榆次区学校幼儿园安全工作统一使用的表格

1、关于学校、幼儿园安全工作各项表格的说明（2014年2月13日第2次修订）一、本表格（目前为23种表）供我区各学校和幼儿园在开展安全工作时使用。二、打印本表格前，应在“C:WINDOWSFonts”文件夹中安装“方正小标宋简体”字体字库，以保证表格的美观、漂亮。字体安装方法如下：1、将下载的“方正小标宋简体”压缩包双击打开，将其中的压缩文件“方正小标宋简体.TTF”解压缩。2、双击电脑桌面上的“我的电脑”，打开“资源管理器”，将解压缩后的“方正小标宋简体.TTF”文件复制，然后粘贴到“C:WINDOWSFonts”文件夹中即可。三、在使用本表格时，要注意修订和修改，某个表格一经修订，它之前的格式

2、将作废并停止使用。四、本次修订增加了榆次区中小学安全学科教师（教研员）登记表和榆次区中小学安全教育专委会成员登记表榆次区教育局安全法制科二一四年二月十三日榆次区中小学幼儿园安全管理干部档案卡片学校（公章）： 建档年度： 编号： 姓名性别年龄政治面貌贴2寸像片处（彩色、黑白均可）籍贯民族身份证号住址联系方式手机办公电话住宅电话办公E-mail在安全保卫处所担任的职务分管副校长安保处主任安保处副主任安全管理员专（兼）职情况专职兼职毕业院校所学专业学制毕业时间技术职称受聘时间代课年级所代课程本学期每周课时工作量（节）简要工作经历起始时间结束时间工作单位工作表现备注注：本档案卡片一式两份，区教育局安全

3、法制科与学校（幼儿园）安全保卫处各存一份。人员变动时应及时建档和上报。安全管理干部（含分管副校长），1000人以下的学校（幼儿园）配备3名，每增加1000人增配12人；兼职人员原则上应不带主课、不从事班主任工作。 ()榆次区中小学幼儿园护校队人员花名表学校（公章）： 建队日期： 年 月 日序号姓名性别年龄职务政治面貌所代课程联系电话备注注：本花名表一式两份，区教育局安全法制科与学校安全保卫处各存一份；人员变动时应及时登记和上报。榆次区中小学幼儿园专职保安人员花名表学校（公章）： 序号姓名性别年龄文化程度身高(cm)健康状况政治面貌是否参加岗前培训是否有上岗证是否服过兵役联系电话备注注：本花名表

4、一式两份，区教育局安全法制科与学校安全保卫处各存一份；人员变动时应及时登记和上报。榆次区中小学安全委员花名表学校（公章）： 填表日期： 年 月 日序号姓名性别年龄所在年级所在班所属级别学习成绩总评情况备注注：本花名表一式两份，区教育局安全法制科与学校安全保卫处各存一份；所属级别是指：学生会、少先队、班级。人员变动时应及时登记和上报。榆次区中小学幼儿园安全监督员花名表学校（公章）： 填表日期： 年 月 日证书编号姓名性别年龄文化程度政治面貌身份或职业工作单位职务是否有安全专业知识联系电话备注注：本花名表一式两份，区教育局安全法制科与学校安全保卫处各存一份；人员变动时应及时登记和上报。榆次区中小学

5、幼儿园安全监督员工作记录编号：监督检查时间年 月 日监督检查部位监督检查中发现的问题：（内容较多时，可续纸记录）检查组针对上述问题的整改意见或建议：（内容较多时，可续纸记录）整改情况安全监督检查员（签字）：校长或园长（签字）：编号： 接受安全监督员整改意见的情况反馈编号：尊敬的安全监督员同志，您好！你年 月 日提出的整改意见，我们已于 日前完成了整改，请择日复查验收。谢谢您对学校安全工作的支持和帮助！校长或园长（签字）：年 月 日榆次区中小学、幼儿园应急疏散引导员登记表学校（公章）： 填表日期： 年 月 日序号姓名性别年龄文化程度健康状况政治面貌引导、指挥位置联系电话备注注：本登记表一式两份，

