ECMO的镇静与镇痛

1、ECMO的镇痛与镇静,郑州大学第二附属医院ICU 刘小军,引 言,ECMO治疗是通过建立体外循环，用人工泵和氧合器对患者进行对呼吸和循环支持的治疗方法。自ECMO应用以来，大大提高了对心脏功能衰竭、呼吸功能衰竭治疗的成功率，已经成为围术期心、肺功能衰竭抢救的主要措施。随着医疗技术、材料技术、机械技术的不断发展，ECMO的支持时间不断延长，疗效不断提高，应用范围越来越广。目前有文献报道的ECMO最长应用时间为117天。,引 言,ECMO作为一项团队工作，需要体外循环、外科、麻醉、ICU等多专业科室的共同参与。患者需要经历ECMO安装、维持和撤出及调整心、肺功能和内环境的抢救过程，对于ECMO患者

2、来说，这些都是刺激源，会直接影响患者的身体和心理感受，所以必须对ECMO患者实施适度、适当、科学的镇痛、镇静。,目 录,一、目的与原则 二、对药代动力学及药效学的影响 三、策略及药物选择 四、对器官功能的监测与保护,一、目的与原则,ECMO镇痛镇静目的共有四个方面：,一、目的与原则,ECMO镇痛镇静的原则：,原则的核心是“度”字。度是平衡、兼顾、合理的意思。 对于ECMO病人的镇痛镇静要着重关注：三个度。,一、目的与原则,ECMO镇痛镇静的原则：,第一个原则是把握适度 在达到临床需要的麻醉、镇静效果的同时，对循环系统、呼吸系统产生最小的影响。,一、目的与原则,ECMO镇痛镇静的原则：,第二个原

3、则是控制深度 所选择的给药方式要简单有效，要能最直接的控制好镇痛、镇静的深度。,一、目的与原则,ECMO镇痛镇静的原则：,第三个原则是降低影响度 尽量选择对肝、肾功能影响小、消除不依赖肝肾功能，不影响其他药物生物降解的药物。,目 录,一、目的与原则 二、对药代动力学及药效学的影响的影响 三、策略及药物选择 四、对器官功能的监测与保护,二、对药代动力学及药效学的影响,ECMO与传统体外循环系统是存在较大差别的。,ECMO是密闭性管路系统，无体出血装置。 传统体外循环则有储血罐作为排气装置，是开放式管路。,二、对药代动力学及药效学的影响,ECMO与传统体外循环系统是存在较大差别的。,ECMO管路多

4、为肝素涂层材质，没有相对静止的血液。 ECMO预充量比传统体外循环小。,二、对药代动力学及药效学的影响,ECMO与传统体外循环系统是存在较大差别的。,ECMO维持时间12周，长者可能会超过100天，而传统体外循环一般不超过8小时。 这些特点都会对药代动力学及药效学产生一定的影响。,二、对药代动力学及药效学的影响,在实际治疗和应用中，ECMO期间药代动力学和药效学将发生明显的变化：,二、对药代动力学及药效学的影响,在实际治疗和应用中，ECMO期间药代动力学和药效学将发生明显的变化：,目 录,一、目的与原则 二、对药代动力学及药效学的影响的影响 三、策略及药物选择 四、对器官功能的监测与保护,三、

5、策略及药物选择,ECMO镇痛镇静的基本策略 与传统的体外循环相比，ECMO用在手术后或没有心血管手术的患者，ECMO维持和撤离刺激较小，但进行辅助、治疗时间较长，维持阶段保持患者自主呼吸，要求镇痛、镇静深度较体外循环浅，降低较大的累积药量对机体的影响。,三、策略及药物选择,常用镇静镇痛药物对ECMO的适用性：,1. 苯二氮卓类 该类药物对循环系统的副作用较小，但对某些低血容量，特别是小儿，可能会引起明显的血压降低。,三、策略及药物选择,常用镇静镇痛药物对ECMO的适用性：,2. 右美托咪定 具有中枢性抗交感作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用。 虽然ECMO对右美托咪定有一定的吸附，但是通过调整

6、输入量，还是可以用于ECMO时的镇静。,高选择性2-肾上腺素受体激动剂,右美托咪啶 与2和1受体的亲和力比率为1620:1 作用于突触前2受体，负反馈调节突触前递质的释放,作用机制,Kamibayashi T, et al. Anesthesiology,2000,93:13451349,镇静、催眠-蓝斑核 抗伤害性感受-脊髓后角 抗交感活性-中枢,激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制,右美托咪定的特点,三、策略及药物选择,常用镇静镇痛药物对ECMO的适用性：,3. 阿片类药物 婴幼儿ECMO患者的镇痛广泛应用阿片类药物。 ？,全新的阿片受体激动拮抗剂

