KIDGO指南解读-余学清.ppt

1、1、a、最新欧洲血液透析指南解读，中山大学附属第一医院肾内科馀学清，a、2，指南1.1 :不建议仅用肾功能测定，血清肌酐或尿素氮来评价肾功能。 如果GFR 120 mmol/l (对应gf r50 ml/min )或其他慢性肾脏疾病出现蛋白尿之类的症状，建议由肾脏专科医生诊治。 a，8，指南1.2 :专科就诊时期确定，gfr为60ml/min时，治疗的主要目标是降低并发症的发生率和患者死亡率，如改善贫血和营养，纠正酸碱和钙磷代谢失衡，控制血压定期监测基础疾病的治疗、GFR和尿蛋白水平指导治疗，控制血压和血糖，减少ACEI药物的应用和高危因素的影响(吸烟、血脂异常、高蛋白饮食等)，延缓肾功能减退

2、。 (证据水平： b级)，a，9，指南1.2 :确定专科就诊时间，在GFR30 ml/min或肾脏专科医生的严格随访诊疗条件下肾功能持续下降的患者，应选择晚期肾功能衰竭的治疗准备：适当的治疗场所和方式(HD/CAPD/移植) (证据水平： c级)建立适当的透析治疗途径(血液路径/腹膜透析留置管)。 (证据水平：乙级)其他：接种肝炎疫苗，更严格的临床监测随访(GFR15ml/min/1.73m2 )。 a，10，指南1.3 :透析治疗时机，如果有GFR15 ml/min和以下一个或多个临床表现，应进行透析治疗：尿毒症症状和生命体征，无法控制的高血压和生物积水，进展性营养状况恶化。 GFR6 ml

3、/min/1.73m2时，应该与临床情况无关地开始透析治疗。 a，11，指南1.3 :透析治疗时机，高危患者，如糖尿病肾病，应尽早开始透析治疗。 为了在临床上保证GFR150mmHg )。 保证泵管在血液泵中处于正确的位置。 减少透析中的血液循环。 维持内脏的正常功能。 (证据水平： c级)，a，27，指南4.1 :水处理系统，透析用水应符合欧洲药典的最低标准。 强烈建议在通常和高通量透析治疗中使用超纯透析水。 (证据水平： c级)，a，28，指南4.2 :水处理系统的技术设计，水处理系统应包括前级处理单元和反渗透处理单元，水处理系统应直接给透析机供水，避免使用储水箱，用供水管道材料和阀门设计

4、避免细菌污染和消毒(证据水平： c级)，a，29，指南4.3 :水处理系统的监控维护，透析水的质量必须定期监控，包括化学纯度和微生物纯度的测定和记录，水质超过安全范围时，必须采取必要时暂时关闭透析中心的措施。 (证据水平： c级)，a，30，指南4.3 :水处理系统的监控维护，透析水的微生物学指标，水质确认期间每周一次，水质稳定期间每月一次。 (证据水平： c级)，a，31，指南4.3 :水处理系统监测和维护，定期有效的消毒措施是保证供水质量和水处理系统维护的重要一环。 按照厂家建议制定消毒时间间隔、消毒方式和水处理消耗品的更换，根据微生物的监测结果进行调整。 水处理系统至少每月要进行一次全面

5、消毒。 (证据水平：乙级)，a，32，指南4.4 :血液透析机为了保证透析治疗的安全，透析机必须确保透析液的各成分配合正确，在透析治疗开始前用透析机将消毒液完全去除。 (证据水平： c级)为了降低热原反应和菌血症的危险，透析液微生物学指标必须满足欧洲药典最低的要求。 (证据水平：乙级)，a，33，指南4.4 :血液透析机，在线血液过滤/透析过滤治疗必须使用超清透析液(UPD )。 为了将炎症反应控制在最小限度，透析中心建议使用UPD进行通常的血液透析治疗。 (证据水平：乙级)透析机必须定期清洁消毒，防止透析机液体通道微生物的附着，形成生物膜。 每次透析治疗结束时消毒，防止细菌污染和病毒感染。(

6、证据级别： c级)，a，34，指南4.5 :在打开浓缩液和浓缩液装载容器后，不要使用应该避免碳酸氢盐透析液细菌污染的打开容器装载浓缩透析液。 (证据水平： c级)，a，35，指南4.6 :透析液的洁净度和生物相容性，长期使用UPD进行血液透析治疗有助于防止和/或延期透析相关并发症的发生。 (证据水平：乙级)透析液的质量保证依赖于严格的透析中心的质量控制流程，及时处理培训人员、严格的工作规则和异常监测结果。 (证据水平： c级)，a，36，指南5.1 :在血液透析和抗凝固、血液透析过程中使用抗凝固/抗血栓形成药。 在选定透析器时，必须考虑透析器的血液凝固促进特性。 (证据水平： b级)，a，37

