压力性损伤风险评估与管理

1、.,压力性损伤风险评估与管理,复旦附属浦东医院 伤口造口中心 造口治疗师 瞿海红 2018年11月21日,.,2016年4月美国芝加哥共识会议,压疮 就是压力性损伤,“压力性损伤（pressure injure）”替代“压力性溃疡pressure ulcer”更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤。,NPUAP于2016年4月8-9日在美国芝加哥召开分期共识会，此次会议有400名专家参会，来自弗吉尼亚大学的Grey教授引导分期小组及参会者在相互讨论与投票后达成一致，公布术语更改：“压力性溃疡(Pressure ulcer)”更改为“压力性损伤(Pressure injury)” ，更新解

2、读分期并以图片的形式确认了新的术语。,.,压力性损伤最新定义,定义：发生在皮肤和(或)皮下软组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处 或与医疗器械或其他器械有关。 表现：完整的皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。 原因：由于存在强烈的和（或）长期压力或压力联合剪切力导致。 影响：软组织对压力和剪切力的耐受性，受到微环境、营养、灌注、 合并症以及软组织状况自身条件的影响。,指南： 根据全球研究成果，收纳了（发生率、预防性皮肤护理、预防性使用敷料、微环境管理、处理生物膜、预防和治疗足跟部压力性损伤、医疗器械相关压力性损伤等）研究结果，90%的项目与预防有关，进一步印证了“预防是最好的治疗”的全球共识。,.

3、,Braden风险评估量表,.,Braden风险评估量表,Braden Scale 总分23分，1518分为低危；1314分为中危； 1012分为高危；9份为极高危。,感 知： 机体对压力所引起不适感的反应能力。 潮 湿： 皮肤处于潮湿状态的程度。 活动能力：躯体活动的能力。 移动能力：改变/控制躯体的位置的能力。 营养： 平常食物摄入的模式。 摩擦力： 阻碍物体相对运动（或相对运动趋势）的力叫做摩擦力。 （与压力大小和接触面的粗糙程度有关） 剪切力： 施加于相邻物体表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量， 作用 于皮肤深层，引起组织相对移位，切断较大区域的血供。 （剪切力比垂直方向的压力更

4、具危险）,摩擦力,剪切力,.,压力性损伤风险评估,1分： 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。,Braden压力性损伤风险评估量表 总分23分，1518分为低危;1314分为中危；1012分为高危；9份为极高危,感知：机体对压力所引起不适感的反应能力,2分： 大部分受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。,3分： 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一、两个肢体对疼痛或不适感觉障碍。,4分： 没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉

5、缺失。,.,压力性损伤风险评估,1分： 持久潮湿：由于出汗、尿液等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。,Braden压力性损伤风险评估量表 总分23分，1518分为低危;1314分为中危；1012分为高危；9份为极高危,潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度,2分： 经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少换一次。,3分： 偶尔潮湿：每天大概需要额外换一次床单。,4分： 很少潮湿：皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。,.,压力性损伤风险评估,1分： 卧床不起：限制在床上。,Braden压力性损伤风险评估量表 总分23分，1518分为低危;1314分为中

6、危；1012分为高危；9份为极高危,活动能力：躯体活动的能力,2分： 局限于轮椅活动：行动能力严重受限或没有行走能力。,3分： 可偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。,4分： 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。,.,压力性损伤风险评估,1分： 完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。,Braden压力性损伤风险评估量表 总分23分，1518分为低危;1314分为中危；1012分为高危；9份为极高危,移动能力：改变/控制躯体的位置的能力,2分： 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能

7、独立完成经常的或显著的躯体位置变动。,3分： 轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。,4分： 不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。,.,压力性损伤风险评估,1分： 重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食，禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5d。,Braden压力性损伤风险评估量表 总分23分，1518分为低危;1314分为中危；1012分为高危；9份为极高危,营养：平常食物摄入模式,2分： 营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量

8、是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。,3分： 营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。,4分： 营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉或乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。,.,压力性损伤风险评估,1分：有此问题：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空面不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。,Braden压力性损伤风险评估量表 总分23分

9、，1518分为低危;1314分为中危；1012分为高危；9份为极高危,摩擦和剪切力,2分：有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上课保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。,3分：无明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。,.,压力性损伤分期评估,01期,皮肤完整，出现压之不褪色局限性红斑,通常发生在骨隆突处等易受压部位，与周围组织相比，该部位可能有疼痛、 硬块，皮温升高或降低。如果出现1期压力性损伤，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并

10、注意预防其他部位发生压力性损伤。,.,压力性损伤评估分期,02期,部分皮层缺失或出现水泡,真皮层部分缺失，表现为一个表浅开放的粉红色创面，不伴有坏死组织。也可表现为完整或开放/破溃的充满浆液或血清的水疱。 区分：潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤、烧伤、擦伤等）。,.,压力性损伤评估分期,03期,全层皮肤缺失,全层皮肤缺失（脂肪组织暴露），常常可见脂肪组织，但没有骨骼、肌腱或肌肉组织暴露。可能会见到腐肉，还有可能出现潜行或窦道。 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异，鼻背、耳、枕部和踝部没有皮下组织，溃疡较表浅。相反，在一些肥胖的

11、部位，3期压力性损伤可能表现为非常深的溃疡 。,.,压力性损伤评估分期,04期,全层组织缺失,全层组织缺失，伴有骨骼、肌肉或肌腱暴露。可见腐肉或焦痂，常常伴有窦道或潜行。 因不同解剖位置，损伤的深度存在差异。鼻背、耳、枕部和踝部没有皮下组织，损伤溃疡较表浅。 4期压力性损伤可深及肌肉和（或）支撑组织（如筋膜肌腱或关节囊），可能发生骨髓炎。,.,压力性损伤评估分期,皮肤全层或组织全层缺失（深度未知） 但溃疡的实际深度完全被坏死组织（黄色、褐色、灰色、绿色或棕色）和（或）焦痂掩盖。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断其实际深度，但肯定是3期或4期压力性损伤。 足跟部的稳定型焦痂（干燥，紧密粘附，完整且无红肿或波动感）不应去除。,不可分期,.,压力性损伤评估分期,深度未知-由于压力或剪切力造成皮下软组织受损，导致完整但褪色的皮肤局部出现紫色或紫黑色或充血水疱。与邻近组织相比，该部位组织可出现疼痛、硬肿、较冷或较热等表现。 此期可能进展为黑色创面上形成水泡，进一步发展为被一层薄的焦痂覆盖。 即使接受最佳治疗，也可能会快速发展为深层组织破溃。,深 部组织损伤,.,压力性损伤评估分期,医疗