糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识解读

1、.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科 应用的专家共识（2018）解读,西京医院儿科 孙 新,.,共识更新背景及概要,糖皮质激素雾化吸入疗法概述,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用,.,Zhu Z, et al. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2014;27(5):386-91.,我国雾化吸入疗法临床规范应用仍不足,一项全国范围内关于雾化治疗临床实践的问卷调研，共收到全国27个省，1328家医院共计6449份问卷。其中，来自三级医院问卷占比74.6%。科室方面，呼吸科，儿科的问卷分别占43%和35%。,1.基层医院雾化治疗开展率低,三级医院开展率 95.

2、8%,二级医院开展率 92.1%,基层医院开展率 47.3%,2. 知识缺乏是开展率低的重要原因,3. 迫切需要雾化相关知识培训,所有受访者中，75.4%的医生希望获得更多雾化相关知识培训,.,雾化共识更新概要,前言 第一章 糖皮质激素雾化吸入疗法概述 1.1 基本概念 1.2 糖皮质激素雾化吸入疗法的特点和临床地位 1.3 雾化ICS简介：系统描述并比较ICS的药理学特性 第二章 雾化ICS在儿科呼吸系统疾病中的应用 2.1 支气管哮喘：急性期治疗疗程、更新循证证据、AAP 2.2 喘息相关性呼吸道疾病：毛细支气管炎、哮喘性肺炎、哮喘性支气管炎、闭塞性细支气管炎 2.3 儿童慢性咳嗽疾病：C

3、VA、PIC、EB、AC，百日咳 2.4 MMP 2.5 croup 2.6 BPD 2.7 雾化吸入布地奈德混悬液在气管插管术及支气管镜 前后的用法和疗效 第三章 家庭雾化吸入ICS治疗的应用与管理 家庭雾化治疗的灵活策略、日常装置的护理与注意事项,前言 第一章 糖皮质激素雾化吸入疗法概述 1.1 基本概念 1.2 糖皮质激素雾化吸入疗法的特点和临床地位 1.3 雾化ICS简介 第二章 雾化ICS在儿科呼吸系统疾病中的应用 2.1 支气管哮喘 2.2 咳嗽变异性哮喘（CVA） 2.3 感染后咳嗽（PIC） 2.4 婴幼儿喘息 2.5 肺炎支原体肺炎（MMP） 2.6 急性喉气管支气管炎（cr

4、oup） 2.7 支气管肺发育不良（BPD） 2.8 雾化吸入布地奈德混悬液在气管插管术中和术后的用法和疗效 第三章 家庭雾化吸入ICS治疗的应用和管理,2014版1,2018版2,1. 申昆玲, 等. 临床儿科杂志, 2014, 32(6):504-511. 2. 申昆玲, 等. 临床儿科杂志. 2018,36(2):164-176.,.,共识更新背景及概要,糖皮质激素雾化吸入疗法概述更新,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用更新,.,H.Derendorf,et al, Eur Respir J.2006;281042-1050.,理想的ICS 药理学特性,快速长效强效局部抗炎

5、 有效控制症状,不良反应发生率低 全身不良反应小,疗效/ 当前控制,安全性/耐受性/ 最小化未来风险,理想的ICS应该是有效性和安全性的完美结合,清除率高 半衰期短 组织分布容积小,适度脂溶性 适当水溶性 受体亲和性高 口服生物利用度低,.,国内现有三种用于儿童雾化吸入的ICS混悬液,布地奈德是世界卫生组织（WHO）儿童基药目录（适用于12 岁以下儿童） 中唯一推荐的抗哮喘ICS 唯一被美国食品药品管理局（FDA）定为妊娠安全分级为B类的吸入糖皮质激素 FDA批准的唯一可用于4岁儿童的雾化ICS,丙酸氟替卡松：仅适用于416岁儿童轻度至中度哮喘急性发作的治疗,.,布地奈德在保留较高亲脂性的同时

6、，具有高亲水性，更易透过气道黏液层，发挥快速抗炎作用,Edsbcker S et al. Airway selectivity: an update of pharmacokinetic factors affecting local and systemic disposition of inhaled steroids. Basic Clin Pharmacol Toxicol.2006;98:523-36,要求ICS 既有适度脂溶性又有适当水溶性,1. Edsbcker S. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006;98(6):523-36. 2. Mill