6、区教育局安全法制科与学校安全保卫处各存一份；人员变动时应及时登记和上报。校长（签字）：填表人：榆次区中小学、幼儿园应急救援队伍登记表学校（公章）： 填表日期： 年 月 日序号姓名性别年龄文化程度健康状况政治面貌从事的工作或所在的岗位联系电话备注注：本登记表一式两份，区教育局安全法制科与学校安全保卫处各存一份；人员变动时应及时登记和上报。校长（签字）：填表人：榆次区中小学组织学生外出活动申请审批表申请学校（盖章）： 申请日期： 年月日申请外出事宜带队领导姓名管理教师人数参加年级参加班数参加学生人数活动的目的地往返路线承运单位交通工具牌号、车次外出活动期限月 日 月 日共 天返校日期月 日时 分外

7、出活动的原因及依据预期目的或达到的要求教育局活动项目主管科室审批意见负责人:（签字） 年 月日教育局安全法制科意见同意组织外出活动，但要务必确保师生途中安全和活动安全。负责人:（签字）年 月日教育局领导审批意见领导签字：（公章）年 月日外出要求学校组织学生春（秋）游、参观、夏（冬）令营、组团演出、比赛等外出活动时,应进行申请审批并向安全法制科提交以下材料：外出活动申请审批表，外出活动的请示报告，外出活动依据复印件，外出活动过程中的安全管理方案，与承运方签订的道路运输合同以及安全责任书复印件。应采取下列安全措施：成立临时的安全管理组织机构；有针对性地对学生进行安全教育；安排必要的管理人员，明确所

8、负担的安全职责；制定安全应急预案，配备相应设施。（）学校校长（签字）：外出带队领导（签字）：榆次区中小学组织学生外出活动申请审批表（附表）申请学校（盖章）： 申请日期： 年月日申请外出事宜带队领导姓名活动的目的地管理教师姓名性别年龄职务任教学科所管理学生的起止序号管理教师姓名性别年龄职务任教学科所管理学生的起止序号参加外出活动的学生花名序号年级班级姓名性别年龄序号年级班级姓名性别年龄116217318419520621722823924102511261227132814291530学校校长（签字）：外出带队领导（签字）：共 页第页榆次区中小学、幼儿园组织教职工外出活动申请审批表申请学校（盖章

9、）： 申请日期： 年月日申请外出事宜带队领导姓名参加活动的人数参加活动的教职工范围活动的目的地往返路线承运单位交通工具牌号、车次外出活动期限月 日 月 日共 天返校日期月 日时 分外出活动的原因及依据预期目的或达到的要求教育局活动项目主管科室审批意见负责人:（签字） 年 月日教育局安全法制科意见同意组织外出活动，但要务必确保教职工途中安全和活动安全。负责人:（签字）年 月日教育局领导审批意见领导签字：（公章）年 月日审批要求学校组织教职工外出参观、学习、考察等活动时,应进行申请审批并向安全法制科提交以下材料：本申请审批表，外出活动的请示报告，外出活动依据复印件，外出活动过程中的安全管理方案与预

10、案，与承运方签订的道路运输合同以及安全责任书复印件。应采取下列安全措施：成立临时的安全管理组织机构；有针对性地对学生进行安全教育；安排必要的管理人员，明确所负担的安全职责；制定安全应急预案，配备相应设施。（）学校校长（签字）：外出带队领导（签字）：榆次区中小学、幼儿园组织教职工外出活动申请审批表（附表）申请学校（盖章）： 申请日期： 年月日申请外出事宜带队领导姓名参加外出活动的教职工花名序号姓名性别年龄联系电话序号姓名性别年龄联系电话学校校长（签字）：外出带队领导（签字）： 共 页第页榆次区中小学组织学生大型活动备案登记表登记学校（盖章）： 登记日期： 年月日大型活动事宜活动负责人 姓 名管理

11、教师人数参加年级参加班数参加学生人数活动的地点往返路线或经街道是否已与交警协商管制活动期限年 月 日 月 日共 天场次大型活动的原因及依据预期目的或达到的要求牵头或负责科室意见负责人:（签字）年 月日安全法制科意见负责人:（签字）年 月日教育局领导审批意见领导签字：（公章）年 月日活动要求学校组织学生运动会、军训、集会、冬季越野比赛、观看影剧等大型活动时,应进行备案登记批并向安全法制科提交以下材料：大型活动备案登记表、安全管理方案，大型活动报告，大型活动依据复印件，大型活动过程中的安全管理方案。学校校长（签字）：大型活动负责人（签字）：榆次区中小学幼儿园矛盾纠纷排查化解台账排查时间: 年 月

