循证药学和药物经济学在肿瘤合理用药中的应用

1、1.新医改下抗肿瘤药物的合理使用，刘，福建医科大学附属协和医院药剂科，2，福建省医改形势，新医改与医院药学，全国医改试点省份：全国卫生与健康工作会议以药品零差价为起点推进医改开放2013年2月：三明2013年3月：厦门2015年7月：全省3，医院收入调整， 4、我院药学服务模式发生了变化，即供应导向、技术管理导向、被动服务导向、主动服务导向，注重“药品”管理和“患者”合理用药管理。5，对应，药师职能，配药，配药，管理药物，换药，临床药师参与临床药学，提供咨询，用药决策，监测疗效。因此，应将药物经济学和循证药学纳入医院药学的服务项目和医院药师的职能范围。药物经济学应该包括在医院药学服务项目中，7

2、。两个要素：成本和收益，药物经济学的投入产出模型，8。循证医学和循证医学在癌症合理用药中的应用。抗肿瘤辅助药物特殊评价标准的制定。癌症患者疾病负担研究，1。化疗方案的药物经济学评价，3。在单病种付费、9，1药物疗法与其他疗法的比较、不同药物品种或品种组合之间、不同给药途径和方案之间、以及给药频率或剂量变化后不同疗程之间的序贯治疗中的应用，10，部分文献的标题，晚期食管癌三种化疗方案的药物经济学评价，晚期胃癌两种化疗方案的药物经济学分析中国晚期非小细胞肺癌患者一线化疗中添加重组人血管内皮抑素的成本-效果。(WB)培美曲塞与多西他赛作为非小细胞肺癌二线治疗的药物经济学研究(我院)。11，病例1，病

3、例1:培美曲塞与多西他赛在非小细胞肺癌二线治疗中的药物经济学研究，12，病例1方法，03，02，01，04，通过检索数据库，筛选出培美曲塞和多西他赛作为晚期非小细胞肺癌二线治疗的合格临床试验文献，并获得药物经济学分析，13，病例1，共选择7篇文献，包括1372例患者，14篇文献使用Revman5.3软件进行荟萃分析，16，1健康产出，有效率：培美曲塞和多西紫杉醇对非小细胞肺癌二线治疗的有效率无显著差异OR=1.26，95%置信区间(0.88，1.82，P=0.21)，17，病例1健康产出，疾病控制率：培美曲塞和多西紫杉醇对非小细胞肺癌二线治疗的疾病控制率无显著差异住院及给药费用、不良反应费用、

4、化疗药物数、单药价格、(预防性止吐药费用、单次注射费用)总次数、单天住院费用、住院天数(单周期化疗天数2天)、单次化疗药物注射费用(静脉滴注)、度不良反应发生率：单次事件费用19例(133，354)，培美曲塞和多西他赛不良反应发生率按荟萃分析结果计算、20例(133，354)、21例(133，354) 两种方案的疗效指标一致，药物经济学分析显示多西他赛单周期化疗费用比培美曲塞节省13，764.15元。对23例和133，354例患者进行敏感性分析，单因素敏感性分析相关参数波动20%，且影响因素在一定范围内波动，当化疗药物费用在合理范围内变化时不会对结论产生很大影响。对 C(培美曲塞-多西他赛)结

5、果影响最大的有24例(133，354)。结论：培美曲塞和多西他赛二线治疗晚期非小细胞肺癌的疗效无显著差异。培美曲塞的不良反应发生率低，治疗费用高。对于具有良好耐受性和经济因素的患者，多西他赛可以是首选；对于耐受性差的患者，可根据其自身的经济条件选择培美曲塞。25，循证医学与循证医学在癌症合理用药中的应用，4，抗肿瘤辅助药物特殊评价标准的制定，2，癌症患者疾病负担研究，1。化疗方案的药物经济学评价，3。体育在单病种付费中的应用。政策文件，关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知(发改价格20161431号)附件：关于推进医疗服务价格改革的意见关于推进按病种收费工作的通知(发改价格201768号)附