7、er-Larsson et al, Clin Ther. 2003; 25 Suppl C:C28-41. 3. H.Derendorf,et al, Eur Respir J.2006;281042-1050.,影响ICS肺内吸收的重要因素：水溶性、脂溶性,.,抗炎作用强度- 布地奈德支气管血管收缩作用最强,Mendes ES, et al. Comparative bronchial vasoconstrictive efficacy of inhaled glucocorticosteroids.Eur Respir J. 2003;21(6):989-93.,哮喘患者中， 引起等效缩血

8、管作用强度：布地奈德 丙酸氟替卡松 二丙酸倍氯米松，表明布地奈德有更强的抗炎作用和肺组织靶向性,.,布地奈德药物微颗适宜，有助于提高雾化效能,ICS混悬液药物颗粒电镜扫描图1,2,布地奈德混悬液的药物颗粒在电镜下显示为平均直径为2.0-3.0 m的细小类圆形表面不规则颗粒，可最大限度地增大药物表面积，提高雾化效能,丙酸倍氯米松混悬液的药物颗粒在电镜下显示为长约10.0 m的针状，该颗粒形状会降低雾化效能,丙酸氟替卡松混悬液的药物颗粒在电镜下显示为长约10 m左右类圆形颗粒该粒径会降低雾化效能,丙酸倍氯米松1 长约10微米的针状,布地奈德1 2微米左右类圆形颗粒， 增大与组织接触表面积,1. V

9、aghi A, Berg E, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2005;18(2):151-3. 2. Biddiscombe MF, et al. J Aerosol Med. 2006 Fall;19(3):245-53.,.,共识更新背景及概要,糖皮质激素雾化吸入疗法概述更新,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用更新,.,Edmonds ML,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD002308.,56%,哮喘发作早期使用ICS 总体住院风险下降,73%,ICS vs 安慰剂住院风险下降

10、,46%,ICS+全身激素 vs 全身激素，住院风险下降,NICS=263， N安慰剂=264,NICS+全身激素=221， N全身激素=212,NICS=484 N非-ICS=476,与未使用ICS相比 哮喘急性发作早期使用ICS可显著降低住院风险,Cochrane研究显示 无论是否使用OCS，与未使用ICS相比，使用ICS可显著降低住院风险,急性发作期,.,即使轻度的喘息发作 气道炎症和肺功能均需10天才能恢复,Konstantinou GN,et al. J Allergy Clin Immunol. 2013 Jan;131(1):87-93.,即使轻度的喘息发作 升高的气道炎症指标(

11、FENO)和下降的肺功能(FEV0.5)需10天才能恢复到基线水平 病毒诱发的轻度喘息儿童(n=93)，观察症状、FENO和肺功能的改变,气道炎症需10天才能恢复,肺功能需10天才能恢复,急性发作期,.,1. GINA . 2017.P85. 2. Razi CH, et al. Int Arch Allergy Immunol. 2015;166:297303.,新证据：中重度哮喘急性发作住院的患儿 常规治疗基础上联合雾化吸入布地奈德1mg bid 缩短住院时间36小时,布地奈德组较常规治疗组显著缩短住院时间36小时,*常规治疗：,静脉注射甲强龙1 mg/kg/天，5天； 雾化吸入沙丁胺醇0

12、.15 mg/kg/每4小时；异丙托溴胺250 g/6小时，2天；生理盐水2ml/天，5天。,单中心、双盲、平行对照研究 100例7-72个月因中重度哮喘急性发作住院的患儿 常规治疗组（n=50）；布地奈德组（n=50） ：常规治疗基础上加雾化吸入布地奈德1mgBid 主要终点为平均住院时间。,GINA2017 新证据,急性发作期,.,雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘急性发作的用法及疗程,申昆玲, 等. 临床儿科杂志. 2018,36(2):164-176.,急性发作期,.,支气管哮喘非急性发作期的长期控制治疗原则,1. 申昆玲, 等. 临床儿科杂志, 2014, 32(6):504-511.

