乳腺介入超声

1、乳腺介入超声，四川大学华西医院彭玉兰，一，概况，1 .乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤。 乳腺癌术后5年生存率主要取决于临床就诊时的区分。 我国直径不足2cm的乳腺癌，术后5年生存率高达80%-90%，期为60%-70%； 期乳腺癌的5年生存率仅为40%。 右图是国内外乳腺癌存活率的比较。 临床区分是乳腺癌手术方案的主要因素，、区的乳腺癌可以接受保乳手术、区的乳腺癌，通常只能以乳腺全切手术为主的综合治疗。 2 .乳腺超声乳腺超声检查的目的首先是发现病变。 目前，高分辨率彩色超声波能发现数毫米的囊性和实质病变。 因为超声波检查判断肿瘤的良恶性是最重要的，所以超声波研究的重点是良恶性病变的鉴别诊断

2、，包括囊性的鉴别和良恶性的鉴别。 恶性肿瘤超声检查共同特征是，低回声肿块伴后方衰减，纵横比大于1，纵径大于横径，形态不规则，尖角症、毛刺症、蟹足症或大分叶状结构，或低回声肿块周围有恶性晕症，周围有不规则的强参照左图。 根据良恶性肿瘤的共同特征，很多肿瘤都可以判定良恶性。乳腺癌血流丰富，2-3级，血管粗，不规则，多方位供血，指肿瘤中央，速度高，阻力指数高。 癌转移性淋巴结体积增大，横径增大，长宽比缩小了1/2，呈球形或类球形的髓质强回声缩小或消失血流丰富，是非中心供血。 参照下图。 1、乳腺介入超声波开展的必要性(1)大量微小病变，手术的正确切除困难，需要正确的定位。 下图为数例不足2cm的T1

3、期乳腺肿瘤，临床阴性，需要术前定位，通常用导线定位。 下图为直径数毫米的导管内癌数例，触诊阴性，术前需要进行导线的移植定位。 (2)乳腺病变的定性困难，乳腺需要通过超声波进行穿刺活检。 下一组是超声定性困难的良性病例，超声检查形态不规则，边界不清，内部回声不均匀，后方没有增强或衰减，超声很难判断良、恶性。 下一组是很难进行超声波定性的恶性病例。 超声检查边界清晰，形态规律，回声比较均匀，后方轻度增强。 血流不丰富，类似良性肿瘤的特征，但都是不同病理类型的恶性肿瘤。 b型超声检查乳腺的优势：高分辨率，易发现病变，少漏诊，1%乳腺癌漏诊局限性： 40%的病变很难定性。 通过超声波检查很难确定病变的

4、性质。 下图为囊实混合性的病例。 超声引导下穿刺，提取粘稠乳质，诊断为囊肿。 超声波诊断和病理诊断的相关检索结果如下表所示。 8千多人的病理证实，超声检查术前能进行良恶性倾向性诊断的病例接近60%，40%左右的病例虽然超声波能发现病变，但很难定性。 病理超声波诊断恶性(% )良性(% )实质占据(% )恶性(n=2710 ) 1541 (56.86 ) 213 (7.86 ) 926 (34.17 ) 30 (1.11 )良性(n=5702 ) 272 (4.77 ) 2783 (48.81 ) 2479 合计(n=8412 ) 1813 (21.55 ) 2996 (35.62 ) 3405

5、 (40.48 ) 198 (2.35 )，(3)乳腺癌新辅助化疗前乳腺介入超声穿刺，获得病理免疫组织化结果。 下图是伴随乳腺癌和腋窝淋巴结转移的病例。 左上图是新辅助化疗前的乳腺癌块，左下图是乳腺癌化疗后，乳腺块因血流信号缩小而消失。 右上图为腋窝淋巴结转移，血流丰富，淋巴结体积增大，右下图为化疗后淋巴结，体积明显缩小，血流信号消失。 (4)淋巴结良恶性判定需要乳腺介入超声波穿刺活检。 如果影像学检查与临床诊断不一致，通常需要通过超声波明确地诊断。 患者在临床上感觉到明显大且硬块，超声显示乳腺结构紊乱，不能判断块。超声引导下穿刺活检，病理诊断为浸润性导管癌。 (5)乳腺微创外科发展的必要性(

