心内科诊疗常规

1、心内科诊疗常规第一节 心力衰竭 心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病导致心功能不全的 一种综合征，是由于各种原因导致心脏的收缩和（或）舒张功能减弱，心排血量绝对或相对的减少，不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时肺循环和（或）体循环瘀血，从而发生一系列临床症状与体征。心衰属于中医所述的“心悸”、“怔仲”、“水肿”、“喘咳”、“痰饮”等范畴。一、诊断（一）诊断依据1. 症状：左心衰竭的症状以肺瘀血及心排血量降低表现为主：（1）程度不同的呼吸困难：随着病情的逐步加重，可出现劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿等各种左心衰呼吸困难的不同形式。（2）咳嗽、咳痰、咯血：咳

2、嗽、咳痰是肺泡和支气管粘膜瘀血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点；长期慢性瘀血肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管，一旦破裂可引起大咯血。（3）乏力、疲倦、头昏、心慌：这些都是心排血量不足，器官、组织.灌注不良及代偿性心率加快所致的症状。（4）少尿和肾功能损害症状：严重右心衰血液重分配时，首先是肾血流量减少，患者出现少尿，长期慢性肾血流量减少可出现肾功能不全的各种症状。右心衰竭的症状以体循环瘀血的表现为主：（1）消化道症状：胃肠道和肝瘀血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等症状。（2）劳力性呼吸困难：可为继发于左心衰的

3、呼吸困难，单纯右心衰引起的呼吸困难为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致。2、 体征：左心衰体征：（1）肺部湿性啰音：随病情轻重，可从局限于肺底部直至弥漫全肺，如患者取侧卧位则下垂一侧啰音较多。（2）心脏体征：如心脏扩大、肺动脉瓣第2心音亢进、舒张期奔马律等。右心衰体征：（1）水肿：特征为首先出现于身体最低垂部位，常为对称性可压陷性。（2）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈或怒张，肝颈静脉回流征阳性。（3）肝大：肝瘀血性增大，慢性持续性心衰可致心源性肝硬化。（4）心脏体征：可出现因右室显著扩大而致的三尖瓣关闭不全的反流性杂音。3、辅助检查（1）X线检查：可表现为心影的扩大、心脏形状的改变、肺瘀血征、肺

4、水肿征等。（2）超声心动图：提供心脏大小、心瓣膜结构和功能情况，并能估计心脏的收缩和舒张功能。（3）心肺吸氧运动实验：在运动状态下测定患者对运动的耐受量，更能说明心脏的功能状态。（4）有创性血流动力学检查：可采用漂浮导管测定心脏和肺动脉各部位的压力，计算心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP），直接反映左心功能。 （二）中医征候分类：临床上心力衰竭主要分为心肾阳虚型和水泛血瘀型等。（三）西医分类：1、按发生的部位分为左心衰、右心衰和全心衰，左心衰以肺循环瘀血为特征，右心衰以体循环瘀血为主要特点；2、按起病发生的速度分为急性和慢性心衰；3、按发病的病理变化分为收缩性或舒张性心衰，收缩性心衰以心

5、脏扩大、收缩末期容积增大和射血分数降低为特点，舒张性心衰以心肌显著肥厚而心腔大小正常、EF正常和左室舒张期充盈减少为特点；4、心功能分级：目前通用的是美国纽约心脏病学会（NYHA）提出的分级标准：I级：心脏病患者，体力活动不受限，一般活动不引起乏力、心悸、气促或心绞痛；II级：心脏病患者，体力活动轻度受限，静息时无不适，日常体力活动可致乏力、心悸、气促或心绞痛；III级：心脏病患者，体力活动明显受限，静息时无不适，但低于日常活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛；IV级：心脏病患者，不能从事任何体力活动，休息时即有心衰症状。（四）鉴别诊断：1、支气管哮喘：左心衰所致的“心源性哮喘”应与“支气管哮喘

6、”相鉴别，前者多见于老年人，有高血压或慢性心脏瓣膜病病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，听诊肺部有干湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者并不一定强迫坐起，咳白色粘痰，肺部以哮鸣音为主。2、心包积液、缩窄性心包炎时，由于腔静脉回流受阻同时可引起肝大，下肢浮肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，心动超声可确诊。3、肝硬化腹水伴下肢浮肿时应与慢性右心衰鉴别，除基础性心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。二、治疗（一）一般治疗：1、基本原因的治疗：治疗引起心脏病的原发疾病。2、消除诱因：常见的诱因为感染特别是呼吸道感染，应积极选用适