6、件：320疾病目录福建省医疗保障管理委员会办公室 福建省卫生和计划生育委员会关于省属公立医院按病种收费和支付有关问题的通知(民医保办201714号)附件1附件2附件3、27、内涵按病种收费标准包括住院期间发生的全部费用，即患者住院费用最终达到临床疗效标准，以及诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品、医用耗材等全过程发生的所有费用。 医院收费按此标准执行，不允许收取其他费用(除部分耗材外，病人自愿选择单间、双人间和特殊需要病房，床位费超过普通病房标准)。实际费用超过疾病收费标准的，由医院自行承担；实际费用低于疾病费用余额的，作为医院的医疗收入。“费用清单”可能不再发布。一、医疗保险和病人按规定

7、比例支付，28、实施范围，首批100种疾病的省级公立医院和福州总医院应纳入基本医疗保险参保范围，自费病人主要诊断和主要手术符合要求，29、收费标准，甲、乙有所区别。甲：省立医院(含南方医院)、联合医院、第一附属医院、福州总医院、省肿瘤医院、省妇幼保健院、省人民医院、省第二人民医院。乙：其他省属医院，30，医疗保险缴费政策，纳入疾病费用管理的按病种收费：按疾病管理费标准结算，无免赔额线，由个人和统筹基金按比例分担。耗材单独收费：属于医疗保险支付范围，没有医疗保险结算的可抵扣额度。在设定的最高支付限额内的费用由个人和统筹基金按比例分担。完全纳入医疗保险费用累计范围。超额床位费：不包括在疾病收费标准

8、中，由患者支付。三十一、退出机制，因并发症、并发症或患者重病、特殊体质等原因，实际医疗费用明显偏离疾病收费标准的，医院可按规定程序退出，仍按原收费办法结算。每种疾病的停药率严格控制在15%以内。省级老年医院、省级政府医院和支气管肺炎疾病的退出率允许控制在20%以内。32，33，实施例2-方法，胃癌手术方法不同的六种疾病的临床路径的比较根据临床路径的要求计算的药物费用与由临床科室自己计算的药物费用进行比较，34例，2-结果，六种疾病的临床路径用药方案相同。术前：抗菌药物：第一代和第二代头孢菌素；为识别感染患者，可根据药敏试验结果调整抗生素。胃出口梗阻或轻度至中度营养不良的患者应接受胃肠减压或胃肠

9、外营养治疗。抗生素：应酌情选用青霉素类或第一代和第二代头孢菌素，手术时间超过3小时时应使用第二剂抗生素。麻醉药品：(1)必须使用吸入麻醉药；(2)静脉麻醉药；(3)局麻药；(4)肌肉松弛剂。酌情使用(1)心血管活性药物；(2)激素类药物；(三)其他救援药品。操作时根据情况适当使用，35，例2结果，不同计算方法测得的药品费用区间非常宽，严格按照临床路径抗菌药物临床应用指导原则(2015年版 (2012)和福建省补充药品目录(2009-2011)的要求选择：约1300元，临床科室自检：约17000元，根据临床路径，未纳入基本药品目录的品种，根据科室自检：约6300元，36000元，抗肿瘤辅助药物特

10、殊评价标准的制定。癌症患者疾病负担研究，1。化疗方案的药物经济学评价，2。体育在单病种付费中的应用。例3。我院招标前后化疗药物使用量的比较。38，实施例3-方法：体表面积为1.5m2，选择推荐剂量范围国家基本药物中的最小剂量，化疗周期计算为五个周期。39，40，实施例3-结果，1。用进口药物进行化疗会大大增加病人的负担。动力定位方案(多西他赛)每周期将多花费约8000元。指南建议4-6个周期，按照5个周期计算，将多花费近4万元。紫杉醇或吉西他滨每周期将增加4000元，指南建议4-6个周期，每5个周期将增加20000元。2.国产药物化疗对患者的负担影响不大，甚至培美曲塞也能挽救。国产NP、TP、