12、日 建账时间: 年 月 日建账单位涉 案 人涉 案 地涉案人数联系方式问题分类曾向何部门反映过重点工作对象案由(诱因)事态发展预测工作措施责任人 包案领导化解时间化解结果备 注校长签字: 榆次区中小学幼儿园矛盾纠纷排查化解情况月报表填报单位（盖章）: 填报时间: 年 月 日涉案人涉案人数反映的问题(简要)排查时间责任人包案领导化解时限（天）化解结果备注校长签字：填表人：联系电话：收到时间：月日榆次区中小学幼儿园值班记录值班时间年 月 日 时 分年 月 日 时 分带班领导（签字）值班人员（签字）值班记录榆次区中小学幼儿园值班记录值班时间年 月 日 时 分年 月 日 时 分带班领导（签字）值班人员

13、（签字）值班记录第页榆次区中小学幼儿园校园重点部位电子监控记录年度：学期：日期监控值班人值班起止时间监控部位异常情况及发现的时间设备运行状态备注第页榆次区中小学幼儿园外来人员登记表年度：学期：日期入校时间（时：分）姓名性别年龄联系电话所持证件名称证件号码车牌号码入校事由离校时间（时：分）带出物品备注第页榆次区中小学幼儿园校园及周边巡逻、巡查记录年度：学期：日期起止时间巡逻、巡查路线巡逻、巡查部位发现的问题及时采取的措施巡逻、巡查人备注第页晋中市学校安全隐患排查治理台账榆次 县（区、市） （学校） 年 月 日序号排查出的隐患和问题排查时间隐患类型整改治理计划整改期间的防范整改治理结果专家会诊情况

14、整改措施整改时限整改资金整改责任人防范措施责任人复查时间责任人处理结果填表说明：1、“隐患类型”分为“一般事故隐患”和“重大事故隐患”。一般事故隐患，是指危害和整改难度较小，发现后能够立即整改排除的隐患。重大事故隐患，是指危害和整改难度较大，应当全部或者局部停产停业，并经过一定时间整改治理方能排除的隐患，或者因外部因素影响致使生产经营单位自身难以排除的隐患。 2、重大隐患应及时向行业主管部门报告。3、要高度重视隐患整改期间的安全防范措施，明确具体责任人加强巡查和监管，确保不发生意外。4、在隐患的排查和整治中涉及有相关部门专家参与的要在相应栏填写说明备注：本月共排查出一般隐患 处，立即整改 处，

15、限期整改 处；共排查出重大隐患 处，实现“五落实” 处。榆次区中小学、幼儿园应急演练登记表填报学校（公章）：编号：演练名称演练主题演练日期演练总指挥学校师生总人数教师数年级数班数学生数参加本次演练人数教师数年级数班数学生数参加演练的学校领导本次演练所用时间（分:秒）比上次演练少用时间演练目的说明：该登记表应在每次演练后五日内报回区教育局安全法制科。演练过程安全措施预期效果应急预案的适用性评价存在问题及改进的措施备注校长签字：填表人：榆次区中小学安全学科教师（教研员）登记表学校（公章）： 登记年度： 编号： 姓名性别年龄政治面貌贴2寸像片处（彩色、黑白均可）籍贯民族身份证号住址联系方式手机办公电话住宅电话E-mail岗位专任教师教 研 员代课年级三年级四年级五年级六年级初一年级初二年级 是否专职是否毕业院校所学专业学制毕业时间技术职称受聘时间原任教学科简要工作经历起始时间结束时间工作单位发表论文论著情况备注注：此登记表一式3份：区教育局安全法制科、教研室、学校各存1份。人员变动时应及时登记和上报。 (2013)榆次区中小学安全教育专委会成员登记表学校（公章）： 登记年度： 编号： 姓名性别年龄政治面貌贴2寸像片处（彩色、黑白均可）籍贯民族身份证号住址联系方式手机住宅电话E-m