7、当的抗菌药物治疗，其它使心衰加重的诱因如心律失常等也应积极纠正。3、卧床休息，减轻心脏的负担，吸氧。4、限制钠盐摄入。（二）中医治疗：1、分证论治：（1）心肾阳虚征候：心悸，喘息，不能平卧，脘痞腹胀，形寒肢冷，大便溏薄，小便短少，舌体胖大，质淡，苔薄白，脉沉细无力或结代。治法：温阳利水。代表方剂：五苓散、真武汤等。常用药物：附片，桂枝，泽泻，云苓，车前子，白术等。（2）水泛血淤征候：心悸，喘息，痰涎上涌，颜面及肢体浮肿或伴胸腹水，面色晦暗，口唇青紫，汗出，肢冷，胸胁满闷，胁下痞块，舌有紫斑，瘀血，苔白腻，脉细促或结代。治法：行水化瘀，降逆平喘。代表方剂：自拟方。常用药物：葶苈子，车前子，泽泻，

8、酸枣仁，泽兰，红花等。2、中成药：（1）红桂胶囊：每次4粒口服，每日三次，适于心肾阳虚型。（2）红桂心力康冲剂：每次1包口服，每日三次，适于水泛血瘀型。（三）西医治疗：1、减轻心脏负荷：（1）利尿剂的应用：通过排钠排水对缓解瘀血症状，减轻水肿有十分显著的效果，常用的有3类：噻嗪类利尿剂：以双氢克尿噻为代表，作用于肾远曲小管，抑制钠的重吸收，为中效排钾利尿剂，常用剂量为25100mg/日。袢利尿剂：以速尿为代表,作用于Henle袢的升支,排钠排钾,作用强大迅速,低血钾为这类利尿剂的主要副作用,必须注意补钾。保钾利尿剂：代表为安体舒通，作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用，使钾吸收增加，同时排钠利尿

9、但利尿效果不强，一般常用量20mg/次，每日三次。（2）血管扩张剂：如硝普纳，硝酸甘油等。2、增加心排血量：（1）洋地黄类正性肌力药：为治疗本病的主要药物，常用西地兰：首剂0.40.6mg缓慢静推，以后可每24小时给0.2mg，总剂量不超过1.2mg；地高辛：常用剂量为0.125mg0.25mg/次，每日两次口服。（2）非洋地黄类正性肌力药：肾上腺能受体兴奋剂：如多巴胺和多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑制剂：常用氨力农和米力农等。以上两种药仅限于短期内应用，以助予渡过危重期，长期使用可增加死亡率。3、肾素血管紧张素系统相关药物的使用：（1）ACEI：早期应用可拮抗心衰患者代偿性神经体液反应的不利影响，

10、抑制心肌、小血管的重构，以达到维护心肌的功能，降低远期死亡率。（2）受体阻滞剂：可对抗心衰代偿机制中交感神经兴奋性增强这一重要组成部分，长期应用可降低死亡率、住院率，提高患者的运动耐量。4、急性左心衰的抢救：（1）患者取坐位，双腿下垂以减少静脉血液的回流。（2）高流量给氧（5升每分钟），同时使用酒精等消泡剂。（3）吗啡：510mg静脉缓慢推注可起到镇静及扩管的作用。（4）快速利尿：速尿2040mg静脉静注。（5）血管扩张剂：常用硝普纳：为动静脉血管扩张剂，一般剂量为12.5mg25ugmin滴入，调整血压维持在100mmHg左右；硝酸甘油：主要扩张小静脉，一般剂量从10 ugmin开始，然后每

11、10分钟调整，维持血压同上;酚妥拉眀：以扩张小动脉为主。（6）洋地黄类药物：常用西地兰0.40.6mg 缓慢推注，急性心肌梗死急性期24小时内慎用。（7）氨茶碱：解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用。（8）其它：如四肢轮流结扎，放血等。 第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。临床分为无症状型冠心病、心绞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、缺血性心肌病型冠心病、猝死型冠心病5种类型。一、诊断（一）诊断依据：1、症状：A

12、、心绞痛：主要以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛特点为：部位：胸骨上、中段之后，可波及心前区，约手掌大小，可放射至左肩、左臂内侧达无名指或小指，或至颈、咽、下颌部；.性质：为压迫、发闷、紧缩感；诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷等因素可诱发；持续时间：常在35分钟内消失；缓解方式：休息或含服硝酸甘油可缓解。B、心肌梗死：（1）疼痛：部位和性质与心绞痛相似，但多无明显诱因，程度较重，持续时间较长，休息和含服硝酸甘油多不缓解；（2）全身症状：有发热、心动过速等，体温多在38摄氏度左右；（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时伴频繁恶心、呕吐、上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激、心排血量降低组织灌注不足有关；（