7、IASP推荐首选镇痛药物之一 国内独家专利保护产品 国家医保乙类第209号 二类精神药品，处方流程简单,分子式：C21H29NO,分子量：477.56,通用名:酒石酸布托啡诺，商品名：诺扬,ICU患者镇痛的临床新选择,布托啡诺主要作用受体，对受体作用不明显，对受体具有激动拮抗的双重作用 对、受体激动作用强度比为 ：= 25：4：1,布托啡诺对受体的激动-拮抗是相对于芬太尼而言的,当无芬太尼存在时，诺扬只激动受体产生镇痛、镇静作用； 当有芬太尼存在时，在激动受体产生镇痛作用的同时，由于诺扬对2受体的亲和力强于芬太尼，从而表现出拮抗了芬太尼的2受体激动，减轻或消除呼吸抑制、躯体依赖、胃肠道抑制等副

8、作用。,ICU患者镇痛的临床新选择,1. Baselt RC: Disposition of toxic drugs and chemicals in man, 5th ed. Foster City, CA: CTI, 2000. 2. Dershwitz M, Rosow CE, DiBiase PM, Zaslavsky A. Comparison of the sedative effects of butorphanol and midazolam. Anesthesiology. 1991 Apr;74(4):717-24. 3. 酒石酸布托啡诺注射液说明书,镇痛效能是吗啡的58倍

9、1，具有一定的镇静作用静脉给予0.5mg产生镇静作用2,药代动力学3,布托啡诺高效镇痛、辅助镇静,肝肾代谢 主要在肝脏被代谢，70%80%的药物通过尿液消除，仅15%通过粪便消除。,ICU患者镇痛的临床新选择,与芬太尼相比，布托啡诺镇痛镇静效果相当，但恶心呕吐发生率更低,患者类型：急诊ICU严重创伤患者60例；随机分为布托啡诺组和芬太尼组 给药方法：布托啡诺组先静注10g/kg负荷剂量，然后0.3mg/h维持；芬太尼组先静注1g/kg负荷剂量，然后0.03mg/h维持；两组依据镇痛评分及时调整剂量 观察指标：VAS评分和Ramsay评分；恶心、呕吐、尿潴留、头晕、瘙痒发生率,结果：布托啡诺与芬

10、太尼的镇痛镇静效果相当。但布托啡诺组的患者恶心、呕吐发生率更低。,罗毅，刘路培，黄振宇等. 布托啡诺在急诊重症监护患者镇痛镇静中的应用J. 重庆医学2014,43():836-838,ICU患者镇痛的临床新选择,布托啡诺呼吸抑制轻微且有封顶效应,0,通气功能指标,30min,每次给药15min后测呼吸参数,基线水平,3mg/70kg,60min,第一次给药后,+3mg/70kg,第二次给药后,+3mg/70kg,第三次给药后,+3mg/70kg,第四次给药后,+3mg/70kg,第五次给药后,90min,120min,150min,研究显示：静脉注射布托啡诺剂量达到15mg/70kg的时候，呼

11、吸抑制达到了封顶效应（天花板效应）,0,Respiratory effects of high-dose butorphanol . Acute Care.,8名志愿者，每隔30min按照3mg/70kg静脉注射布托啡诺，通过CO2反应试验测定呼吸抑制。,ICU患者镇痛的临床新选择,布托啡诺不抑制胃肠蠕动，不易引起便秘,A组：吗啡5-8mg(50-80g/mL)+0125罗哌卡因共100ml B组：布托啡诺5-8mg(50-80g/mL)+0.9生理盐水共100ml C组：布托啡诺5-8mg(50-80g/mL)+ 0.125罗哌卡因共lOOml D组：不采用术后镇痛，感觉疼痛时肌注哌替啶50

12、mg。 E组：全静脉麻醉组患者，术后镇痛药物成分同A组,研究结果：布托啡诺术后恶心呕吐发生率更低，对胃肠动力恢复影响更小。,郎堡等.不同硬膜外镇痛方法对上腹部手术后胃肠动力恢复的影响J.中国现代医药杂志,2009,1(2):18-20,ICU患者镇痛的临床新选择,布托啡诺在镇痛的同时不影响免疫,研究方法：10例外科手术患者，麻醉前抽取肘静脉血样，分离得到单个核细胞（PBMCs），随机分为4组。B1、B2、B3组分别给予1ng/mL、10ng/mL、100ng/mL布托啡诺，C组为空白对照组。细胞培养48h后采用四色荧光流式细胞技术测定Th1、Th2细胞比例。,注：* 表示与C组比较，P0.01

