冠心病的治疗新进展.ppt

1、冠心病治疗的新进展,沧州市中心医院心内科 元柏民,1,1、冠心病分类 7、抗血小板 2、ACS冠造特征 8、调脂治疗 3、冠心病处理原则 9、-受体阻滞剂 4、STEAMI溶栓与PCI 10、硝酸脂类 5、NSTEAMI介入时机 11、中药 6、冠心病药物种类 12、血糖异常治疗,2,一、冠心病新分类,第一类型： 急性冠脉综合征（ACS） ST段抬高急性心梗 非ST段抬高急性心梗 不稳定型心绞痛（UA） 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 静息心绞痛,第二类型： 慢性稳定型冠心病CAD （慢性冠脉缺血综合征） 无症状型冠心病（隐匿型） 稳定型 心绞痛 缺血型心肌病 心脏增大 心力衰竭 心律失常,3,冠

2、状动脉病理改变与分型,4,UA,NSTEMI,STEMI,斑块崩解、破裂及侵蚀,血栓形成,急性冠脉综合征的病理基础: 血栓形成,5,二、ACS冠脉造影的特征 STEAMI心电图 T波高尖：缺血心肌传导延迟，心梗早期征象 2个相邻导联 ST段抬高：心肌缺血损伤 新出现2个相邻导联 ST段抬高：V1-30.2mv；其他导联0.1mv 病理性Q波：心肌缺血坏死 Q波：V1-330ms Q波：II、III、avF、avLV4-6深1mm 2个导联,6,STEAMI：前降支中段100%闭塞,7,8,STEAMI：前降支近段完全闭塞,9,10,ATEAMI：右冠脉中段100%闭塞,11,12,STEAMI

3、：右冠脉远端100%闭塞,13,14,NSTEAMI临床特征 心绞痛20分钟 休息/硝酸脂药不能缓解 ST段压低/或T波倒置 2个相邻导联 ST段压低0.1mv T波对称倒置0.1mv 多不出现Q波 TnT3倍最高值,15,NSTEAMI：前降支近段95%狭窄,16,17,NSTEAMI：前降支开口及近段80-90弥漫狭窄,18,19,UA临床特征 初发型、恶化型 、静息心绞痛 心绞痛50-70% TnT12小时未恢复，应考虑非Q波心梗,21,UA：前降支中段第一对角支95%狭窄,22,23,三、冠心病各类型处理原则,24,四、STEAMI溶栓与PCI治疗,（一）STEAMI溶栓治疗 0.2m

4、v；肢导0.1mv）；新LBBB 12-24小时： 持续缺血症状 ST段仍然显著抬高 合并心源性休克：无条件PCI/CABG 右室心梗+低血压：无条件PCI，可考虑溶栓,25,(二)STEAMI PCI治疗 12小时：下列情况，非直接PCI 无缺血症状、心流动务变稳定 心源性休克： 75岁考虑） 转运直接PCI 溶栓禁忌症；转运+PCI3小时75g血流动力学不稳,26,（三）STEAMI溶栓与PCI选择,27,（四）STEAMI溶栓后PCI,溶栓后（立即PCI称易化PCI、易出血） 2小时65岁前壁心梗 ：溶栓后转运PCI 高危：溶栓后可转运PCI 半量溶栓药后 高危、出血风险小、不能及时转运

5、：易化PCI 高危、140）早期介入优于延迟 中低危早期介入治疗无获益,30,（三）2009年中华心血管病分会,1、极高危：行紧急PCI 2、中/高危：早期（72小时）PCI 3、低危：非常规PCI,31,（四）近年NSTEAMI介入策略,1、早期介入优于保守；高危获益更大 2、极高危：急诊（2小时）CAG/PCI 3、高危：早期（24小时）CAG，选择血运重建 4、低危：延迟（75岁可不给首次负荷量） 溶栓/非溶栓：首次负荷量300mg 直接PCI：首次负荷量300-600mg 维持量：75mg/d 30天至一年 NSTEACS： 首次负荷量 300mg 维持量：75mg/d 12个月 UN

6、：治疗/维持量75mg/d 30天,35,西洛他唑 抑制血小板聚集 扩张动脉、抑制血管平滑肌细胞增殖 预防PCI术后再狭窄 降低TG ACS围PCI期：抗血小板新三联：西+氯+阿 维持量：100mg/d,36,替罗非斑（欣维宁） GPb/a受体拮抗剂 STEAMI：直接PCI 溶栓不联合替罗非斑 PCI围术期：冠脉内多量新鲜血栓 替罗非斑：应在肝素抗凝下应用,37,八、 冠心病的调脂治疗 降低胆固醇强化降脂全面适度调脂分层调脂 冠心病全面适度调脂 降低LDL-C:首要目标 干预高TG血症 干预低HDL-C血症 冠心病危险分层调脂治疗 ACS强化他汀类降脂治疗 CAD血脂达标和稳定斑块 冠心病二

