慢性肾衰竭教学查房

1、，慢性肾功能衰竭护理病房，肾脏学：是，慢性肾功能衰竭管理病房，一，病史2，CRF基本概念3，CRF病因病机4，CRF临床症状5，实验室等检查6，治疗和药物要点7，护理诊断和问题8，护理措施和9， 通过治疗氮排放等症状，从09年开始进行“血液透析”治疗，一周两次，8月9日上午血液透析后，左侧上肢疼痛明显，局部肿胀，为进一步治疗“慢性肾功能衰竭(尿毒症期)”接受了内科治疗。 住院时神志清醒，精神不佳，左上肢挫伤、红肿明显出现，医生开了抗炎药物、止痛药、肾脏保护等。慢性肾功能衰竭的基本概念，慢性肾功能衰竭(CRF)，即肾功能衰竭是一般的临床综合症。以包括原发性和继发性在内的各种慢性肾脏疾病为基础，肾

2、脏功能缓慢进行性逆转性下降，主要表现为代谢产物维持和水、电解质、酸碱平衡障碍的一系列临床综合征。慢性肾功能衰竭分为肾保留能力下降期、氮血症期、肾功能衰竭期、尿毒症期等4个阶段。(以此分期为标准，患者已经有肾功能下降)，CRF根据肾脏损伤的不同阶段，导致CRF的原因，慢性肾功能衰竭是多种肾脏疾病的末期最终结果，南京军区总医院解放军肾脏疾病研究所19841993年10年的数据分析，我国的肾小球肾炎仍然是末期肾病的1因子，占48.1%，原发性肾小球肾炎导致末期肾病的基础疾病因国家、地区、种族而异，在西方发达国家，糖尿病肾病是末期肾病的首要原因。目前，在我国，肾小球肾炎是导致末期肾病的第一个原因，但由

3、于糖尿病等代谢疾病引起的末期肾病，呈逐年增加的趋势。肾脏的解剖学，肾脏的解剖学，肾脏的解剖学，肾脏的肾单位，CRF的发病机制，1，肾脏的肾单位理论2，矫正不平衡理论3，肾小球高压力，高灌注和高过滤理论4，肾小管高代谢理论5，其他，肾存在肾单位理论的部分肾单位破坏，肾单位“三高学说”，俗称肾小球高压、高灌注及高过滤学说，随着肾单位的破坏增加，剩余肾单位代谢性代谢废物的排泄负荷增加，补偿性肾小球毛细血管的高灌注、高压力及高过滤导致肾小球毛细血管壁损伤，系膜部位大分子物质沉积，肾小球硬化。矫正不平衡理论，由于肾小球滤过率减少而导致的身体代谢不平衡，为了纠正这种不平衡，吉安肾单位对很多物质的补偿调节，

4、在这种调节过程中，在身体上产生了特定的毒性体液因子，并造成了新的不平衡，即包袱不平衡。肾小管高代谢理论，剩余肾小管，特别是近端肾小管代谢亢进，增加氧自由基生成，肾脏损伤，肾小管间质炎症，增殖和肾功能丧失，其他，慢性肾功能衰竭的发生与脂代谢紊乱，肾内凝血异常，细胞因子和多肽生长因子等密切相关，CRF的临床症状，1，水、电解质和酸碱平衡障碍：高钾或低钾血症，高钠或低钠血症，水肿或脱水，低钙血症，高脂血症，代谢性酸中毒，CRF的临床症状，2，系统特定症状(1高血压主要是水和钠储备引起的，也与肾素活性增加有关。高血压是左室扩张、心力衰竭、动脉硬化、肾脏损伤等原因，个别可能是恶性高血压。心力衰竭：慢性肾

5、功能衰竭的常见死亡原因。其发生大部分与钠含量、高血压、部分尿毒性心肌病有关。尿毒性心肌病的原因可能与代谢废物储备和贫血等有关。心包炎：可分为尿毒性心包炎或透析相关心包炎，这种心包炎主要见于透析不足的人。一般心包炎和临床表现相同，但心包积液大部分是血性的，可能与毛细血管破裂有关。严重的人会发生心脏压力塞。4动脉粥样硬化：甘油三酯血症和轻微胆固醇增加，动脉硬化迅速发展，是主要的死亡因素。CRF临床症状，2，血液系统症状：贫血：几乎所有患者都贫血，大部分是精细胞，精色素贫血。贫血的原因包括肾红细胞生成素(EPO)减少、铁摄取不足、各种原因引起的急性慢性出血、体内叶酸和蛋白质不足、血液中抑制血细胞生成