13、4）心律失常：24小时内最多见，室性心律失常最多见；（5）低血压和休克：主要为心源性，为心肌广泛坏死、心输出量急剧下降所致；（6）心力衰竭：主要是急性左心衰。2、体征：A、心绞痛：可见心率增快，血压增高，皮肤湿冷、出汗，第三心音、第四心音奔马律等。B、急性心梗：（1）心脏体征：心率增快或减慢，心尖区第一心音减弱，出现第三心音或第四心音奔马率，各种心律失常，心尖区收缩期杂音，收缩中晚期喀喇音，1020起病23天可出现心包摩擦音。（2）血压：大多数下降；（3）其他：可有心律失常、心衰、休克的其他体征。3、辅助检查：（1）心电图：心绞痛主要表现为发作时ST段压低0.1mv以上，缓解后恢复；变异型心绞

14、痛发作时相关导连ST段抬高。急性心急梗死心电图特点为：病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置，最主要特点为心电图出现一系列动态演变过程，对急性心梗有特异性诊断价值。（2）心肌酶和肌钙蛋白：急性心梗时升高，尤其是CKMB、LDH1、cTnI或T特异性高。（3）心动超声：对急性心梗有助于了解室壁运动和左室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。（4）放射性核素检查（ECT）：可显示心肌缺血或梗死的区域。（二） 中医证候分类：结合临床，本病可分为气阴两虚型、心血瘀阻型、痰瘀交阻型等证型。（三） 鉴别诊断：心绞痛的鉴别诊断：1. 心脏神经症：本病胸痛主要为短暂的刺痛或持久的隐痛，疼痛部位常在心尖部附近，

15、或经常变动，症状多在疲劳之后出现而不在疲劳的当时，做轻度体力活反觉舒适，含硝酸甘油无效或在10多分钟后才见效，常伴心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。2. 急性心肌梗死：本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间长，常伴休克、心律失常及心衰，含硝酸甘油多不能使之缓解，心电图有特异性的动态改变，心肌酶和肌钙蛋白升高等。3. 其他疾病引起心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚性心肌病等，应根据其他临床表现来鉴别。4. 肋间神经痛：疼痛为刺痛或灼痛，多为持续性而非阵发性，咳嗽或用力呼吸、身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。急性心肌梗死的鉴

16、别诊断：1. 心绞痛：同前。2. 急性心包炎：其疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加剧，早期即有心包摩擦音，全身症状一般不如心梗严重，心电图除外，其余导连均有段弓背向下的抬高，波倒置，无异常波出现。3. 急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎等应与以上腹部疼痛为表现的心梗鉴别，应仔细询问病史、查体、心电图等可区别。4. 主动脉夹层：疼痛一开始即达高峰，常放射到背、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，心动超声等可助于鉴别。（四）常见并发症：1、乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区

17、出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音。2、心脏破裂：可在1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血而引起急性心包压塞而猝死。3、栓塞：见于起病后12周，如为左室附壁血栓脱落所致，则引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。4、室壁瘤：主要见于左心室，查体可见左侧心界扩大，心脏搏动广泛，可有收缩期杂音，透视见左心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。5、心梗后综合征：于心梗后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。二、治疗（一）一般治疗：（1）休息：急性心梗强调卧床休息1周；（2）吸氧：持续鼻导管或面罩吸氧；（3）监测：监护心电图、血压、心

18、率、呼吸等，观察心率、心律、血压、心功能变化；（4）护理，少量多餐，保持大便通畅。（二）中医治疗1、分型论治：（1） 气阴两虚型症候：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，头目眩晕，劳则为甚，面色无华，舌红少苔或有齿印，脉细弱无力或结代。治法：益气养阴，活血通络。代表方剂：生脉散加减。常用药物：太子参、麦冬、五味子、黄芪、黄精、知母等。（2） 心血瘀阻型症候：胸部刺痛，固定不移，入夜加重，心悸不宁，面晦唇青，舌紫暗，脉沉涩或结代。治法：活血化瘀，通络止通。代表方剂：心痛饮加减。常用药物：元胡、苏木、红花、制首乌、太子参、佛手等。（3） 痰瘀交阻型症候：胸闷胸痛，心悸气短，胁胀纳呆，头晕乏力，舌暗苔白腻

19、，脉滑。治法：祛痰散结，化瘀止痛。代表方剂：冠心香丹饮。常用药物：丹参、红花、檀香、砂仁、泽泻、苍术等。2、中成药（1）口服中成药：速效救心丸：每次3粒，舌下含服。冠心苏合丸：1粒，舌下含服。冠心香丹片：每次3片，每日3次，适用于阴虚内盛型。冠心活血片：每次4片，每日3次，适用于心血瘀阻型。复方丹参片：每次4片，每日3次，适用于心血瘀阻型。心痛胶囊：每次24粒，每日3次，适用于寒凝气滞型。（2）静脉制剂中成药： 生脉注射液：1030ml加入5的葡萄糖溶液250ml静滴，每日1次，适用于气阴两虚型。 丹参注射液： 30ml加入5的葡萄糖溶液250ml静滴，每日1次，适用于心血瘀阻型。 参附注射液