7、级和一级预防的调脂达标 亚健康人群高脂血症：调脂正常水平,38,冠心病全面适度调脂治疗 降低LDL-C是首要降脂目标 冠心病目标值：（正常值：2.0-3.6mmol/L） 2006年LDL-C2.6mmol/L 2007年国内ACS：LDL-C1.04mmol/L（正常值：0.8-1.5mmol/L） 低HDL-C+高LDL-C：先LDL-C达标(他汀) 若HDL-C仍低+贝特类 低HDL-C+LDL-C达标：烟酸/贝特 药物：烟酸及衍生物：阿昔莫司 贝特类：非洛贝特、苯扎贝特 他汀类：,41,ACS强化他汀降脂方法 入院立即：阿托伐他汀80mg 直接PCI/择期PCI术前：阿托伐他汀40mg

8、 住院和出院30天：阿托伐他汀40mg/日 二级预防：阿托伐他汀20mg/日,42,慢性稳定型冠心病治疗（二级预防） 血脂：全面达标 LDL-C1.04mmol/L TG1.7mmol/L 长期稳他汀类定冠脉内斑块（非单纯血脂观念） 稳定斑块体积不进展/缩小 减少易损/不稳定性斑块发生 降低急性冠脉事件发生 长期他汀治疗显著改善预后 剂量：阿伐他汀/辛伐他汀20mg/d,43,冠心病一级预防的调脂达标 控制危险因素： 吸烟、肥胖、高血压、高血糖、高尿酸 血脂达标：全面调脂 LDL-C：1.04mmol/L(40mg/dl) 逆转动脉粥样硬化：瑞舒伐他汀10mg/d 降低冠心病发生率,44,阿昔

9、莫司（烟酸衍生物） 抑制脂肪组织分解，减少游离脂肪酸； 降低TG在肝中合成； 抑制LDL-C和VLDL-C的合成； 减少HDL-C的分解。 适应症：高TG血症（IV型） 高TG+高TC血症（II型） 高TC血症（IIa型） 用量：0.25 2-3次/日,45,依折麦布 胆固醇吸收抑制剂； 阻止胆固醇进入肝脏; 增加胆固醇从血液中清除； 依折麦布10mg减少54%胆固醇吸收， 降低血胆固醇20.4%； 依折麦布+他汀类进一步降低LDL-C。,46,九、-受体阻滞剂应用 三负作用：降低心肌 耗氧量 负性变时：减慢心率 负性变力：降低心肌收缩力、降低血压 负性变传导：延迟传导 拮抗神经体液因子过度激

10、活 拮抗交感神经（SNS）过度激活 抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS） 抑制儿茶酚胺：（核心机制） 保护心脏 抗心绞痛 治疗急性心肌梗死、缩小梗死面积 降低恶性心律失常,47,美拉洛尔治疗急性心梗（CCSII） 初始量: 静注：5mg-5mg-5mg（隔2-5分） （心率60次/分，收缩压100min停） 持续给药：完成静注15mg，血流动力学稳定 口服：50mg,最大（200mg/日） 维持量： 100mg 2次/日 200mg 缓释片 1次/日,48,美拉洛尔抗心绞痛 适应症： 慢性劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 混合型心绞痛（基础劳力型） 剂量： 初始量：100mg/日 维持量：2

11、00-300mg/日,49,十、硝酸脂类药物 作用： 舒张冠脉、解除痉挛、促进侧支循环 舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷 舒张小动脉、降低血压、降低室壁张力、减少O2 剂型：速效类 中效类 长效类 防止耐药物 小剂量开始，最小有效量维持，间隙给药 联合用药：卡托普利、-受体阻滞剂，ARB,50,尼可地尔（钾通道激活剂） 促KATP通道开放； 扩张大冠脉，增加冠脉血流量； 降低后负荷及前负荷； 硝酸脂+尼可地尔：进一步减少缺血发作； 治疗各种心绞痛，改善预后。,51,十一、中药对冠心病治疗作用 改善症状：快速缓解心绞痛、减少发作 多效作用： 稳定斑块、抑制斑块内炎症 改善血管内皮功能，对易损血管强化保护 促进心肌微血管新生和侧支循环建立 协同抗血小板聚集、调脂、降血压作用 循环医学研究 活血化淤类（理血） 芳香温通类（护脉）,52,复方丹参滴丸治疗目标,急性冠脉综合征 快速缓解心绞痛 首次大剂量，维持30粒，每日2次 稳定型冠心病 改善症状 稳定斑块 保护易损冠脉，促进血管增生和侧支循环 长期待改善剂量：每次10粒，每日3次 一级预防 保护易损冠脉 协同：调脂、抗血小板聚集作用,53,十二、冠心病合并糖尿病治疗,糖尿病与冠心病是等危症 全球糖尿病发病率不断增加 高血糖显著增加急性心血管事件 糖尿病导致