6、超声波引导)。 (6)Mammotome微穿切除术、HIFU、无线电波、保乳手术等需要乳腺的超声波引导。 2、乳腺介入超声波的内容，乳腺介入超声波的内容包括超声波引导下的活检：细胞学检查(细针)和组织学检查(活检枪、活检针)定位：组织学检查(活检枪、活检针)超声波引导下脉冲通微创切除； 引导各种穿刺和治疗：如囊肿液吸引、术后积液吸引、脓肿引流等其他：前哨淋巴结显影、造影等。 (1)超声引导下的导线移植定位，超声引导下的导线移植定位主要用于临床触诊的乳腺微块切除术前的定位。 乳腺定位导线有三个特性：针鞘有深度标记容易定位多个规格：双j形Dualok、单钩形。 乳腺定位指南的留置方法、体位。 手术

7、体位，双手外展，首先是体表定位，通常消毒，铺毛巾，无菌操作时局部麻醉。 把针芯导线拉入针芯中，用针鞘埋入肿瘤，当针尖达到肿瘤深度时固定针芯，脱离针鞘。 尾端加上环，以防导线滑入体内。 手术时医生可以沿着导线做微小的切口，能正确地找到病变。 在穿刺过程中，要确认胸壁肌层神经敏感，针尖到达病变的深层面。 太浅会滑，太深会伤到胸壁，引起疼痛。 退出针鞘后，针芯钩挂在病变上，无法调整。 (2)活检，1 )定义。 活检取小块可疑组织，显微镜下判断其良、恶性，包括细胞学检查和组织学检查。 细胞学检查：研究细胞的形态、结构及功能。 组织学检查：研究人体组织的显微镜下结构。 活检包括外科手术活检、细针细胞学检

8、查、组织块活检。 组织块活检始于80年代初，损伤小，影像引导准确性高，效率高，以组织学检查免疫组织化、避免外科手术为优势的外科切除活检失败率为2%-22%，很费时间，有伤，费用高，可能对全身麻醉、心理、家庭等造成很大影响。 2 )适应症。 a .强烈怀疑乳腺癌：从组织学上得到免疫组织化的结果，或进行激素受体检查。 b .乳腺病变不定性，不能排除乳腺癌可能性(BI-RADS4级)的早期癌临床BI-RADS4级病例的乳腺癌患病风险为3%-94%。 3 )机器的准备。 a .活检枪：多重型一次性活检枪。 穿刺长度22mm/15mm。 b .穿刺针：穿刺深度标志(cm )不能对刀、无菌包装、一次性使用

9、，不能重复。 穿刺针的颜色表示直径，黄色=20G、粉色=18G、紫色=16G、绿色=14G、浅蓝色=12G。 参照左图。 直径不同的穿刺针的用途不同。 12G仅乳腺活检，14G乳腺活检，16G肾脏/肝脏活检，18G前列腺/肝脏活检，20G肺/甲状腺活检。 针长：乳腺10厘米，前列腺25厘米。4 )注意事项。 a .医生要熟悉活检穿刺针的使用指标、禁忌症、局限性、典型结果及可能的并发症，特别是与特定器官活检相关的并发症。 b .穿刺针需要在图像控制下(超声波、x射线、CT等)刺入人体。 c .检查活检枪是否劣化或破损(裂纹、起泡、涂层的分离、点蚀)。 d .使用后，穿刺针有潜在的生物危害性，必须

10、按照公认的医学规范进行处理和处理。 e .穿刺针只能用于一例患者，不能反复使用，不能反复灭菌。 5 )并发症。 穿刺活检引起的并发症具有部位特异性。 乳腺穿刺活检可能的并发症是血肿、出血、感染、邻近组织的损伤和疼痛，最常见的是血肿。 因此，穿刺后必须局部压迫止血。 请注意操作的训练。 6 )活检前准备，a .一般准备。血液检查：出血、包括血液凝固时间病史：要接受过敏史、抗凝固治疗吗？ 有出血性疾病吗？ 患者在活检知情同意书上签字：知情同意书的内容应包括可能的并发症：麻醉事故、出血、感染、邻近组织损伤； 阴性结果不能完全排除癌症发生的可能性。 b .活检所需物品：活检枪和穿刺针、超声波机器(高频

11、探针)、外科手套和无菌毛巾、局部麻醉药(利多卡因5ml、0.1g )、样品收集容器(组织固定液)、所需的其他物品(消毒液、棉棒、纱布等)、手术用刀片(尖刃片)、同轴套(选择)。 c .生检枪的准备：生检枪的操作步骤：无菌操作。 用手掌握住活检枪，将手指放在白色的闩锁导轨上(图1 )，全力拉两次白色的闩锁导轨，使活检枪激活(扣动扳机)，使两个杆全部卡合，注意此时的状态显示为红色(图2A和图2B )。 首先，通过将安全杆从“s”按到“f”来测试活检枪，按下扳机按钮使活检枪生效。 重新激活活检枪(扣动扳机，安全杆位于“f”的位置)。 选定22mm或15mm的穿刺深度。 按住隔板的两端，放开穿刺针取出