6、的物质，以及红细胞寿命缩短等出血倾向。通常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多。出血倾向与周围血小板破坏症、血小板聚集和粘连性下降、凝血因子减少等有关。白细胞异常：部分患者白细胞数量减少，中性粒细胞的化学主动性、吞噬作用能力减弱，容易发生感染，透析后可以改善，CRF的临床特点、神经、肌肉系统症状：神经系统异常包括中枢神经系统和周围神经系统的病变。被称为尿毒症脑病的中枢神经系统，早期表现出疲劳、失眠、集中力不足等精神症状，后期可能出现性格变化、抑郁症、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。周围神经系统的变化大部分出现在晚期患者身上，可能会消除肢体麻木、感觉异常和深度反射。晚期尿毒症患者经常会经历肌无力和肌

7、肉萎缩。CRF的临床症状，胃肠症状：食欲不振是最常见的早期症状。此外，恶心、呕吐、腹胀、腹泻、舌头、口腔粘膜溃疡也很常见，晚期患者可以在呼气时小便。一些尿毒症患者可能发生上消化道出血，主要与胃粘膜侵蚀及消化性溃疡有关，此前经常发现慢性肾功能衰竭患者消化性溃疡比一般人高。CRF的临床症状，皮肤症状：游泳瘙痒，脸深黄无力的浮肿“尿毒症”的脸，贫血，尿素霜的沉着相关。肾骨营养不良：也称为肾骨病，可能出现纤维性骨炎，有尿毒症、骨质疏松症和骨硬化症，但很少有人有症状，早期诊断主要取决于骨生组织检查。肾性骨病的发生与活性维生素D3缺乏后甲状旁腺功能亢进等有关。CRF临床症状、内分泌紊乱：肾功能衰竭有多种内

8、分泌紊乱。空腹时血液胰岛素、肾素、催乳素、胃液素水平升高，甲状腺刺激激素、睾酮、皮质醇降低，甲状腺和性腺功能下降，生长发育障碍。感染：感染是主要死亡原因之一，机内发生与身体免疫功能下降、白细胞功能异常有关。最常见的感染是肺部和尿路感染，血液透析患者易受动静脉瘘感染和肝炎病毒感染等。代谢紊乱：低体温、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症和脂质代谢异常、实验室和其他检查；血液检查：白细胞计数8.2010 9(4.0-1010 9)；红细胞计数3.0710 12 850(3.5-5.1310 12) 网状红细胞0.029 (0.005 0.015)血液生化：碱性磷酸酶168.0/L基底氮26.21 mmo

9、l/L(1.7 7.1 mmol/L)克雷尿路梗阻，心力衰竭等。为了防止肾脏进一步恶化，促进肾功能的多种恢复。治疗及药物要点，延迟慢性肾功能衰竭的开发1，饮食调节可以缓解尿毒症症状，延迟“健康”测试单位的损伤程度。低蛋白低磷减肥，密切监测营养指标，预防营养不良。2、必需氨基酸的应用：适当应用必需氨基酸有助于尿毒症患者保持营养状态，缓解尿毒症症状3、高血压及肾小球内高压：全身高血压不仅增加肾小球硬化，还增加心血管并发症，必须调节。最喜欢的药物有ACEI和血管紧张素受体拮抗剂(如losartan等ARB)，高血压的常用药物，1，血管紧张素受体拮抗剂(ARB):替米沙坦、valsartan、cand

10、esartan、loodesartan，-受体阻断剂：卡维地辛，5，1-受体阻断剂：多沙唑嗪，特拉唑嗪6，利尿剂：普替米，布梅尼尼，治疗和药物点，并发症的治疗1，水，电解质和酸碱平衡障碍1，如果水肿很重，可以使用利尿剂(如呋塞米)。透析机需要加强超滤。以稀释性低钠血症为例，严格限制水的摄取，每天入量前一天的尿量500毫升为宜。如果患有重症的钠水障碍，如果没有正常方法有效，可以进行透析治疗。2、高钾血症：尿毒症患者容易发生高钾血症，血钾、高钾血症的防治有急性肾功能衰竭。3，代谢性酸中毒：一般可口服碳酸氢钠更正，重症静脉补充碱。如果积极补充碱的人不能修复，就要进行透析治疗。4，钙，磷代谢不平衡：一

11、般在吃饭时口服碳酸钙2g，每天3次，提供身体钙，减少肠内磷的吸收，同时有助于纠正酸中毒。血人正常，钙太低，可以口服钙葡萄糖。血磷正常，钙低，继发性甲状旁腺功能亢进严重的人，口服骨化三醇有助于纠正低钙血症。治疗和药物要点，2，心血管和呼吸系统并发症1，高血压：减少血液量，消除钠和钠维持，大部分血压可以恢复正常，患者尿液量仍然很大的情况下，可以选择利尿剂，必要时静脉给药，减少水和钠盐的摄取。如果利尿效果不理想，可以使用透析疗法。要预防ACEI等降压制度高钾血症。2、心力衰竭：像限制水和钠的摄取、使用利尿剂、digitalis、血管扩张剂等一般心力衰竭治疗，但效果较低。心力衰竭引起的肾功能衰竭主要是

