护理查房—DICppt课件

1、.,护理查房 DIC,急诊科 朱悦华 2015.8.27.,.,DIC的定义：,弥散性血管内凝血（DIC）是指在原发病基础上，促凝因素导致机体微血管内广泛地生成微血栓，消耗了大量凝血因子和血小板，并伴以继发性纤溶为特征的获得性血栓-出血综合征。DIC本身并不是一个独立的疾病，而是很多疾病发病的一个中间环节和病理过程。,.,DIC的病因分类,.,DIC的分期,.,DIC的临床表现,DIC 主要临床症状可归纳为出血、多器官功能障碍、微循环障碍（休克）和贫血。,.,1.出血,DIC患者约有70-80以程度不同的出血为初发症状，如紫癜、血泡、皮下血肿、采血部位出血、手术创面出血、外伤性出血和内脏出血等

2、。出血的机制与下述四方面因素有关。 (1) 凝血物质大量消耗 (2) 继发性纤溶系统激活 (3) 纤维蛋白（原）降解产物的形成 (4) 血管损伤,.,2、多系统器官功能衰竭,由于DIC发生的原因和受累脏器及各脏器中形成微血栓的严重程度不同，故不同器官系统发生代谢与功能障碍或缺血性坏死的程度也可不同，受累严重者可导致脏器功能不全甚至衰竭。临床上常同时或相继出现两种或两种以上脏器功能障碍的不同症状，如呼吸困难、少尿、无尿、恶心、呕吐、腹部或背部疼痛、发热 低血压、意识障碍(严重者发生昏迷)及各种精神神经症状.。DIC时引起MSOF的机制，与微血栓形成和微循环灌流障碍、缺血再灌注损伤、白细胞激活和炎

3、症介质的损伤作用，以及器官功能障碍作为后果对其它脏器产生的影响等有关。MSOF常是DIC引起死亡的重要原因。,.,3.休克,广泛的微血栓形成使回心血量明显减少，加上广泛出血造成的血容量减少等因素，使心输出量减少，加重微循环障碍而引起休克。DIC形成过程中产生多种血管活性物质，造成微血管平滑肌舒张，通透性增高，回心血量减少。 DIC 引起的休克常有以下几个特点：突然出现或与病情不符；伴有严重广泛的出血及四肢末梢的紫绀；有多器官功能不全综合征出现；对休克的综合治疗缺乏反应，病死率高,.,4.贫血,由于出血和红细胞破坏，DIC病人可伴有微血管病性溶血性贫血。这种贫血除具备溶血性贫血的一般特征外，在外

4、周血涂片中还可见到一些形态特异的红细胞碎片，称为裂体细胞。这是因为循环中的红细胞流过由纤维蛋白丝构成的网孔时，常会粘着或挂在在纤维蛋白丝上，加上血流的不断冲击，引起红细胞破裂。,.,防治原则,(一) 防治原发病 预防和去除引起DIC的病因是防治DIC的根本措施。例如控制感染，去除死胎或滞留胎盘等。某些轻度DIC，只要及时去除病因，病情即可迅速恢复。 (二) 改善微循环障碍 采用扩充血容量、解除血管痉挛等措施及早疏通阻塞的微循环。 (三) 建立新的凝血与纤溶间的动态平衡 在高凝期可应用抗凝药物如肝素、低分子右旋糖酐、阿斯匹林等阻止凝血过程的发动与进行，预防新血栓的形成。出血倾向十分严重的病人，可

5、输血或补充血小板等凝血物质以及使用纤溶抑制剂。,.,病例,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结 膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血， 血尿；血压80/50mmHg，脉搏95次/分、细数；尿少。 检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.0 1012/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒（1214S），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。 4h后复查血小板7