13、2. 申昆玲, 等. 临床儿科杂志. 2018,36(2):164-176.,哮喘治疗是一个长程、规范、个体化的过程 为使患儿的哮喘症状获得完全控制，哮喘急性发作缓解后应使用控制药物进行长程规范治疗，如ICS、白三烯调节剂,哮喘管理是一个长期、持续、规范、个体化的过程 哮喘长期管理不仅包括哮喘症状的控制、维持正常活动能力，同时需要尽可能减少或避免未来风险的发生，包括预防哮喘急性发作、不可逆肺功能损害及药物相关不良反应 哮喘控制治疗应尽早开始，这对于取得最佳疗效至关重要。哮喘急性发作缓解出院时常规处方ICS治疗获益,2014版1,2018版2,非急性发作期,.,处方/带药ICS，降低再入院率,3

14、0天再入院人次（每100患者）,降低住院率,住院人次（每100患者）,降低直接经济损失,直接经济损失 USD,新证据：哮喘急性发作缓解出院时常规处方/带药ICS 较传统处方可降低30天内再入院率，降低经济损失,Andrews A L, Teufel R J, Basco W T, et al. The Journal of pediatrics, 2012, 161(5): 903-907. e1.,提高哮喘患儿ICS的使用率是否可以帮助减少哮喘再次发作？美国一项研究通过建立哮喘急诊处理决策树和卫生经济学模型，比较了哮喘发作患儿急诊处理出院时不同处方和带药策略（是否常规处方ICS/带药ICS）

15、的影响。,非急性发作期,.,与持续ICS治疗相比 停用ICS显著增加哮喘急性发作风险2.35倍,Rank MA, et al. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(3):724-9.,哮喘控制良好的患者， 停用ICS治疗哮喘发作风险是继续ICS治疗的2.35倍,检索Medline、Embase和Central三大数据库关于哮喘停药研究，共有7篇文献符合研究标准，主要评估与持续应用ICS治疗相比，停用ICS治疗患者哮喘发作风险。,非急性发作期,.,新增：2017年中国推出首版儿童哮喘行动计划,申昆玲, 等. 中华实用儿科临床杂志. 2017;32(4):241-24

16、4.,哮喘行动计划 按照交通信号灯的颜色 绿区 控制良好 每日维持控制用药 黄区 哮喘加重先兆 缓解药物 何时就诊 红区 哮喘急性发作 紧急用药方案 寻求帮助方式,.,使用哮喘行动计划（AAP）后，哮喘控制率明显提高,Wholey, D. R., 34(3):136-146.,美国中西部社区诊所开展的研究2,明尼苏达社区研究数据1,.,共识更新背景及概要,糖皮质激素雾化吸入疗法概述,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用,.,新增喘息相关性疾病： 哮喘性肺炎、哮喘性支气管炎、闭塞性细支气管炎,1.申昆玲, 等.临床儿科杂志. 2018,36(2):164-176. 2.中华医学会儿科

17、学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组. 中华儿科杂志2014;52(3):184-188.,儿童喘息的主要常见病因,.,毛细支气管炎的临床特征及病理变化,1 中华儿科杂志, 2015, 53(3):168-171. 2 ymar K, et al. Scan J Trauma, Resus 5:466.,定义：强调临床症状1,发病机制及病理,年龄：2岁 前驱症状：病毒性上呼吸道感染相关症状 临床表现：多种症状、体征，但以呼吸费力和喘息为重点,发病过程及机制：炎症参与其中，气道上皮、炎症细胞及其相关炎症因子分泌是引起气道炎症反应和气道高反应的主要机制2,3 病理改变包括上皮细胞坏死、黏膜水肿、黏液分泌增

18、多、细支气管狭窄与阻塞， 病毒直接侵害或/和免疫反应激活3,4,.,欧美指南诊断标准比较,刘恩梅, 等. 中华儿科杂志.2015;53(3):161-3.,.,毛细支气管炎的治疗原则,中华儿科杂志. 2015;53(3):168-171.,.,雾化吸入布地奈德治疗毛细支气管炎的用法,申昆玲 等. 临床儿科杂志,36(2):164-176,轻度患儿联合雾化吸入布地奈德1mg/次，和支扩剂（SABA和抗胆碱药物），bid或tid 重症毛支每30分钟一次，连续3次，同时给予全身激素，雾化可按需4-8h重复，至bid，门诊维持3-5天，住院患儿维持5-7天,布地奈德混悬液0.5 mg/ 次，bid。以

