PCT的临床应用

1、降钙素原的临床应用交流,交通大学附属新华医院 ICU 王树云主任,提 纲,一、PCT的临床应用背景 二、PCT的临床使用及意义 三、PCT临床应用案例探讨,2,一、PCT的临床应用背景,3,临床细菌感染/脓毒血症的挑战,急诊科 怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断 重症监护室（ICU） 脓毒血症的诊断、治疗效果监测等 儿科/新生儿科 不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断 呼吸科 呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理 外科病房 手术后是否发生细菌感染的监测 血液科 是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断 内分泌科 自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断 肿瘤科 放疗、化疗后是否感染引起

2、的发热的鉴别诊断 .,临床常用实验室指标：生物标志物+血常规,血常规（WBC计数） : 优点：可检项目多，成本低廉，技术成熟，临床认知广泛， 缺点：缺乏敏感性和特异性，不同微生物感染时白细胞计数可以升高、 降低甚至缺乏；方法学所限（coulter原理、化学染色、激光分类 等），正常值范围过宽、模糊，特异标本结果偏差较大。 CRP： 优点：敏感度较高，目前临床常用于感染因素阴性排除，局部感染时， CRP是一个重要的指标； 缺点：特异性不高，多种感染及非感染因素均可引起CRP升高。炎症发生 后诱导时间慢。全身细菌感染时，CRP敏感性、特异性较差。 IL6： 优点：细菌感染/脓毒症时峰值出现最早的生

3、物标志物； 缺点：特异性不高的一种前炎症细胞因子，脓毒症时IL6的水平可以诊断 感染及判定预后, 非感染因素也会引起IL6的非特异性升高,病原学证据：细菌培养的尴尬处境,劣势： 敏感度：阳性率低，少于30%; 如果是阴性结果，则对临床价值不大. 优势： 特异性：100% 是细菌感染的“金标准” 临床困惑：提高阳性率 途径？,对感染/脓毒症的诊断、预后及治疗监测各生物学指标的评估性能,诊断,预后,监测,无论是对感染/脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测 PCT都体现出最优异的性能,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontari

4、o, Canada, October 25, 26, 2000.,降钙素原（PCT） 全身性感染/脓毒症的国际诊断标准之一,脓毒症与脓毒性休克的国际诊疗指南（2008更新）,降钙素原（PCT） 德国脓毒症协会关于脓毒症的诊疗指南（2010更新）,建议早期检测PCT浓度水平以排除脓毒症或辅助确诊,二、PCT的临床使用及意义,13,After P. Linscheid, Endocrinology 2003,问题一、降钙素原 PCT 是什么？,正常情况下，是降钙素的前体。 健康人血液中浓度非常低， 38C or 90/min; 呼吸频率 20min,或过度通气 (CO2 12,000 or 10%

5、 未成熟中性粒细胞,Sepsis 脓毒症 SIRS+感染,严重脓毒症 脓毒症+器官功能不全,Septic Shock 感染性休克,严重脓毒症+补液不能纠正的低血压,SIRS 的发病率: 所有住院病人 33% ICU - 50% 外科 ICU - 80%,7% SIRS,16% Sepsis,20% Severe Sepsis*,46% Septic Shock*,Rangel-Frausto et al. (JAMA 1995),不同阶段的死亡率:,*= Dx. includes Organ Dysfunction,The Golden Hours,脓毒症死亡率随病情严重程度加重而上升,Har

6、barth S. Am J Respir Crit Care Med 2001,PCT 提高临床诊断细菌感染和脓毒症 的正确率,把PCT加入诊断标准后，诊断正确率从0.77提高到0.94,PCT 是诊断脓毒症的重要参数,相比其它参数，PCT的诊断灵敏度和特异性最高！,PCT浓度与疾病严重程度呈正相关,脓毒症Sepsis 和 器官功能不全,PCT能提供脓毒症患者重要的预后信息,Sepsis,SIRS,sepsis 初始 PCT 水平 1ng/ml 快速下降 到 PCT 1ng/ml,Harbarth S et al. Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: 39

7、6-402,连续监测 PCT 可以更清楚地判断病情进展,腹膜炎，死亡病例,多发创伤, 存活病例,M. Meisner: Prpcalcitonin (PCT) Thieme (Stuttgart, New York), 2000,问题四、PCT用于指导抗生素治疗,PCT能及时反映抗生素是否有效,几种临床典型抗生素使用后情况的PCT反应 (n=109),F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,Stber ISICEM 2001,抗生素有效组,更换抗生素后有效组,治疗失败组,欧洲呼吸道感染抗生素处方量（/1000人/天

8、）,抗生素使用现状,呼吸道感染治疗的70%处方为抗生素，而大部分实际是病毒感染 研究*显示，使用PCT监测后，抗生素用量减少50%，而结果相同,* Lancet 2004;363 (9409): 600-7. BDN no. 756,使用PCT后，疗程缩短54%,在结果相同的情况下，疗程缩短 从13天到6天,PCT可帮助缩短抗生素疗程,结合每个患者的临床情况 考虑到影响 PCT 水平的因素 想到疾病的 动态过程 ( PCT水平的变化) 局部感染 必须采用更敏感的方法和 更低的界限值,如何解读 PCT 结果,PCT的临床应用小结,有助于明确或除外严重的细菌感染，并可对感染等级提供一个明确性较高的

