大量输血指导方案（推荐稿） 2012年

1、大量输血指导方案 （推荐稿） 2012年,单位科室 姓名 联系方式,大量输血指导方案内容,前言 大量输血定义 大量输血术前准备与评估 实验室检查 血液成分治疗 大量输血不良事件及风险 其他附表说明,一.前言：本方案推荐应用范围,外科围手术期大量输血、外科创伤大量输血、心脏外科大量输血、产科大量输血。 本方案排除内科疾病导致的出血，包括血液性疾病导致的凝血障碍、肝功能衰竭及其他内科疾病的出血治疗。,二.大量输血：1、定义,大量输血（调研结果）：是指成人患者在 24小时输注红细胞悬液 18 U； 或 65mmHg），限制过度的晶体液输入，因为出血不止的患者输入过多的晶体液会进一步增加出血和患者的死

2、亡率。 保持体温：低体温增加了器官衰竭和凝血障碍的风险性，因此患者复苏的同时注意患者保温及液体血液加温后输入。,1、血容量恢复,2、血液成分治疗,创伤患者接受大量输血，早期高比例的FFP、血小板输注已经显示可以提高患者的生存率，且降低RBC的输注量。 激进的成分输血比例甚至达到RBCs：FFP ：platelets为1:1:1，并且在患者大量失血时尽早给予，无需等待实验室检查和输入超过人体一个血容量时再输注血浆和血小板。,大量输血提供的血液制品为：红细胞悬液（RBCs）、新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板悬液和凝血因子悬液（纤维蛋白原制剂、冷沉淀、rF）和辅助药物。 输血器的使用，至少应在红细胞输

3、注12小时内更换输血器及输血小板之前更换（血小板输注采用新的输血器）。,2、血液成分治疗,悬浮红细胞（pRBC）,1）作用：红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，但它不用于扩容。 红细胞也可以通过血小板边缘化促成止血，因此大失血时红细胞及时输注至关重要。,2）输注时机： 患者失血量达到自身血容量的30%40%时考虑输注红细胞悬液，失血量40% 血容量时应立即输注，否则生命受到威胁。 血红蛋白( Hb) 100 g/L时不考虑输注，Hb 70 g/L时应考虑输注，Hb为( 70100) g/L 应根据患者是否继续出血、心肺功能等情况决定是否输注。 我们的实验数据表明，大量输血时，Hb基本维持在70g

4、/L左右，Hct在0.28-0.3左右。,悬浮红细胞（pRBC）,3）输注量： 大量输血时，对心肺功能良好者，Hb维持在80g/L-100 g/L或Hct维持在0.28-0.3即可。 4）实验室检测： 血红蛋白与红细胞压积应频繁测定，Hb与Hct应每12h检测1次，但是在紧急状态红细胞血红蛋白水平是难以反应失血状态的。 通常情况下失血常常估计不足，特别是隐性失血和年轻人，如产科隐性失血。,悬浮红细胞（pRBC）,新鲜冰冻血浆（FFP）,1）作用： 补充凝血因子和扩充血容量，适用于多种凝血因子缺乏、急性活动性出血及严重创伤、大出血时预防凝血因子稀释、抗华法令治疗及纠正已知的凝血因子缺乏的患者。,

5、新鲜冰冻血浆（FFP）,2）应用时机： 大量输血时，为降低患者死亡率，输注红细胞悬液4 U 后，应加输FFP，并且FFP 与红细胞悬液比例为11(或2) (1U FFP为100ml)； 严重创伤患者，当输注的红细胞悬液量35U时，应尽早应用FFP。 （且RBCs:FFP 比值为1：1;输注RBCs10u以后，RBCs:FFP 比值为1.5:1；24小时内，输注红细胞总量：血浆总量为1:12:1）。,3）血浆的用量： 美国麻醉学会血液成分治疗推荐FFP用量为10-15ml/Kg。 我们的数据显示15-30ml/Kg减少死亡率发生。 单独FFP提供足够量，将纠正纤维蛋白原和许多凝血因子的不足，如果

