内科学-再生障碍性贫血.ppt

1、1,再生障碍性贫血 （aplastic anemia,AA）,内科学,2,a,再生障碍性贫血,3,a,定义和概述,可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭综合症 髓造血功能低下、全血细胞减少 贫血、出血、感染 免疫抑制剂治疗有效,4,a,发病率：我国为0.74/10万，可发生于各年龄段，老年发病率较高，男女发病率无明显差别。,5,分 型,极重型再障VSAA,6,分 型,重型再障-型 (SAA- ),重型再障-型 (SAA- ),慢性再障病程中病情恶化与急性再障相同,7,a,再生障碍性贫血,8,病 因,发病原因不明确，可能为： 病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 (human parvovir

2、us B19) 化学因素：氯霉素、磺胺类药物、抗肿瘤药物、苯 放射线、镭、放射性核素 免疫异常,9,各类可以引起骨髓抑制的药物(氯霉素及抗肿瘤药、磺胺类)和工业用化学物品(苯)。 与剂量有关(如苯及各种抗肿瘤药)，只要接受了足够的剂量，任何人都能发生再生障碍性贫血。 抗生素,磺胺药,杀虫剂等引起再障与剂量关系不大，而和个人的敏感性有关。后者的后果往往较为严重。,一 药物与化学品,10,1.长期接触x射线 镭 放射性核素 2.影响DNA的复制 3.抑制有丝分裂 4.干扰骨髓细胞生成 5.造血干细胞减少,二 电离辐射,11,a,发 病 机 制,造血微环境损伤,12,（二）发病机制：,种子 （造血干

3、细胞）,土壤 （造血微环境）,虫子 （免疫异常）,近来认为，AA 的主要发病机制是机体免疫异常，造血微环境与造血干祖细胞量的改变是免疫损伤所致。,13,a,发 病 机 制,表现:造血干(祖)细胞量和质的改变 CD34细胞 G-CFU、CFU-E 、CFUGM集落形成能力 骨髓移植可使部分患者造血重建,1. 造血干/祖细胞缺陷（种子学说）,14,发病机制,表现: 骨髓基质细胞培养生长差； 其分泌的造血细胞调控因子不同于正常人 血窦破坏 骨髓基质细胞受损的病人造血干细胞移植不易成功。,2. 造血微环境损伤（土壤学说）,15,发病机制,表现: 外周血和骨髓的淋巴细胞增高 T细胞亚群失调 Th1细胞、

4、CD8T抑制细胞TCRT细胞 ；造血负调控因子IL2、IFN 、TNF 髓系细胞凋亡亢进。 多数患者免疫抑制治疗有效。,3.T细胞介导的骨髓免疫损伤（虫子学说）,16,a,再生障碍性贫血,17,临 床 表 现,快速进展的贫血 感染、发热 广泛出血 ，甚至颅内出血,重 型 再 障,非重型再障：起病和进展较缓慢，病情较重型轻,18,急慢性再障的主要区别,19,a,再生障碍性贫血,20,实 验 室 检 查,SAA呈重度全血细胞 N0.5109/L, PLT20109L, 网红可正常，但网红绝对值减低。,一、血象,21,外周三系减少，淋巴细胞比例升高,22,NSAA血象：红细胞形态大致正常， 可见淋巴

5、细胞、中性粒细胞 和血小板,SAA血象：红细胞形态大致正常， 白细胞仅见一个淋巴细胞。 血小板极少,23,油多粒少，多部位增生低下，有核细胞减少， 巨核细胞少，有时干抽 淋巴细胞、非造血细胞比例 骨髓活检：造血组织均匀减少 造血组织25，脂肪细胞75（正常11）,二、骨髓象,24,有SAA骨髓象：有核细胞增生 重度减低,NSAA骨髓象：有核细胞增生 减低,25,SAA骨髓象:多部位骨髓增生重度减低，粒红巨明显减少形态正常，淋巴细胞及非造血细胞明显增高，骨髓小粒空虚,NSAA骨髓象:多部位骨髓增生减低，可见较多脂肪滴，粒红巨减少形态正常，淋巴细胞及网状细胞浆细胞比例增高，多数骨髓小粒空虚,26,

6、若增生正常或活跃，可通过以下手段协助诊断： 1.多部位穿刺 2.巨核细胞数量 3.骨髓活检：造血组织均匀减少 4.CFU-GM、CFU-E测定 5.SPECT骨髓扫描,27,正常骨髓组织,再障骨髓组织 （脂肪组织填充）,骨髓活检,28,三、发病机制检查,CD4CD8 T细胞, Th1:Th2 T细胞 CD8 T细胞 TCRT细胞 血清IL2、IFN、TNF 骨髓细胞染色体核型正常 骨髓铁染色示贮铁，NAP染色强阳性 溶血检查均阴性,29,a,再生障碍性贫血,30,诊 断 标 准,全血细胞减少，网织红细胞1%,淋巴细胞比例升高 一般无肝、脾肿大； 骨髓多部位增生或重度减低，造血细胞减少或重度减少

