呼吸系统常见疾病诊治.ppt

1、呼吸系统疾病的一般中西医诊断和治疗，主讲人：第一，急性下呼吸道感染，(a)急性上呼吸道感染后扩散的急性支气管炎，或急性支气管炎直接发生。1，原因：(1)感染：病毒(主要)、细菌、支原体、衣原体等；(2)理化因素：温度、有毒有害气体、灰尘等；(3)免疫：过敏反应。2、临床症状：急性发病、咳嗽突出的症状、干咳或明显的痰、干咳可以持续2-3周以上，没有发烧或伴有，胸部压迫、呼吸困难，一般没有明显的呼吸困难。肺听诊正常或气味及干湿再见，明显吸入。3，实验室和辅助检查：血液正常或轻微异常，淋巴细胞增多，CRP正常或轻微升高。胸部：正常或两肺纹理。4、诊断和鉴别诊断：可根据症状、体征、胸片(基本上不包括肺

2、炎等其他疾病)进行急性支气管炎的初步临床诊断，病因诊断仍然很困难。发烧、化痰、血白细胞或CRP明显增加时，应考虑细菌感染的可能性。流感(1)识别诊断：流行、高烧、中毒症状。(2)麻疹：皮疹等。(3)咳嗽变异性哮喘：经常有过敏性鼻炎或过敏体质，主要表现为干咳、发作性、夜间或凌晨明显无中毒症状，有时血液循环显示嗜酸细胞增多和支气管扩张剂治疗有效。5，治疗：目前病因治疗主要针对细菌、支原体、衣原体，除流感外，没有可靠的抗呼吸道病毒药物。急性支气管炎主要由病毒感染引起，主要并发咳嗽、祛痰、支气管扩张等症状治疗。还可以使用非典型病原体治疗剂。考虑到细菌性感染，还要同时使用抗生素。(1)咳嗽，祛痰剂：可能

3、有疗效：适用于复方甲氧西林、复方乌甲素、复方可待因等干咳患者。痰和粘糊糊的粘液：氨溴等，更多的水。(2)支气管扩张剂：salbutamol气溶胶，茶碱。(3)抗生素：非结构化病原体：大霉素(azithromycin等)、喹诺酮类(levofloxacin等)。细菌(主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌):青霉素(阿莫西林、-内酰胺酶抑制剂等)，头孢菌素(第一代、第二代或第三代中的头孢菌素)(b)肺炎目前分为社区获得性肺炎(CAP)和医院获得性肺炎(HAP)两类。主要是因为两种病原体大不相同。CAP主要包括streptococcus pneumoniae、Haemophilus、mycoplasma、

4、病毒、Klebsiella pneumoniae、Escherichia coli、Pseudomonas同样的细菌耐药性状况医院的接近比社区的接近严重得多。医院获得性肺炎比社区获得性肺炎更容易发展为严重肺炎，死亡率更高。1，临床症状：急性发病、咳嗽(不能有)、痰(可能没有)、发烧(可能没有)、胸痛(可能没有)、呼吸困难(通常没有)、神经系统、消化系统症状、2、实验室和辅助检查：正常血液正规中性粒细胞(可能正常或下降)，CRP明显增加(可能正常)。胸部或胸部CT:伴或不伴胸腔积液的肺浸润性或网状阴影。3、诊断和鉴别诊断：(1)诊断：临床症状结合胸部或胸部CT表现，实验室检查可进行肺炎的初步临床

5、诊断。病因诊断仍然很难。血液培养很重要，但阳性率，痰培养意义不大，有参考价值。严重肺炎的判断尤为重要，意识和精神状态变化，呼吸频率30次/分钟，血压(收缩期50%)。要积极治疗，有条件的话要转到ICU治疗。(2)鉴别诊断：肺结核、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。中医诊断：咳嗽分类：内感；创伤型。4、治疗：(1)早期实证治疗：CAP:主要是肺炎链球菌、嗜血杆菌、肺炎支原体，可选抗生素：青霉素(阿莫西林或喹诺酮类药物(levofloxacin等)。老年人、免疫低下、最近使用抗生素应复盖革兰阴性杆菌、肺炎克雷伯菌等。HAP:Klebsiella pneumoniae、Escherichia coli、Ps

