压疮个案分享

1、压疮个案分享,泌尿外科 宋素艳,内容提要,前言 病史质料 评估 伤口处理 体会,前言,定义：皮肤或深部组织由于受压力、 或压力混合剪切力及/或摩擦力 作用引起的局部损伤，常发生 在骨突处。,压疮分期-2007 NPUAP,压疮分期： 在原有四期的基础上 增加了可疑深部组织损伤和不可分期阶段,压疮的分级 （1989）,Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白。 Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡。(水泡,擦伤等) Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜。(火山状伤口) Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等。,压疮分期-可疑深部组织损伤,1

2、.皮肤局部呈紫色或紫褐色，表皮或呈现充血的水泡 2.该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、或与邻近组织相比较冷或热 3.损伤的演变可能有一个暗黑色的创伤上的小水泡开始 4.可能进一步演变成薄焦痂覆盖 5.及时给与适当治疗，损伤处也可能会急速转变至暴露皮下组织 6.深肤色病人难以发现深层组织损伤,压疮分期-I 期,皮肤完整，出现压之不退色的红色，常发生在骨突处 2.深色皮肤可能看不见变红的情况，但可能与周围不同 3.该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、或与邻近组织相比较冷或热,压疮分期-II 期,1.表皮及真皮部分组织缺失，表面为无腐肉的红色或粉色基底的开放性浅溃疡，也可表现为

3、完整的或已破溃的含血清的水泡。 2.如果有皮肤瘀伤，表明有深组织损伤。 3.应与皮肤撕裂、胶布痕迹、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落相区别。,压疮分期-III期,1.全皮层缺损，可见脂肪组织，但未到达肌肉，肌腱和骨 2.可能有腐肉 3.可能有潜行,压疮分期IV期,1.暴露肌腱、骨或肌肉，可能发生骨髓炎 2.腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现 3.常有窦道或潜行存在 4.在皮下组织少的部位表现为浅溃疡 5.压疮可能要一年以上才能愈合，愈合后该处仍是压疮高危部位，愈合后的组织抗张力强度只有正常的40%,压疮分期-不可分期,1.全皮层缺失，但基底被黄色、棕色、绿色腐肉或焦痂掩盖 2.去除足够腐肉或焦痂才能分

4、期,压疮的发生机理,国外护理认为，压疮绝大多数是可以预防的，并非全部 若入院局部组织已有不可逆损伤，24-48h就可以发生压疮 目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压伤,常见压疮高危因素 来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告,要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中,病史资料,现病史：患者，男，81岁，因“前列腺癌9年，右侧腰骶部疼痛并加重3月”于2016年6月20日入院，入科时右髋部一3.5*4cm 压疮. 既往史：无 过敏史：无 患者精神佳，食欲差，经济状况可，家人支持,但缺乏疾病相关知识。,入院当天照片(2013-12-

5、2),发生压疮的原因,高领，营养不良 前列腺癌晚期骨转移左侧下肢疼痛剧烈，右侧卧位时间长 家属缺乏长时间卧床病人皮肤护理知识,护理问题,皮肤完整性受损 知识缺乏 营养不良，低于机体需要量,护理目标,创面愈合 了解压疮相关知识 营养状况改善,护理措施,处理步骤（6.18） 伤口大小：3.5cm*4cm 伤口颜色：75%红，25%黄 渗出：少量,清创 机械性清创,水胶体，银离子敷料 保护创面,泡沫敷料 吸收渗液， 提供湿性愈合环境减少换药次数,护路措施,处理步骤（6.22） 伤口大小同前，红色创面部分颜色较前发红，黄色面积部分较前发白,换药步骤同前,泡沫敷料 吸收渗液，提供湿性愈合环境，每各两天天

6、换一次药,护理措施,患者目前仍在院，每各两天换一次药，除此之外加强预防护理： 预防措施之减轻局部压力和剪切力 定时翻身：（一般q2h：当翻身时皮肤充血反应15分钟内消退；当充血在15分钟不消退，翻身时间间隔改为q1h） 体 位：侧卧30度（避开身体骨突处部位，且每个受力点压力都小于毛细血管关闭压），预防摩擦力可剪切力。右侧卧位时间减少。 注：当床头太高30度或做轮椅时产生较大的剪切力！,护理措施,预防措施之使用减压装置,啫喱垫 局部减压装置,波浪形气垫床 全身减压装置,护理措施,预防措施之皮肤护理 每天检查皮肤，防止患者皮肤过度干燥（可用温和的皮肤润肤霜、赛肤润） 失禁时可用接尿器减少漏尿，便后保持皮肤清洁、干燥 保持床单位整洁，污染时及时更换。,护理措施,预防措施之增强营养 临床研究表明，适当的热量和蛋白质可以预防压疮的发生。,健康教育,定时翻身，避免拖、拉、拽等；指导坐轮椅的患者每30分钟抬离30秒。 合理使用减压装置 皮肤护理 增强营养 发现问题及时治疗、上报、会诊,体会：,压疮的预防很重要，一旦发生压疮，不仅仅给病人造成身体的损伤，经济上的负担也很重 正确识别压疮的分期 不