7、，骨髓小粒空虚； 骨髓活检：造血组织均匀 除外引起全血细胞减少的疾病 一般抗贫血药物治疗无效,31,举例：一例SAA患者血常规结果 WBC 1.30109L N 0.36109/L HGB 58g/L PLT 15109L,32,a,再生障碍性贫血,33,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 骨髓增生异常综合征（MDS） 自身抗体介导的全血细胞减少 白细胞不增高性白血病 恶性组织细胞病 急性造血功能停滞 Fanconi贫血,鉴别诊断,与全血细胞减少的其他疾病相鉴别,34,发作性睡眠后血红蛋白尿 血Ham试验阳性，尿含铁血黄素试验（Rous）阳性 蛇毒因子溶血试验阳性 微量补体溶血敏感试验（MCLS

8、T）阳性 骨髓或外周血CD55、CD59细胞,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）,35,骨髓增生异常综合征（MDS）,(一)临床表现：不明原因的进行性贫血和或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴结肿大，肿大程度多不显著 (二)实验室检查： 1.外周血象：一系、二系或全血细胞减少，偶可有白细胞增多。血涂片可见幼稚细胞、巨大红细胞、小巨核细胞或其他病态细胞 2.骨髓象：增生大多明显活跃，少数呈增生低下。至少有二系病态造血：如粒、红细胞类巨幼样变、小巨核细胞增多等 3.骨髓活检：多与骨髓象相似，有时可发现幼稚前体细胞异常定位（ALIP现象） 4.细胞遗传学检查：染色体异常者约半数以上，常见的有5q-

9、， -7,+8等 5.造血祖细胞培养：集簇增多、集落减少,36,MDS病态造血,Pelger-Het畸形 环形中性杆状核粒细胞 双核晚幼红细胞,37,巨核系病态造血,淋巴样小巨核细胞,38,1.难治性贫血(Refractory anemia, RA) 2.环形铁粒幼细胞增多的难治性贫血(Refractory anemia with ring sideroblast, RAS) 3.原始细胞增多的难治性贫血(RA with excess of blasts, RAEB) 4.5q-综合征 5.难治性血细胞减少伴有多系增生异常（refractory cytopenia with multiline

10、age dysplasia，RCMD） 6.MDS不能分类,WHO2000年MDS分类,39,RAS骨髓象,40,急性造血功能停滞:溶贫发生危象时，某些严重的病毒或细菌感染时，应用某些药物后可引起。其全血细胞低下，RC降低，酷似AA。但本病是一种自限性的疾病，经病因治疗或停药后可渐恢复。 免疫性全血细胞减少、白血病、巨幼贫、转移瘤等，经仔细的临床及实验室检查不难鉴别。,41,a,再生障碍性贫血,42,治 疗 原 则,1.全面检查，仔细询问，找出病因，并脱离接触 2.造血未重建前，以输血维持其血红蛋白水平，保护重要脏器功能 3.防治出血和感染 4.以各种方法刺激骨髓再生 5.考虑是否可行BMT,

11、43,治 疗,1支持治疗 预防感染 防止出血:输注血小板制剂 纠正贫血:成份输血 2对症治疗 控制感染 护肝药物,44,ALG（抗淋巴球蛋白）ATG: 马 ALG 1015mg/kg5天 兔 ATG 35mg/kg 5天 适合于急性再障 用药前做过敏试验，用药中用糖皮质激素防 止过敏反应；可与环胞素A组成强化免疫抑制 方案。副作用是超敏反应、血清病和出血加重,3.免疫抑制治疗,45,环孢素A：35mg/(kgd) 适合于全部再障 注意药物不良反应（如肝、肾功能损害、牙龈增 生及消化道反应 环胞素作用机理：抑制TS细胞。抑制白介素-2的释放。 免疫调节作用，它可以调整Th/TS的比值 其他：CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯、环磷酰胺 大剂量甲基强的龙、大剂量静脉注射丙种球蛋白 治疗再障,3.免疫抑制治疗,46,雄激素治疗 适用于全部再障 康力龙 2mg tid或 安雄 40mg tid 造血生长因子 适用于全部再障，特别是用于SAA GMCSF、GCSF、EPO,4.促造血治疗,47,5.造血干细胞移植,40岁以下 无感染及其他并发症 有合适供体 SAA患者,可考虑造血干细胞移植,48,重型再障的治疗策略,重型再障,年轻患者,老年患者,