6、eudomonas aeruginosa、Acinetobacter等(2)早期经验治疗无效处理：应评估早期经验治疗48-72小时后的疗效，主要症状变化。原因包括感染病(肺水肿、肺栓塞、免疫相关疾病等)、未复盖细菌或耐药性、特殊病原体感染(结核病、真菌、寄生虫等)、肺脓肿或脓胸、抗生素剂量和使用方法是否正确、患者的免疫功能状态(HIV感染等)等应积极进行病因诊断(多种血液培养、胸水培养、下呼吸道采样等)，必要时进行病理诊断。(3)肺炎的常见耐药菌和抗生素选择：抗青霉素肺炎肺炎肺炎(PRSP)、头孢曲松、喹诺酮、万古霉素、卡佩宁肺炎链球菌现在对麦克罗迪特抗生素的耐药性约为70%，仅使用麦克罗迪特

7、可能会失败，需要结合-拉克坦抗生素或单喹诺酮。目前肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药性也比较大，可以选择喹诺酮类或四环素(米诺环素等)。MRSA更喜欢vancomycin。Escpenicillium是生产escalation-lactamase (ESBL)的革兰阴性杆菌(Klebsiella pneumoniae、Escherichia coli等)的首选。在非发酵菌中，铜绿假单胞菌和不动杆菌的耐药性非常严重，甚至对所有抗生素都有耐药性，如果你喜欢卡培尼西林、头孢哌唑舒巴坦等，就需要经常进行联合治疗。(4)重视吸氧、机械通气、防震、液体管理、保持其他长期功能等支持性治疗。(3)感染性胸腔积

8、液1、胸腔积液或胸腔CT、b超声均可判断胸腔积液是否存在，特别是b超声最可靠，有助于确定胸腔位置。胸腔积液的诊断第一步是判断性质(流出或渗出液)，一般是将胸水检查结果和病史结合起来判定。泄漏液体应考虑心力衰竭、低蛋白血症、肝硬化等非传染性疾病，渗出液应考虑感染性胸腔积液(细菌、病毒、结核真菌等)或恶性肿瘤引起的恶性胸腔积液(肺癌、淋巴瘤等)或免疫疾病(SLE、RA)等。感染性胸腔积液主要是肺炎胸腔积液和结核性胸膜炎。2，肺炎性胸腔积液：肺炎或肺脓肿等肺部传染病引起的胸腔积液。肺炎可能不明显，经常由细菌(好氧及厌氧细菌)引起，不需要的治疗可能发展为脓胸，需要手术治疗，增加死亡风险。所有肺炎患者都

9、应与胸腔积液的检查有关，如胸腔积液是否合并、影像提示厚度10毫米、诊断胸部穿刺、复杂肺炎胸腔积液(胸腔PH7.00，葡萄糖50%)等，多产(45U/L)是重要价值，胸膜腔积液。胸部或胸部CT发现疑似结核病变，表明结核性胸膜炎的可能性。结核性胸膜炎目前根据肺结核进行管理，在肺结核指定医院接受临床诊断。结核性胸膜炎有时难以与肺炎性胸膜炎(一般细菌性胸膜炎)区别，首先可以通过抗生素治疗来阻止病情的进行。第二，慢性气道疾病，(a)支气管哮喘支气管哮喘是轻度慢性炎症缓解期间也存在的支气管慢性炎症性疾病。I型过敏反应不是主要病因的支气管哮喘的气道炎症是由嗜酸细胞、肥大细胞、淋巴细胞等多种细胞和多种细胞因子

10、介导的慢性炎症引起的，炎症是由很多炎症介质、组胺、柳三烯丁、黑色素、前列腺素等引起的，祈祷高、发病。支气管哮喘是像高血压，糖尿病一样需要长期管理的慢性疾病。1，诊断：支气管哮喘的诊断标准：(1)复发、呼吸困难、胸闷或咳嗽主要与过敏原、冷空气、物理、化学刺激和病毒性上呼吸道感染、运动等有关。(2)发作时双肺闻、散或扩散，以呼气相为主的哮喘延长呼气阶段。(3)上述症状和体征可通过治疗缓解或自我缓解。(4)其他疾病引起的喘息、气、胸闷或咳嗽除外。(5)典型临床症状，如a、支气管激发检查或运动诱发检查阳性(无明显呼吸困难或体征):B、支气管扩张检查阳性FEV1=增加12%，Fe v1绝对值=增加200