13、,*,*,研究显示：临床相关剂量（110ng/ml）的布托啡诺对Th细胞分化无明显影响，无免疫抑制。100ng/ml组在体外影响Th细胞分化，但远超临床上常规使用剂量,胡志强. 不同浓度酒石酸布托啡诺对T辅助淋巴细胞分化的影响. 临床麻醉学杂志. 2013, 29(7):646-748.,ICU患者镇痛的临床新选择,布托啡诺在ICU镇痛的临床优势小结,布托啡诺高效镇痛、辅助镇静 与芬太尼相比，布托啡诺镇痛镇静效果相当，但恶心呕吐发生率更低 布托啡诺呼吸抑制轻微且有封顶效应 布托啡诺对oddis括约肌无影响，是胆胰疾病患者镇痛的优选 布托啡诺不抑制胃肠蠕动，不易引起便秘 布托啡诺在镇痛的同时不影

14、响免疫,如此安全性更高的镇痛药物，您会不选择吗？,ICU患者镇痛的临床新选择,布托啡诺联合右美托咪定在ICU镇痛镇静中的应用,布托啡诺联合右美托咪定镇痛镇静的临床优势,相比单用艾贝宁能弥补镇痛效果的不足 诺扬相比吗啡、瑞芬等镇痛药物不需要红处方，能减轻临床工作量 诺扬和艾贝宁联用几乎无呼吸抑制 对消化道正常蠕动影响较小，不造成便秘 和吗啡和芬太尼家族相比对患者的血压影响相对较小 艾贝宁与诺扬联用镇痛镇静效果完善，完全能达到临床需求同时治疗费用合理,布托啡诺联合右美托咪定在ICU镇痛镇静中的应用,布托啡诺联合右美托咪定的临床推荐方案,右美托咪定（规格：2ml:200ug）： 不推荐给予负荷剂量，

15、直接给予维持剂量 右美托咪定400ug+46ml生理盐水，配成50ml溶液，微量泵泵注 起始剂量0.71.0g/kg/h，根据患者情况调整维持剂量在0.21.0g/kg/h之间，维持镇静深度RASS评分为-2 -+1分,布托啡诺（规格：2ml:4mg/1ml:1mg）： 布托啡诺20mg加生理盐水配成50ml溶液，微量泵/镇痛泵泵注起始泵注剂量2030ug/kg/h，根据患者情况调整维持剂量在10 g/kg/h30 g/kg/h,三、策略及药物选择,常用镇静镇痛药物对ECMO的适用性：,4. 氯胺酮 氯胺酮存在诱导幻觉、分泌物增加及颅内压增高等危险，限制了其在ECMO中的应用。缺乏有力的资料证

16、实该药物在ECMO患者应用中的有效性和安全性。,三、策略及药物选择,常用镇静镇痛药物对ECMO的适用性：,5. 异丙酚 异丙酚起效迅速、作用时间短，停药后作用迅速消失。在ICU危重患者的镇静中占有重要地位。 但是，由于其高溶脂性可能降低中空纤维膜肺的使用寿命，所以不宜在ECMO中长时间使用。,三、策略及药物选择,常用镇静镇痛药物对ECMO的适用性：,6. 肌松药 神经肌肉阻断剂虽然没有镇痛、催眠作用，但是其可直接降低机体代谢率，预防寒战，降低非同步通气等，在ECMO辅助治疗的患者中具有重要作用。 但应尽可能缩短肌松药物的使用时间。,目 录,一、目的与原则 二、对药代动力学及药效学的影响的影响

17、三、策略及药物选择 四、对器官功能的监测与保护,四、对器官功能的监测与保护,镇痛镇静治疗对患者各器官的功能将造成一定影响，必须高度重视。在实施镇痛镇静治疗过程中要对患者进行严密监测，已达到最好的个体化治疗效果，最小的毒副作用和最佳的效价比。,四、对器官功能的监测与保护,（一）呼吸功能,多种镇痛镇静药物都可产生呼吸抑制 要结合X平片评估ECMO患者肺功能恢复情况，密切观察呼吸频率、幅度、节律、呼吸周期比和呼吸形式。加强治疗期间呼吸功能的监测。 加强护理及呼吸治疗。预防肺部并发症，应尽可能实施每日唤醒计划。,四、对器官功能的监测与保护,（二）循环功能,镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要变现为血压、心率的变化 VA-ECMO的患者必须进行严密的血流动力学监测，如血压（有创血压或无创血压）、中心静脉压、心率和心电节律。 尤其是给予负荷剂量时，应根据血流动力学变化调整给药速度。,四、对器官功能的监测与保护,（三）肾功能,肾功能损伤是ECMO主要并发症之一 应加强肾功能监测，对因进行血流动力学和内环境调整 注重避免使用影响肾功能的药物,四、对器官功能的监测与保护,（四）出凝血功能,ECMO患者由于长期体外循环辅助和抗凝，凝血因子消耗，出凝血功能易产生紊乱。 应定期检查ACT，调整肝素用量，同时