19、后视病情逐渐减量，整个雾化吸入治疗时间建议不少于3周,急性期治疗,缓解期治疗,.,哮喘性肺炎（简介）,昆玲, 等.临床儿科杂志. 2018,36(2):164-176.,.,哮喘性支气管炎：以喘息反复发作为主要病症表现,申昆玲 等. 临床儿科杂志,36(2):164-176.,哮喘性支气管炎指急性气管-支气管炎伴有喘息发作，临床以咳嗽、喘息、气促、两肺哮鸣音为主要表现，常可反复发作。临床出现3次及以上喘息症状则可称为反复喘息。,反复喘息儿童如具有以下临床特点，则高度提示哮喘诊断,.,喘息性支气管炎与毛细支气管炎（ Finnish guideline） ）,.,哮喘性支气管炎的治疗原则,1 申昆

20、玲 等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识. 临床儿科杂志,36(2):164-176. 2 Zeiger RS, et al. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.,1 哮喘性支气管炎急性发作治疗：其治疗方法与哮喘急性发作期雾化吸入治疗相似1,.,闭塞性细支气管炎（简介）,昆玲, 等.临床儿科杂志. 2018,36(2):164-176.,.,共识更新背景及概要,糖皮质激素雾化吸入疗法概述,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用,.,咳嗽相关性呼吸系统疾病：新增 EB、AC、百日咳/类百日咳样综合征,1.申昆玲, 等.临床儿科杂志. 2018

21、,36(2):164-176. 2.中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组. 中华儿科杂志2014;52(3):184-188.,儿童非特异性慢性咳嗽的常见病因,.,专家共识建议： 慢性咳嗽患儿经验性使用雾化吸入布地奈德的治疗方案,申昆玲, 等.临床儿科杂志. 2018,36(2):164-176.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识2018,.,百日咳/类百日咳样综合征（简介）,申昆玲, 等.临床儿科杂志. 2018,36(2):164-176.,.,共识更新背景及概要,糖皮质激素雾化吸入疗法概述,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用,.,新增：MP感染引起哮喘发病及

22、发作,1.申昆玲, 等.临床儿科杂志. 2018,36(2):164-176. 2.Ye Q, et al. Scientific World Journal. 2014;2014:986527. 3. 孙红, 等. 中华微生物学和免疫学杂志, 2015(1):65-68.,MP（肺炎支原体）感染引起哮喘发病及发作的机制主要与气道上皮损伤、固有免疫作用活化、Th2细胞过度活化有关1,MP感染通过迟发型和速发型变态反应引起哮喘发生2,3,.,共识更新背景及概要,糖皮质激素雾化吸入疗法概述,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用,.,新增：2mg雾化吸入布地奈德有效缓解 急性喉气管支气管

23、炎症状,Klassen TP, et al. N Engl J Med. 1994;331(5):285-9.,与安慰剂组相比， 布地奈德组患儿更早出院,P=0.005,与安慰剂组相比， 布地奈德组显著缓解症状,一项随机对照研究，纳入54例轻中度急性喉气管支气管炎（ Croup ）患儿（3个月5岁），分别接受2mg雾化吸入布地奈德2mg或雾化生理盐水，评估症状改善情况。,.,共识更新背景及概要,糖皮质激素雾化吸入疗法概述,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用,.,新证据：早期吸入布地奈德治疗可有效减少 支气管肺发育不良的发生和再插管率,Bassler D, et al. N Eng

24、l J Med. 2015;373(16):1497-506.,一项随机对照研究，纳入863例胎龄23.027.6周需要正压支持的早产儿， 出生24 h内吸入布地奈德或安慰剂，直到停氧和正压支持或纠正胎龄32周。 主要复合终点为胎龄36 周时死亡或支气管肺发育不良（ BPD ）。 结果表明：与安慰剂相比，显著减少BPD的发生及再插管率。,.,共识更新背景及概要,糖皮质激素雾化吸入疗法概述,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用,.,新增：雾化吸入疗法在儿童支气管镜操作中的应用,1.申昆玲 等. 临床儿科杂志,36(2):164-176. 2. Akcora B, et al. Pak J Med Sci. 2017;33(1):81-85.,支气管镜操作前雾化吸入布地奈德（0.51mg1