12、由于钠储备引起的透析脱水。3，贫血：一般来说，重组人红细胞生成素(EPO)很有效，可以补充铁、叶酸等造血原料，并且需要少量输血。根据治疗及药物要点、抗感染治疗、细菌培养及药敏实验，合理选择对肾脏无害或毒性低的抗菌药物治疗，并根据肾小球滤过率调节药物剂量。一般使用青霉素、头孢菌素等。治疗和药物要点，替代治疗1，透析治疗：肾脏功能可以替代治疗方法，肾脏排泄功能，但不能替代内分泌和代谢功能。尿毒症患者在药物治疗无效的情况下，应及早接受透析治疗。血液透析和腹膜透析的疗效相似，有利有弊，因此必须综合患者的情况进行选择(血液透析血液通过半透膜和透析液分散，通过对流的原理交换后，达到去除代谢产物的目的)。去

13、除微小的分子物质，例如肌酐。膜透析对去除重分子物质和磷有好处，腹腔感染也有好处)2，肾移植：同种肾移植是治疗晚期肾功能衰竭最有效的方法。成功的肾移植能恢复肾功能，但排斥反应不能移植肾脏，肾移植后需要长期使用免疫抑制剂。护理诊断及问题、营养不良：低于体内需要量与长期限制蛋白质摄取、消化吸收功能障碍等有关。潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡障碍。皮肤完整性损伤风险：体液过多与皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、身体抵抗力下降有关。没有活动耐力：心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡不平衡相关的感染风险：与身体免疫功能下降、白细胞功能异常、透析有关。护理措施和基础，营养不良：低于身体需要量的饮食：对慢性肾

14、功能衰竭的治疗有重要意义。因为合理的饮食方法可以减少体内氮代谢产物的积累和身体的蛋白质分解，从而维持氮平衡，同时还能起到维持营养、增强身体抵抗力、缓解疾病发展、延长生命等独特的作用。蛋白质：蛋白质的摄取量要根据GFR进行调节，GFR20ml/min可以注射40g/d或0.7g/(kgd)的优秀蛋白质。植物蛋白，如花生和大豆，不是必需的，因为氨基酸很多，所以尽量少吃。大米和脸上含有的植物蛋白也要努力去除。热量：为患者提供足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每天供应的热量为126KJ/kg(30kcal/kg)，主要以碳水化合物和脂肪供应。为了能摄取足够的热量，可以注射很多植物油和糖。由于维生素c

15、和维生素b丰富的失误，需要改善患者的食欲。要加强同时供应味道和香气的失误、整洁舒适的饮食环境、慢性肾功能衰竭患者的胃肠症状明显、口腔经常排尿的疾病、口腔管理。必需氨基酸疗法的护理：必需氨基酸疗法主要用于低蛋白饮食的肾功能衰竭患者和蛋白质营养不良问题难以解决的患者。尿毒症由8种必需氨基酸和低蛋白热量的饮食治疗时，可以恢复氮平衡，改善症状。必需氨基酸成人最好口服0.10，2g/kg的量。静脉输入必需氨基酸应注意输液速度。不要把其他药物放在氨基酸里，以免引起副作用。监测肾功能和营养状况：定期监测患者的体重变化、血液元素氮、血肌酐、血清白蛋白和血红蛋白水平，了解营养状况。护理措施及依据，潜在并发症：水

16、、电解质、酸碱平衡不平衡休息和位置：绝对卧床休息，减轻肾脏负担，提高水肿的下肢，昏迷者按照昏迷患者的护理惯例护理。保持和监测水量平衡：遵守“进口”原则。严格记录24小时出入额。患者体液过多征象严格观察：1，水肿与否2，每日体重是否增加，每天增加0.5公斤以上，补充液过量3，血清钠浓度是否正常，低或无盐情况下体液滞留4，正常中心静脉压为610cmH2O，12cmH2O(1.17kPa)电解质、酸碱平衡失衡的监测和治疗：1、血清电解质的变化监测、脉搏不一致、工作力证、心电图变化等高钾血症的征象。患有高钾血症的人应该限制钾的摄取，仔细观察金、菠菜、苋菜、土豆3、钠盐4限制，是否有低钙血症的迹象。手指麻痹，刺激，腱反射亢进，痉挛等。发生低钙血症的话，