9、依据 可提示抗生素的使用是否必要 其变化还反映了抗生素治疗方案是否有效，并指导何时停用抗生素 为严重感染患者提供器官衰竭和死亡的风险评估,三、PCT临床应用案例探讨,33,20 year-old female 20岁青年女性,Chief complained: sudden onset of severe headache, then consciousness disturbance 突然发作的剧烈头痛，然后意识模糊 Physical exam: E2V2M3, right sided weakness Brain CT: Left putaminal ICH about 40ml 脑部CT

10、：左脑壳膜下血肿，约40ml The patient received surgery 病人立刻接受外科手术，血肿引流,临床案例Case1,一般血肿引流后的复发率在30以上！,手术后一个月,Patient complained: Fever with headache for 2 days 发热并伴有头痛2天 Lab data: WBC 12800/u , CRP 76 mg/L MRI: left putaminal lesion 在以前血肿的地方仍出现大面积的阴影 鉴别诊断： -infection? 术后感染？ -hematoma? 血肿复发？ 核医学科医师根据WBC、CRP及MRI检查

11、结果，给予的临床建议诊断为术后感染可能性 较大,PCT:0.05ng/mL 并不支持细菌性感染,BUT,发现仅仅是上次手术时用来止血的明胶海绵纱布，并无感染的发生,为了进一步明确诊断 再次实施开颅外科手术,不需要任何抗生素的治疗 患者病情也逐渐好转并痊愈,Case 2: 80 year-old male, right side weaknes,History of head injury one month ago 一个月前有头部外伤的病史 Right side weakness 正面颈部软弱 Brain CT: left chronic subdural hematoma (CSDH) 脑部

12、CT显示：左硬膜下血肿 The patient received burr hole drainage 患者安置引流排泄物 Good recovery after operation 手术后有好的预后 Unfortunately, one month later,Patient complained right side progressive weakness in recent one week 患者正面颈部软弱进行性加重一周 Brain CT: left recurrent CSDH 脑部CT显示：左硬膜下复发血肿 The patient received re-operation 患者

13、准备再次接受手术治疗 Blood WBC 8600/u, CRP 8 mg/L （提示并无感染存在） BUT Serum PCT : 2.7 ng/mL,PCT结果提示：有细菌感染存在 并且发展成为脓毒症的可能性较大,Operative finding 手术中发现,Purulent discharge from burr hole 引流之用的喉管处不停有脓性分泌物流出 Gram Stain 革兰染色: G(+) cocci 3+ CSF study: WBC: 370260/mm3 (N/L: 88/12) RBC: 127000/mm3 CSF Culture: ORSA ( Oxacill

14、in Resistent Staphylococcus aureus ) 苯唑西林耐药性金黄色葡萄球菌,立即启动抗生素治疗方案,19岁青年男性，刚从非洲马里度假回来，被送入急诊科时，有发热、头痛、腹痛但无腹泻等症状 Vital sign: BP 115/70mmHg,RR 16/min,HR 70/min, T 40C 身体皮肤可见到被蚊虫叮咬、并有被抓挠而产生的皮屑 第一天晚上在急诊监护室进行监护 初步的实验室数据 WBC: 15,500 / cumm Malaria test : negative 疟疾测试：阴性 Chest X-ray: normal 胸部X光：正常 Urinalysis

15、: negative 尿常规分析：阴性 Abdominal echography: normal 腹部B超：正常 Lumbar puncture: normal 腰椎穿刺检查：正常 PCT performed: 168 ng/ml (very high) 临床处理： 立即启用抗生素进行治疗 患者被送往急诊监护室进行监护，同时计划在第二天将患者转移至感染科进行治疗,Case 3,在离开急诊监护室之前再次进行相关生命体征检测 BP: 85/60 mmHg(very low) HR: 80/min 转送到感染科的计划立即取消，并进行紧急的治疗处理: 体液复苏、继续抗生素 治疗策略，怀疑是伤寒引起的发热 立即转送至ICU进行监测，并明确诊断为严重脓毒血症 3天后，血培养阳性结果：化脓性链球菌 最终诊断：经由皮肤引起的严重脓毒血症,较高的PCT检测结果表明病人出现脓毒性症状， 而且极有可能是重度脓毒症,由细菌感染引起的临床症状？,病史: 咳嗽、呼吸困难 体温: 37.6C CRP: 119 mg/L,病史: 咳嗽、有痰 体温: 38.3C CRP: 250 mg/L,病例研究,一号病人,二号病人,PCT检测结果如何区分重度细菌感染和非细菌感染,最终诊断: 诊断: 由肺炎链球菌引起的肺炎 腫瘤轉移肺淋巴管,病史: 咳嗽、呼吸困