12、(参照图3 )。 关上舱盖。 需要注意保持穿刺针的位置，把穿刺针针上的孔和活检枪拿着针的杠子对准。7 )活检操作程序。 用无菌技术进行活检操作。 a .确定穿刺部位。 b .充分的局部麻醉(为了容易插入针，可以用尖刀刺穿皮肤)。 C. US导向穿刺活检： a )安装活检针，活化活检枪b )在图像监测下刺穿针，直到针尖接近活检的区域。 c )将安全杆从“s”按到“f”，确认活检枪和穿刺针的位置正确。 d )按下扳机按钮，穿刺针和针状导管自动前进而被切断。 d .从患者身上取出活检枪和穿刺针。 e .一扣动扳机就暴露组织标本(标志为一半银白色、一半红)，取标本固定。 f .如果再次扣动扳机(红色)

13、，就可以反复进行活检操作。 乳腺肿瘤每次采集58针，进行组织学免疫组织化检查。 g .活检结束后，拆下活检穿刺针扔掉，拆下安全杆开活检枪。 状态显示为银白色，表示这个活检枪没有被激活。 三维四维超声波用于引导穿刺活检，它可以从a平面和c平面看到针的位置、针和块的关系，更准确地判断穿刺针的位置。 活检枪可进行高压灭菌和环氧乙烷消毒，不能使用以下方法：戊二醛和杀菌剂； 用放射照射法消毒高浓度清洗必太含酒精的制剂。 病例1患者张某，女，52岁，BUS乳腺炎被误诊为乳腺癌。 超声波检查的结果如左图所示。 术前行乳腺肿块和淋巴结穿刺活检2次，病理均为纤维脂肪组织。 最后手术切除，病理显示右乳纤维组织增殖

14、和慢性炎细胞浸润。 病例2患者，女性，63岁，右乳肿块。 超声检查示团块，分叶状，沙砾样钙化，回声不均匀，血流丰富，恶性肿瘤。 拔掉8个组织。 病理：粘液腺癌。 免疫组化： ER ()、PR(-)、CerbB-2(-)、PS2()、Ki-67 (，(10% )。病例3患者，女性，28岁，病史：妊娠8月产后5月(胎儿脑积水)，术后2月触及左乳巨大硬块，右乳正常，柔软。 超声显示乳腺整体结构紊乱，回声降低，血流丰富，没有正确的肿瘤边界，左侧腋窝淋巴结肿大，结构异常。 参照右图。 超声波引导下穿刺活检，确认为浸润性导管癌。 穿刺部位并不全部穿刺中央好，以下病例首次穿刺肿瘤中央，结果发现大量坏死组织、

15、少量腺癌细胞，不能满足免疫组织化的标本需要。 第二次多点穿刺确认为浸润性导管癌，请参见左图。因此，多点穿刺尤其是实质成分、血流丰富的区域和边缘区域。 下图为超声引导下穿刺活检的各种病理类型。 9 )细针穿刺活检(FNAB )、细针穿刺活检可以研究细胞的形态、结构和功能。 细针穿刺主要用于淋巴结的活检，也用于吸引囊性病变。 (3)超声引导mamotome (脉脉通)微创切除术、mamotome微创手术是乳腺微创的新技术，能够切除病灶，满足女性对美的需求。 其基本原理与活检相似，针尖也包括针鞘、针芯，有槽，尾端连接有负压吸引装置。 穿刺针通常使用11号针或8号针，缺口比较大。 穿刺的位置通常选择比

16、较隐藏的乳晕区，瘢痕很难看到。 脉脉通既能实现微创切除的目的，又能满足组织的病理要求。 穿刺时将针放在肿瘤的深面，沟朝上，便于超声波观察。 左手拿探针，右手用注射针注射麻醉药，进行局部麻醉，使肿瘤周围浸润麻醉。 取出的标本在负压下从尾端吸引取出。 提取的组织条主要与团块大小有关，至少5根，最大200根。 组织条长度为1020mm。 对于多个肿瘤的治疗，可以选择一个穿刺通道，一针穿过多个肿瘤，从远到近一个一个地切除。 下图为美国强生公司生产的Mammotome微创旋转系统的操作方法。 脉脉通微创切除术的适应证：主要用于良性块切除，以不到2cm的T1期块为好。 肿瘤太大，创面大，容易形成血肿。 注意术后的绷带，在缠绷带前挤出创腔内的血。 脉通微创切除术的应用如以下2图所示。脉通微创切除术后，每隔36个月定期复查一次，术后切口小而