6、5 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。 诊断：胎盘早期剥离 弥漫性血管内凝血 休克,.,护理诊断,1.皮肤完整性受损：与皮肤黏膜出血有关。 2. 有感染的危险：与机体抵抗力下降及留置各种管道有关。 3.组织灌注量改变：与血容量减少、心排血量降低及动静脉血流受阻有关。 4.潜在并发症：休克、多发性微血管栓塞、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、多器官功能衰竭。,.,护理目标,（一）维持适当的组织灌注 （二）肺通气可以满足组织氧合的需要 （三）焦虑/恐惧情绪得到缓解或消失 （四）无压疮等并发症发生 （五）未发生MODS或MODS得到有效控制,.,皮肤完整性受损的护理措施,出血的观察：注意出血部位、范围及其

7、严重度的观察，持续、多部位的出血或渗血，特别是手术伤口、穿刺点和注射部位的持续性渗血，是发生DIC的特征。 观察病的骨骼突出位的皮肤受压情况。 特殊治疗的护理：补充凝血因子、浓缩血小板、新鲜全血与血浆，并采取相应的护理措施。,.,有感染危险的护理措施,保持创口清洁，预防感染，合理使用抗生素,.,组织灌注量改变的护理措施,血管活性药物的应用 监测血压变化，及时调整输液速度 使用时从低浓度、慢滴速开始 严防药物外渗,.,潜在并发症的护理措施,注意静脉采血时有无血液迅速凝固的早期高凝状态：观察皮肤的颜色与温、湿度，有无皮肤黏膜和重要脏器栓塞的症状和体征，如肺栓塞表现为突发胸痛、呼吸困难、咯血； 脑栓

8、塞引起头痛、偏瘫、抽搐、昏迷等； 肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿或无尿，甚至急性肾衰竭； 皮肤栓塞可出现手指、足趾、耳部发绀等。,.,对症护理,1出血的护理 （1）按本系统疾病护理的出血护理常规。 （2）按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。正确、按时给药，严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。 2微循环衰竭的护理 （1）意识障碍者要执行安全保护措施。 （2）保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。 （3）定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。 （4）建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解

9、质平衡，维持血压。 （5）做好各项基础护理，预防并发症。 （6）严密观察病情变化，若有重要脏器功能衰竭时应作相关护理，详细记录。,.,输注血制品的注意事项,血小板输注，对预防和治疗因血小板减少或血小板功能缺陷引起的出血是一种有效的治疗方法，并可降低放疗和化疗后血小板减少导致出血的病死率。临床血小板输注非常多见，有文献报道血小板无效输注率的发生率为26.58，而血小板混悬液价格不菲，因而，如何做好血小板输注的观察和护理显得十分重要。,.,输注血小板的注意事项,1输注血小板悬液前护理： 1.1 血小板悬液最佳储藏温度是22 2，忌在4冰箱冷藏。pH值以6.07.4为宜，否则回收率低，存活期短。 1

10、.2 常用的血小板制品有浓缩混合血小板和机分单采血小板2种,鉴于前者经过2次离心使血小板聚积成团，因此须先在22 2环境下静置12小时，使其自然解聚后方可输注。 1.3 尽管机分血小板可在22 2振荡保存35天，手工分离的血小板保存1天，但随保存时间延长血小板存活率及功能持续降低, 故应尽快优先输注。,.,输注血小板的注意事项,2 输注血小板悬液中注意事项: 2.1输注速度以患者能耐受为准，一般为每分钟6080滴。 2.2输注中应密切观察输血反应，及时处理，防止发热引起血小板消耗。对轻度的过敏反应如全身皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿，应严密观察，减慢输注速度，口服或肌注抗组织胺类药物或类固醇类药物。对重度过敏反应，立即停止输注血小板，保持静脉通道通畅，有支气管痉挛者，皮下注射肾上腺素0.51mg；有喉头水肿者，立即行气管插管或气管切开，以免窒息；有过敏性休克，应积极抗休克治疗。 3 输注血小板悬液后护理: 3.1输血小板悬液后, 护士应观察患者出血是否减轻，有无新的出血倾向。 3.2定期观察出血