无法阻止疾病的自然过程。用法：辛斯的明合成化学结构是一种与有毒扁豆糖苷类似的化合物。四肢无力的效果更好。口服约15分钟后，疗效持续了26个小时。75 300毫克/日，服用分裂(15 30毫克/24小时)，吡啶的胺可能比辛斯的名优秀，点火也柔软，稳定。效果长的时间(28小时)，一般服用的时间为68小时。对受延髓支配的肌肉有较弱的效果。60-240mg/次，每4-

12、6小时，不需要睡眠。主要副作用：抗惊厥性疼痛、腹泻、心动过速、血压下降等腹部痉挛性疼痛，可以减少患者的耐受性，还可以用丙酮酸、阿托品控制自主神经副作用(恶心、呕吐、腹泻)。尼古丁相似效果(n胆碱作用):过量服用，重症肌无力-治疗学3，2。免疫抑制剂：(1)肾上腺皮质激素：80%的患者可以大幅改善，早期治疗会恶化症状，甚至出现危机，经常用于住院期间。用法：a .大剂量减少每隔一天治疗：强的松60 80毫克qd口服，症状减少到5 15毫克Qod，每隔一天用药物缓解副作用发生。b .大容量冲击疗法：试验性地尝试危险情况反复发生或不能用a方法缓解的情况，methylprednisolone 1000m

13、g/d，连续使用3-5天。如果一个治疗过程得不到满意的结果，可以每两周进行一次重复治疗。注意皮质类固醇的副作用。重症肌无力-治疗学4，(2) azathioprine:临床效果：皮质类固醇和联合疗法提高治疗效果，减少皮质类固醇的用量，或在36月服用后有效。(3)静脉注射免疫球蛋白：可用于治疗重症肌无力危象，或在胸腺切除术前改善患者状况。临床效果：70%的患者在45天治疗期间迅速缓解，其效果可以维持数周到数月。重症肌无力-治疗学5，(3)，非药物治疗：1。胸腺切除术：全身MG建议胸腺瘤患者尽快进行胸腺切除术。对于没有胸腺瘤的患者，胸腺切除术可能会长期有效，从而提高病情好转或在没有药物的情况下缓解

14、的可能性。2.血浆置换和丙种球蛋白：可用于治疗MG危机，或在胸腺切除术前修复患者的症状。血浆置换可以降低乙酰胆碱抗体水平。临床效果：大多数患者可以得到快速、短期的临床缓解。MG-危机处理1，第一步：确定是什么类型的危机。工作力症危机：疼痛治疗剂不足。胆碱能危机：有机磷中毒症状等过度的抗癫痫药。反诉危机：由于对疼痛的不感症引起的。MG-危机处理第二阶段，第二阶段：关键是管理好呼吸功能。1.保持呼吸系统畅通，必要时进行气管切开，用人工呼吸系统呼吸，是处理伪证的关键，适合各种危机情况。ICU监测必须治疗潜在感染。为了排除胆碱能危机，暂停胆碱酯酶抑制剂。可以考虑使用激素。MG-危机处理3，步骤3:抗菌

15、药物调整，分类处理。危机分类1，肌无力危机：通常是由抗胆碱酯酶药物容量不足引起的，部分患者有呼吸道感染、过量应用镇静剂或对神经肌肉传递有阻断效果的药物等诱发因素。一般来说，肌肉注射肾病的名称症状有改善后口服，重新调整剂量等。气管切开和正压呼吸开始后，应停用胆碱酯酶药物，防止呼吸道分泌物增加，保持呼吸功能，预防和控制感染，直到患者从危机中自然恢复。危机分类处理2，b .胆碱能危机：抗胆碱酯酶过量导致工作力症恶化，同时出现肌肉多发震颤和毒性碱样反应。抗胆碱酯酶药物应立即停用，药物排出后，重新调节剂量或改为其他治疗方法。反对危机：身体上的胆碱酯酶药物突然不敏感，很少见。应停用抗胆碱酯酶药物，保持注射

16、，改用其他治疗方法。# #以下治疗一般为a .非药物治疗血浆置换b .药物治疗静脉免疫球蛋白。第20章肌肉疾病，第一节概述，肌肉疾病概述，肌肉疾病：各种原因引起的骨骼肌疾病。常见的是肌营养不良的多种原因引起的肌炎代谢性肌病线粒体肌病等。第二节周期性麻痹，周期性麻痹-定义，也称为周期性麻痹，是以反复发作的突然骨骼肌松弛性麻痹为特征的一系列疾病，发作时大部分伴随着血钾含量的变化，可根据血清钾水平等分为低钾、高钾正常血钾。低钾类型中最常见，甲状腺功能亢进症部分合并。本节重点讨论低钾周期性麻痹。周期性麻痹-原因，低钾周期性麻痹是常染色体显性遗传性钙通道疾病，经常是家族遗传史，在我国大量释放。暴饮暴食，

17、激烈的运动也可以诱发过度饮酒、过度劳累、寒冷和情感兴奋。周期性麻痹-暴饮暴食，运动后葡萄糖侵入肝脏和肌肉细胞，增加糖原合成，同时将钾离子导入细胞，降低外周血钾含量的机制。由于血钾减少，细胞内外钾浓度发生变化，膜电位也发生变化，进入超极化状态，钠离子进入膜内的次数不多，没有发生动作电位，肌肉没有收缩，临床上瘫痪。周期性麻痹-病理，肌肉浆网空化。电子显微镜显示，液泡随着肌肉网和横管系统的扩张，钠含量增加，钾含量减少。周期性麻痹-临床症状1，1。病史：可能有家族病史，或战前饱食(尤其是碳水化合物摄入过多)，剧烈运动史，或以前类似发作的病史。酗酒、感冒、感染、过度劳累、兴奋不安、月经、胰岛素、肾上腺素、