6、纤维蛋白原1.0g/L，冷沉淀治疗可以考虑。 在2472h内输注的FFP量不宜超过红细胞悬液输注量，即FFP红细胞悬液= 11( 或2)。,新鲜冰冻血浆（FFP）,4）实验室检测： 凝血功能的频繁检测至关重要，根据情况12h检测1次； 大量输血时，凝血因子稀释性减少是凝血障碍的主要原因之一。纤维蛋白原首先降低，临界点是1.0g/L大约失血150%。接着其他凝血因子活性降至25%时大约失血200%。 当APTT和PT延长至正常值1.5倍时增加了临床凝血障碍的风险。 国内大量输血现状调研：传统凝血试验指标PT/INR 和APTT 变化不明显。,新鲜冰冻血浆（FFP）,5）TEG： 血栓弹力图与传统

7、的凝血试验PT/INR和APTT相比能提供更好的床边评估凝血状态，因此TEG的应用已被最近的国际方案优先推荐。,新鲜冰冻血浆（FFP）,血小板悬液（PCs）,1）作用：止血。 2）应用时机： 预防性的血小板输注： 共识：急性出血患者须Plt50109/L。Plt50109/L时，预计输液或输注红细胞悬液量已达患者2 倍的血容量， 但存在明显的个体差异，有些患者Plt为75109/L时即出现明显出血，因此预防性输注的阈值还应结合临床状况综合判断( 如中枢神经损伤建议维持在Plt100109/L)。,血小板悬液（PCs）,2）应用时机： 治疗性的血小板输注： 活动性出血压迫止血和电凝止血无反应或无

8、效者，通常将Plt=75109/L视作安全阈值， 当Plt75109/L时，如继续输注红细胞和血浆，应早期输注血小板，Plt50109/L时，必须输注血小板。 大量输血，输注红细胞悬液18 U应输注血小板悬液以维持Plt75109/L( 未获得实验室数据情况下),3）用量： （现代止血复苏程序，它着眼于）早期输注高比例的新鲜冰冻血浆、血小板悬液可以提高患者的生存率，且降低红细胞悬液的输注量。目前推荐使用RBCs:FFP:Plt的比例为1:1:1（红细胞悬液为200ml全血制备，1u血浆为100ml，1u手工分浓缩血小板悬液为200ml全血制备，1袋机采血小板悬液按10U血小板治疗量，容积为20

9、0250 ml)。,血小板悬液（PCs）,4）实验室检测： 血小板稀释性减少为大量输血导致凝血功能障碍的主要原因，频繁检测血常规血小板数值（每12h应检测1 次Plt），同时要求（请求）血液中心能提供足量的血小板以达到有效的数量。,血小板悬液（PCs）,冷沉淀(Cryoprecipitate) 重组活化VII因子（rFVIIa）,1）主要作用：纠正纤维蛋白原和因子缺乏、治疗严重出血。 2）应用时机：DIC且Fib( 0.81)g/L者、大量输血发生DIC 患者；先天Fib 缺乏出血者；血友病A 及血管性血友病( von Willebrand) 出血的患者。 3）用量：冷沉淀1U 含Fib 150250mg及F 80100U，可根据患者的实验室指标补充。,3、辅助药物,抗纤维蛋白溶解药: 氨甲环酸和抑肽酶已应用到大量输血时抗纤溶过程。,红细胞止血功能研究（TEG、涂片，流式细胞） 悬浮红细胞冷藏保存血小板功能损伤,其他,六、大量输血的操作,见表,输注5 000 ml红细胞悬液风险,1）红细胞携氧能力增加，释氧能力降低组织细胞缺氧，加重代谢紊乱； 2）红细胞变形能力降低，通过毛细血管能力降低，组织灌注及氧供下降； 3）对严重肾功能障碍者，大量输注库存血可引起血K+升高，然而，临床实际多见出现血K+降低； 4）组织缺氧、输注pH 下降的库