7、，指南5.2 :无出血倾向患者的透析抗凝，无出血倾向患者的透析抗凝可以采用普通的肝素和低分子量肝素。 (证据水平： a级)与普通肝素相比，低分子肝素更安全(证据水平： a级)，使用方便(证据水平： c级)，疗效相当高(证据水平： a级)。 低分子肝素的其他优点是改善脂质代谢(证据水平： b级)，减少高钾血症(证据水平： b级)和减少透析出血(证据水平： c级)。a、38、指南5.3 :出血倾向患者透析抗凝固，出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝固，采用无肝素治疗和生理盐水冲洗管道/过滤器或局部柠檬酸抗凝固。 由于透析后出血的危险增加，不建议局部肝素化抗凝固。 (证据水平： a级)，a，39，指南5

8、.4 :肝素诱导血小板减少症，HIT患者用砷、柠檬酸或肝素类似物抗凝固。 (证据水平：甲级)，a，40，指南5.5 :肝素副作用，维持性血液透析治疗中出现一般肝素相关副作用时，应尽可能避免普通肝素的抗凝固。 (证据水平：乙级)，a，41，指南6.1 :预防感染和增强生物抵抗力，降低患者感染敏感性的措施应包括充分透析，预防和治疗营养不良，保持最佳血红蛋白水平，避免生物铁过载，使用生物相容性好的透析膜。 (证据水平： b级)，a，42，指南6.2 :预防感染和金黄色葡萄球菌感染状态的处理，为减少血液透析患者金黄色葡萄球菌感染，预防措施应对高危患者，过去有金黄色葡萄球菌感染史或中心静脉置管透析治疗患

9、者进行擦鼻细菌培养筛选。 金黄色葡萄球菌携带患者需要根除细菌。 (证据水平：乙级)，a，43，指南6.3 :为了预防感染和血管通路，预防感染，应尽量使用自体血管内瘀。 (证据水平：乙级)，a，44，指南6.3 :对预防感染和血管通路，建立永久动静脉内导管和移植物内导管的患者，感染预防措施应包括培养良好的个人卫生习惯。 (证据水平：乙级)穿刺内灶前皮肤的清洁。 (证据水平： c级)穿刺内瘀前皮肤消毒。 (证据水平： c级)提高内窥镜穿刺技术。 (证据水平： c级)，a，45，指南6.3 :感染和血管通道预防，中心静脉置入术应在专业清洁的环境下，由专业医生无菌进行。 (证据水平： c级)对导管的所

10、有医疗操作，应该由经过专业训练的专业医疗人员进行。 (证据水平：乙级)对导管进行的所有医疗操作都应在无菌状态下进行，患者必须穿无菌口包。 (证据水平： c级)导管仅用于透析治疗和相关操作。 (证据水平： c级)，a，46，指南6.4 :血管通路感染的治疗，自身血管内瘀局部感染，无发热和菌血症者，应适当选择抗生素治疗至少两周。 对伴有自体血管内瘀感染、发热和菌血症者，应适当选择抗生素静脉给药，至少持续4周以上治疗(有转移性感染灶患者)，改变穿刺点位置。 感染性血栓形成和/或脓毒性栓塞患者应进行内窥镜切除。(证据水平： c级)，a，47，指南6.4 :血管通路感染的治疗，移植物血管内瘀感染，根据是

11、否伴有菌血症，选择抗生素静脉给药，治疗要持续24周。 (证据水平： b级)，a，48，指南6.4 :治疗血管通路感染，如短期留置中心静脉导管的患者感染，拔下导管，进行病原菌培养。 (证据水平： c级)长期留置中心静脉导管发生隧道口感染，应适当选择抗生素治疗2周(合并菌血症者治疗4周)。 (证据水平： c级)长期留置中心静脉导管发生隧道感染或患者感染超过36小时，应拔掉长期留置导管(证据水平： c级)。 否则，应适当选择抗生素，静脉给药治疗2周，同时每次透析都要用含有抗生素的肝素液封管(证据水平： b级)。a、49、指南6.4 :在治疗血管通路感染、应用所有血管通路相关感染、抗生素治疗前，先用外

12、周静脉采集2份血液样品进行细菌培养。 (证据水平： a级)为了不出现耐药性菌，应选择甲西林及其衍生物作为一线治疗药的感染是院内感染、MRSA感染或患者是MRSA载体时，建议使用万古霉素治疗。 对于病情严重或免疫缺陷的患者，可以根据经验选择广泛抗生素，如三、四代头孢菌素进行治疗。 (证据水平： b级)，a，50，指南6.5 :对结核感染的治疗，高危透析患者，如营养不良和免疫抑制患者，应进行结核菌素试验(PPD )。 (证据水平： c级) PPD阴性患者不能排除结核感染诊断。 (证据水平：乙级)透析患者应怀疑原因不明发热、体重下降、恶心、肝大、原因不明肺部浸润性病变、胸/腹水、淋巴结肿大等活动性结

13、核。 (证据水平：乙级)，a，51，指南6.5 :结核感染的治疗，PPD阳性患者应预防结核感染。 (证据水平：乙级) PPD阴性，但有活动性结核接触史的患者应进行防治。 (证据水平： c级)血液透析患者的抗结核治疗原则与普通人相同，目前血液透析患者的抗结核治疗的最佳方案还不明确，大部分抗结核药物需要调整剂量。 (证据水平： b级)，a，52，指南6.6 :所有开始治疗和预防血液透析患者HBV、HCV、HIV感染、血液透析治疗的患者都要进行HBV标志物筛选试验，明确是否为转诊患者注射乙肝疫苗。 (证据水平： a级)根据各中心的HBV感染情况，建议每隔36个月进行一次HBV标记的再检查。 (证据水

