超声引导静脉穿刺置管

1、,超声引导在血管穿刺中的应用,中心静脉置管可用于血液动力学监测、给予血管活性药物和强心药物、静脉取样、补液以及胃肠外营养。因此中心静脉穿刺技术对于麻醉医生是必需的一项技能。 传统的中心静脉穿刺主要依靠可见的或可触及的解剖标志，穿刺的成功与否取决于操作者的技术与经验，以及患者自身情况。,Central Venous Access,中心静脉置管,中心静脉置管传统盲穿法,右侧颈内静脉穿刺的径路有 13 种之多。,高位 中高位 中位 低位 超低位 前径路 后径路 ,盲人探路,传统颈内静脉置管： 胸锁乳突肌三角定位,小儿 肌肉薄弱者,穿刺困难的原因,肥胖患者颈部解剖标志不易识别,穿刺困难的原因,如果遇到

2、严重休克的病人，动脉搏动微弱，甚至摸不到动脉，导致定位困难。,传统颈内静脉置管： 动脉搏动定位,颈部畸形 颈部僵硬 插管部位有外科手术史,穿刺困难的原因,无法平卧,右颈内静脉的解剖变异,穿刺困难的原因,颈内静脉的位置变异相当常见 Variable location of Internal Jugular Vein,如颈内静脉不在颈总动脉外侧, 那以动脉为标志的穿刺法难于确定穿刺方向, 成功率将难以保证。 颈内静脉随着颈部旋转而移动。,左侧颈内静脉 右侧颈内静脉,传统方法下的静脉导管 置入可能发生的并发症,气胸 血肿 血胸 乳糜胸 气体栓塞,臂丛神经损伤 急性脑缺血 导管错位 导管打结 心律失常

3、,右侧气胸,不同穿刺入路的并发症发生率,？,血 肿,尤其是需要血液透析的病人，导管较粗，而病人又常处于抗凝状态，很容易在误穿动脉后形成颈部血肿。,穿刺并发症,右颈内静脉导管 偏行至 右锁骨下静脉,穿刺并发症,穿刺针误入动脉，动脉损伤导致管腔狭窄，最后急性脑缺血而致脑梗死。,超声引导静脉置管技术,常规技术,操作规范,旧金山 IARS 80th 国际麻醉临床与科研年会,在美国应用现状,超声下如何区分动静脉,乏氏运动：病人深吸气后掩鼻闭口用力作呼气动作,超声下如何区分动静脉,静 脉 动 脉,超声引导静脉置管,第一个大样本临床调查研究,传统技术穿刺 PK 超声引导穿刺,一、平面内技术 二、平面外技术,

4、超声引导血管穿刺技术,平面内技术 (in-plane),平面外技术 (out-of-plane),超声引导应用于静脉置管,进针前评估 进针过程实时引导,进针前评估,可以清晰观察静脉走行、直径、宽度、深度、血流情况，有无解剖变异及其周围组织器官解剖位置。 可测量穿刺点至静脉的距离。,右颈内静脉的解剖变异,动 脉 外 上 方 动 脉 正 上 方,静脉瓣显像,静脉瓣,静脉瓣,纵 切 面,横 断 面,能量多普勒图像,当探头压迫时， 静脉可被压扁。,颈内静脉,颈总动脉：脉冲式血流信号,颈内静脉：血流信号连续、低 速，随呼吸而变化,多普勒频谱图像,静脉直径与深度,排除静脉血栓,正常静脉: 管腔内为无回声，

5、可压闭。,静脉血栓: 管腔内有低回声不能压闭。,进针过程实时引导,1、超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况 2、可以直观地看到穿刺针刺入静脉内 3、避免并发症的发生 4、提高穿刺一次成功率,针尖进入静脉 （平面外技术：横断面）,针尖进入静脉 （平面内技术：纵切面）,钢丝在静脉腔内扫描,横 断 面,纵 切 面,导管在静脉腔内扫描,超声引导婴幼儿股静脉置管,超声引导下的动脉置管,把超声探头放入一个预先加入耦合剂的无菌护套内。 抚平探头表面上的护套，以免有皱褶或者残留的空气妨碍密切接触。 在探头上缠一条橡皮筋来避免探头在超声检查时移位。 在皮肤上应用无菌耦合剂（或碘伏），以消除探头和皮肤之间的残

6、留空气。,无菌探头的准备,超声引导血管穿刺操作（平面内）,超声引导血管穿刺操作（平面外）,操作注意事项,穿刺时需保持头低位20，使静脉充盈。 由于穿刺针和超声探头的压迫，静脉容易塌陷, 给穿刺带来困难。因此超声探头应轻触皮肤。 若进针已超过静脉深度还未抽吸到血液, 即缓慢地边吸边退, 直至回抽到血液。,静脉具有可压缩性。 如果不能被压缩 不要硬压! 因为可能是 动脉、栓塞的静脉或者淋巴结！,最轻的皮肤接触,A,V,进针方向,股动脉,股静脉,股神经,操作误区： 只要看到了静脉，就不需要讲究穿刺点， 对准穿就一切 OK ？,超声引导下血管穿刺，平面内与平面外两种技术均可行。 利用平面外技术时皮肤到血管的穿刺距离较小，穿刺路径与血管长轴方向平行。 经正中偏外侧入利用平面内技术进行穿刺。在置管时推荐将超声探头斜放，在此平面内进针置入导管。,平面内 VS. 平面