根因分析及案例整改剖析

1、根本原因分析（RCA）,急诊科 曹娜,海恩法则 是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。,目录,CONTENTS,什么是根因分析,什么要做根因分析,如何做根因分析,不良事件案例根因分析,01,02,03,04,01,根因分析概念,根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项结构化的问题处理法，逐步找出问题的

2、根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施。 作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生。,02,为什么要做根因分析,分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。,协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。,这通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。,改善传统

3、只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。,为什么要做根因分析？,RCA的主要目标,是要发掘 问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步? （提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ） 措施：如何预防再次发生类似事件? （评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般被称之为 改正和预防 ）,03,如何做根因分析,第四阶段制定和执行改进计划 提出改善行动/措施,根本原因分析法（RCA）进行步骤,第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因

4、列成表 问：为什么/如何引起,第二阶段 找到近端原因 寻找所有和事件可能的原因 测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据,第一阶段 RCA前的准备 证实发生了不良事件 组织RCA小组 定义要解决的问题 资料收集,步骤一：组成RCA团队 步骤二：事件调查与资料收集 步骤三：事件还原并确认问题,现场,现物,现实,亲自到现场,亲自看实物、接触实物,亲自去了解现实情况，分析原因,第一阶段：进行RCA前的准备,“三现原则”,列出可能造成事件的护理程序、执行过程是否与设计相一致，另一方面评估设计的操作程序是否有问题,列出事件的近端原因(人为因子、技术因子、设备因子、可控制及不可控制的外在环境因子、其他因子

5、),再收集资料以佐证近端原因，针对近端原因做即时的介入措施,第二阶段 找出近端原因,列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源、资讯管理、环境设备管理、组织领导及沟通) 从系统因子中筛选出根本原因 确认根本原因间的关系,答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因,筛选出根本原因： 此原因不存在时，问题还会发生吗？ 原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？ 原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？,第三阶段 确认根本原因,第四阶段 制定和执行改进计划,头脑风暴法,因果关系图 （鱼骨图）,因果分析 WHY-WHY图,如何寻找近端原因与根本原因RCA工具,5WHY分析法,5WHY分析又称5问

6、法，也被称为丰田5问法 5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么,问题表象,直接原因,(中间原因),根本原因,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,冰山一角,原则：找到根本原因,五个为什么 问五次为什么,5,2Why?,3Why?,4Why?,5Why?,问题,5Why问题解决方式,注意原因的细分：,若问题答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,5Why问题解决方式,今天上班迟到了10分钟,为什么会比平时晚出门？,起床比平时晚了15分钟,为什么闹钟

7、闹不醒你？,昨晚深夜2点才睡着,为什么睡的太熟呢？,出门比平时晚15分钟,为什么起床会晚?,睡的太熟了,没听到,为什么会迟到？,没有被闹钟闹醒,为什么昨天失眠呢？,昨天下午喝了咖啡,案例：上班迟到,对策：换个时间如何？换种饮料如何？,例如：病人摔了一跤，分析原因： 1、为什么摔跤？ - 因为地面滑 2、为什么地面滑？ -因为地面有水 3、为什么有水？ - 因为喝水水洒了 4、为什么水洒了？ - 因为纸水杯掉地了 5、为什么纸水杯掉地了？ -因为没有杯托 6、为什么没有杯托？ -因为医院没提供杯托 7、为什么医院没提供杯托？ 5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因

8、），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想 分析真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案,案例：病人摔了一跤,上述分析错在何处？,找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如病人的原因） 1.为什么滑倒了 因为没看到地上有水 2.为什么没看到地上 仰头走路，没有防范意识 3、为什么仰头走路，没有防范意识？ . 思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因 1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。 2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路

9、小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。 3、第五个W的回答存在逻辑错误。 A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？ B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？,5Why的精髓：,简单来说，就是 多问几次为什么？ 鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.,1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础 2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以单独使用 3、鱼骨图可用来全面分析问题, 5WHY可用来分析问题的根本原因 4、建立跨职责小组（CFT/8D Team）是根

10、本原因分析的有效保障,RCA中5WHY与鱼骨图的关系,28,RCA的成功要素,领导阶层之支持与参与 团队运作之实际功能发挥 考虑可行性与成本效益 持续不断! 以学习预防再发生，代替责怪惩罚之文化,04,不良事件案例根因分析,一、问题定义 2015年1月8日 急诊科患者身份识别错误导致的用药错误事件 二、事件经过 见下图,根因分析案例,静,急 诊 大 厅,患者静进入急诊大厅,7:03,时间,某静（化名）：以下简称 静,某彪（化名）：以下简称 彪,注,事件经过,4,1,2,1,彪,3,1,2,2,7:25,7:05,7:16,7:24,静,彪,护士2处置泵时首次出诊,护士3准备输液时二次出诊,护士

11、3处置患者彪的泵用硝普钠,患者静的试管与彪的药物同时出现在在2号治疗车,时间,2,事件经过,2,0,静,核对,前中后未核对,护士0推2号治疗车为患者静实施治疗,护士0核对采血码采血后未再次核对直接连接左氧,患者液体输注结束，家属发现药物输注错误,7:30,7:35,8:05,1,询问 孕妇输液问题,迅速抢救室协助抢救,时间,事件经过,处理经过,患者及家属,治疗车桌面杂乱,床位不足,护士长监管不到位,护士人力严重不足,药框小,可选择核对要件混乱,流程漏洞，不打印采血单、处置单,中间干扰环节多,科室对急诊患者的核对机制有缺陷,简化核对流程,空间狭 小环境嘈杂,没有对新护士进行针对性的培训,夜班时间

12、过长,核对程序繁琐,岗位职责不明确，多人完成操作，完成核对需要的要件过多,人,机,管理,环,法,避光延长光没有与空针配套准备,当事人N0护士,治疗车太少,带班护士,其他护士,严重疲劳状态,沟通无效,不良工作习惯,粗心、责任心不强,对诊疗程序不了解,对年轻护士监管不到位,出诊人员不固定,同事间过于信任,工作量大,未取药却有输液没有及时指出,随机任务多,理论知识不扎实,惯性思维,查对内容不完整 未执行三查八对,用药错误,原因分析,科室对急诊患者的核对机制有缺陷,主要问题,原因分析,流程漏洞，不打印采血单、处置单,主要问题,原因分析,危重患者多，护士人力不足，造成护士工作量大足 。事发时护士由42人

13、减少至35人，夜班数量增加。 夜班时间过长（12小时），护士处于严重疲劳状态,夜班时间长，护士严重疲劳状态,主要问题,原因分析,查对内容不完整 未执行三查八对,主要问题,年轻护士责任心不强，仅使用试管标签核对一次患者身份，未对输液操作再次进行任何核对， 没有导诊单、输液巡回单。整个操作过程中查对完全不符合要求。三查八对几乎无一正确！ 护士不良工作习惯，惯性思维：一患一盘，一盘一患？,肯定都是这个病人的！,原因分析,现在,流程漏洞，不打印采血单、处置单,应对措施,通过信息化手段确保患者各项核对信息的完整性，避免核对环节的漏洞。 科室加强落实核对制度，要求所有病人需打印输液单、监护单，没有监护单责任护士不允许执行操作。,制定对策,监护单,患者,就诊,开立医嘱,科室对急诊患者的核对机制有缺陷,以往,夜班时间长，护士严重疲劳状态,应对措施,制定对策,查对内容不完整未执行三查八对,责任到人，层层落实。 强化急诊护士查对意识。（连续半年以上的重点质