14、平： c级)，a，53，指南6.6 :所有开始治疗和预防血液透析患者HBV、HCV、HIV感染，血液透析治疗和转诊的患者都要进行HCV抗体筛选试验。 (证据水平： a级)建议每六个月进行一次HCV抗体的再检查。 (证据水平： c级) HCV抗体筛选检查证实了应该采用ELISA法，实验应该采用更特异的方法，如riba法。 (证据水平： b级)，a，54，指南6.6 :所有开始治疗和预防血液透析患者HBV、HCV、HIV感染、血液透析治疗的患者都要进行HIV标志筛选试验，在得到转诊患者同意后也要检查转诊者。 艾滋病患者在开始常规血液透析治疗后，不建议定期进行艾滋病标志物的筛选。 (证据水平： c级

15、)，a，55，指南6.6 :血液透析患者的HBV、HCV、HIV感染的治疗和预防，透析中心应采取充分措施预防血液源感染性疾病，具体措施是在治疗结束后将机器、机器及物品的表面清洁消毒。 避免患者之间共享物品。 注意手的清洁消毒，频繁更换手套。 使用防护口罩和眼镜。 (证据水平： c级)，a，56，指南6.6 :血液透析患者HBV、HCV、HIV感染的治疗和预防，HBV感染患者应使用隔离和固定透析机进行透析治疗。 除了一般的预防措施，在HCV感染率高的透析中心，HCV感染患者应在隔离期间由专家操作进行透析治疗。(证据水平： c级)，a，57，指南6.6 :血液透析患者HBV，HCV，HIV感染的治

16、疗和预防，对HBV疫苗接种没有反应的透析中心职员和患者，HBV意外暴露事件发生后，应采取被动免疫或主动免疫治疗措施预防HBV感染。 (证据水平： b级)，a，58，指南6.6 :血液透析患者HBV、HCV、HIV感染的治疗和预防，透析中心职员HIV事故发生后，联合使用AZT、拉米尼及蛋白质组学抑制剂。 (证据水平： c级)，a，59，指南6.6 :血液透析患者HBV、HCV、HIV感染的治疗和预防，所有透析中心工作人员均进行乙肝疫苗接种。 (证据水平： a级)疫苗接种可以采用第0、1、6个月计划或第0、1、2、12个月计划。 (证据水平： b级)全员定期检查抗体水平，抗体水平低于最低预防水平(

17、10mIU/ml )时，必须追加接种疫苗。 (证据水平： c级)，a，60，指南6.6 :血液透析患者HBV、HCV、HIV感染的治疗和预防，慢性肾功能衰竭患者在开始维持性血液透析治疗前应先接种乙肝疫苗。 (证据水平：乙肝疫苗接种的维持性血液透析患者应该进行疫苗接种。 (证据水平： a级)，a，61，指南6.6 :治疗和预防血液透析患者HBV、HCV、HIV感染，完成乙肝疫苗接种后，建议分别在12月和612月后检测抗HBS抗体水平，抗体水平低于10mIU/ml 之后，通常每六个月研究一次抗体水平，如果抗体水平低于10mIU/ml，就要加强疫苗接种。 (证据水平： c级)，a，62，指南6.6

18、:对等待血液透析患者HBV、HCV、HIV感染的治疗和预防、移植的患者，活检诊断为b型病毒性肝炎时，应使用干扰素和/或吡嗪治疗抑制病毒复制。 对于等待移植的患者，通过活检诊断c型病毒性肝炎时，应该考虑干扰素治疗。 (证据水平： c级)，a，63，指南6.6 :建议血液透析患者接种其他疫苗，老年血液透析患者接种肺炎球菌多糖疫苗，每5年接种一次。 (证据水平： c级)建议血液透析患者在流感多发季节接种流感疫苗。 (证据水平：乙级)建议血液透析患者接种白喉和破伤风疫苗。 (证据水平： b级)，a，64，指南7.1 :血液透析患者心血管疾病的高危因素评价，患者应维持性透析及透析开始后每六个月进行心血管疾病的高危因素评价，高危因素有吸烟、高钙血症、高脂血症及高血压等。 (证据水平： b级)，a，65，指南7.2 :评价血液透析患者心血管疾病的高危因素(血脂异常)，所有患者在开始维持性透析时均测定总胆固醇、甘油三酯及高密度脂蛋白胆固醇水平，治疗开始后3个月再研究其甘油三酯水平400mg/dl(4.56mmol/L )时，可以使用Friedewald式计算LDL胆固醇水平。 (证据水平： b级)甘油三酯水平为400800 mg/dl(4.569.12 mmol/L )时，直接测定LDL胆固醇水平。 (证据水平：乙级)，a，66，指南7.2 :血液透析患者心血管疾