11、GP和DP化疗对患者影响不大。目前国内使用的阿帕霉素(培美曲塞)是自费的。有了新的招标方案，培美曲塞一个周期可以节省3000多元。指南建议4-6个周期，5个周期可节省约1.6万元。41，实施例3-结果，摘要：虽然药物价格与以前的数据相比有所变化，但结果差别不大。如果要减轻非小细胞肺癌患者的负担，他们需要国产药物，如果使用进口药物，负担将急剧增加。42，循证医学与循证医学在癌症合理用药中的应用，4，抗肿瘤辅助药物特殊评价标准的制定，3，癌症患者疾病负担研究，1。化疗方案的药物经济学评价，2，单病种付费中的应用，43，政策文件，国家基本药物目录 中国原发性肺癌诊疗规范（2015版），44，如何制定

12、合理有效的辅助药物目前，骨髓生长因子的临床应用大多基于手指、文献和专家共识；并非所有的指南都有严格的方法指导，不同指南的认证水平也各不相同，甚至达不到最基本的标准。2，实施例4-骨髓生长因子评价标准的制定和应用，46，骨髓生长因子使用的现状，超出适应症的不合理用药，不合理用药期的不合理用药，不合理用药将导致急性髓细胞白血病(AML)和骨髓增生异常综合征(MDS)的风险增加。47、DUE标准制定流程，成立骨髓生长因子药物利用评价标准制定团队，系统检索文件，筛选文件，48、纳入指南的基本特征，49、DUE标准制定流程，成立骨髓生长因子药物利用评价标准制定团队，系统检索文件，并通过“同意二临床实践指

13、南评价系统”，50、同意二评价工具，1选择评价文件。范围和目的，2。参与者，3。刚性，4。清晰，5。适用性，6。编辑独立性，6，51，包括在指南的基本特征中，注释：1ASCO 福建省恶性肿瘤辅助治疗临床用药指导原则（试行）(闽卫医函2009960号） 2017年福建省临床用药质控标准 (2007年版)；2国家癌症网络(NCCN) 福建医科大学附属协和医院辅助用药目录 (2013年版)；3 EORTC 白细胞生长因子临床应用指南 (2010版)，52，DUE标准的制定过程、3 A级指南，起草骨髓生长因子DUE标准草案、骨髓生长因子药物说明书，经专家讨论和修订，确定骨髓生长因子DUE标准，设计患者

14、使用骨髓生长因子问卷，53，问卷，54，化疗方案风险分类FN-文献检索法，55，问卷、56，材料/方法：收集病例数据。 利用医院的病历系统，检索2013年1月至6月住院期间使用骨髓生长因子的病例，并对检索到的病例进行筛查。 共筛选出2643例病例，按随机数字表法进行抽样，每组50例(1)填写调查表：DUE标准和病历；(2)分析和评价用药的合理性；(3)数据处理：excel和word软件，58。结果：纳入300例有效病例，其中男性90例，女性210例，年龄4 81岁。总体年龄分布是正常的，如图1所示。300例患者的年龄频率分布为59。结果：肿瘤种类分布主要涉及乳腺癌(163例)、胃癌(60例)、结直肠癌(35例)和肺癌(19例)。癌症种类的分布如图2所示。图2 300例患者的肿瘤种类分布，60例，结果，骨髓生长因子应用的不合理分析，61例，结果，FN风险10%，适应症不合适，低风险FN患者的G-CSF适应症不适合用药。62、不合理的使用表现、不合适的适应症中度风险评估患者均预防性使用了骨髓生长因子，且在用药前未与医生和患者沟通，因此这些患者更有可能过度使用药物。不合理