11、mlc，PEF昼夜(或两周)变异率=20%。与1-4个或4，5个一致，可以诊断为支气管哮喘。2，鉴别诊断：(1)心力衰竭(左室功能障碍):心脏病史或高血压、糖尿病等病史，胸部放射，心电图，心脏超声表现心脏扩张和心肌损伤，肺底气味及明显的湿声音，BNP显著增加，对利尿剂等心力衰竭治疗有效。(2)慢性阻塞性肺疾病的急性加重(AECOPD):中老年疾病、慢性咳嗽、痰、活动性空气促进师、肺功能提示闭塞通气功能障碍历史、胸片或CT提示肺气肿、心电图和心脏有右心脏损伤的症状，血气分析可以显示PaO2的增加。有时很难区别支气管哮喘的急性发作，但治疗方法相似。(3)上呼吸道梗阻：喉水肿、喉、气管异物、喉癌等。

12、可能有吸入性呼吸困难、呼吸声、沙哑的声音，没有支气管扩张剂治疗效果。3，治疗：(1)急性发作：轻度：吸入单效支气管扩张剂(2受体激动剂：沙丁胺醇或妥布他林)，口服激素(泼尼松片，甲泼尼龙片)一般：单效支气管扩张剂(与其他支气管扩张剂结合的2受体激动剂)和口服激素(强的松片、甲泼尼龙片)或静脉激素(甲泼尼龙针)、吸氧。重症：吸入单效支气管扩张剂(与其他支气管扩张剂结合的2受体激动剂)、静脉激素(甲泼尼龙针)、吸氧等。根据病情需要，立即进行气管插管，机械通气。支气管扩张剂优选吸入，激素应在全身(口腔或静脉)使用，以便用于轻微发作。可以使用Dexamethasone，但不建议将其作为首选。激素治疗期

13、为3-5天，根据状态，可以延长2周左右。缓解后转为长期治疗。(2)慢性持续时间：每周不同频率和/或症状程度不同的情况(喘息、气、胸闷或咳嗽)。治疗：以长期吸入激素为主要成分，可与其他药物(长效2受体激动剂、西方茶碱、白色三烯受体阻断剂)结合。目前临床上常用的药物包括福米克多伊、史雷迪和信，都是有保证的。调节可以在3个月以上无症状后根据剂量逐渐减少到最小剂量，然后保持至少1年以上无症状状态，还可以考虑定期检查。治疗过程中，可以根据需要使用单效支气管扩张剂缓解症状，如果急性发作，可以处理为急性发作。(b)慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)是具有气流有限特征的可预防和治疗的疾病，气流不完全

14、，与fvnr、进行性发展提高对有害颗粒或有害气体的气道和肺的慢性炎症反应有关。急性恶化和并发症影响个别患者的整体疾病严重程度。慢性支气管炎和肺气肿与COPD密切相关，但不相同，气流有限的慢性支气管炎和肺气肿不能被诊断为COPD。具有支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核纤维化等已知原因或病理特征的气流限制疾病不属于COPD。危险因素包括基因、环境因素(吸烟、灰尘、烟雾、感染等)。1，诊断：COPD的诊断应根据危险因素接触史、临床特点和实验室检查等进行综合分析确定。慢性咳嗽和/或痰，比冬天呼吸困难，某些没有症状的患者的临床症状。肺功能检查：吸入支气管扩张剂后，Fe v1/fv11可用作支气管扩张症的诊断标准，但有时仅出现因支气管内粘液阻塞而密度大的阴影(条纹、结节、球形等)。支气管镜检查对支气管扩张症的诊断价值不大，但可应用于咯血的定位和支气管关闭及治疗。4、诊断：目前支气管扩张症的诊断主要依靠胸部TLC。要积极寻找支气管扩张症的特