20、： 1020ml加入5的葡萄糖溶液250ml静滴，每日1次，适用于阳气欲脱型。3、其它治疗（1）针灸治疗：针刺内关、檀中，留针2030分钟，捻转35次；主穴：华佗夹脊，第四、第五胸椎，内关；配穴：檀中，三阴交。主穴：心俞，（2）气功治疗： 据报道，每日做24次内养功（坐功或卧功），一周后心痛可减少，逐渐停止发作。（3）推拿疗法：据报道，按摩腹部上脘、中脘、下脘、神厥、关元、心俞、厥阴俞或华佗夹脊压痛点等治疗心痛有效。（4）水浴疗法：据报道用威海矿泉水淋浴，每次510分钟，水温40摄氏度左右，以无不适为佳，出浴休息10分钟，再疗510分钟，以2025次为一疗程，休息57天再进行一疗程，治疗心痛效

21、果较好。（二）西医治疗：1、抗心绞痛药物治疗：发作时主要首选硝酸酯类药物，如硝酸甘油、消心痛等，舌下含服或静脉使用；2、急性心肌梗死的处理：（1）监护和一般治疗：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症；吸氧；绝对卧床休息57天；保持大便通畅等。（2）解除疼痛：剧烈疼痛可使患者交感神经兴奋，增加心肌耗氧量，应适当给予吗啡镇痛治疗。(3) 硝酸酯类药物应用:静脉滴注硝酸甘油应从低剂量开始,即10ug/min为适宜,可酌情逐渐增加剂量,每510分钟增加510ug,直至症状控制,血压正常者动脉收缩压降低10mmHg,过高血压患者动脉收缩压减低30mmHg为有效

22、治疗剂量.(4)再灌注心肌：根据情况予溶栓治疗或PTCA，ST段抬高的心梗若起病时间不超过12小时，可选择溶栓治疗，溶栓剂目前常用尿激酶、重组组织型纤维溶酶原激活剂（rt-PA）等。（5）抗血小板治疗：阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。（6）抗凝治疗：凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要，目前临床上常用低分子肝素皮下注射。（7）B受体阻滞剂：其通过减慢心率，降低血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面肌、降低急性期病死率有肯定的疗效，常用的有美托洛尔（倍他乐克）等，常用剂量为25mg50

23、mg，每日23次，用药需严密观察，使用剂量必须个体化。（8）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：其主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充血性心衰的发生率和死亡率，对前壁心肌梗死伴有左室功能不全的患者获益最大，一般应从小剂量开始逐渐增加剂量。（9）并发症的处理：如控制休克、治疗心衰、治疗各种心律失常等。（10）其他：可用极化液、促进心肌代谢药物等。第三节 病毒性心肌炎一、 诊断：（一）诊断依据：1、症状：（1） 发病前12周有急性上呼吸道或消化道感染史；（2） 新近出现与发热不成比例的心脏受累症状如心悸、胸闷、气短及心前区不适等症状；2、体征：可出现心尖区第一心音减弱，病理性第

24、三或第四心音，早搏，奔马律，交替脉，持续性心动过速，心脏杂音，心包摩擦音，甚至出现心脏扩大或充血性心衰、心源性休克。3、辅助检查：（1）心电图：不具特异性。多为心律失常，如早搏、各种心动过速、房室传导阻滞、束支传导阻滞、ST-T改变等；（2）X线：合并心衰时可出现心脏扩大、肺充血征象；（3）心肌酶和肌钙蛋白：可升高，其中CKMB、LDH1、cTnI或T对心肌细胞损害有特异性，但不确定病因；（4）病毒学检查：取患者的咽部分泌物、血、粪便等进行病原学分离，培养获取致病病毒，对病因学诊断有确诊价值。（二） 中医征候分类：结合临床，本病可分为外感型、气阴两虚型、心血瘀阻型等。（三）鉴别诊断：应与影响心

25、肌的其他疾患如冠心病、风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、克山病等鉴别。二、治疗（一）一般治疗：卧床休息，加强营养，急性期应卧床休息3个月，重症心肌炎应严格卧床休息至体温正常、心电图及X线变化恢复正常再逐步起床活动。（二）中医治疗：1、分证论治（1）外感型证候：发热头痛，肌肉疼痛，舌质红，苔薄白，脉浮数。治法：清热解毒，疏风解表。代表方剂：银翘散合普济消毒饮加减。常用药物：银花、板蓝根、大青叶、虎杖、黄芩、芦根、生草、连翘。（2）气阴两虚证候：午后低热，心悸，气急，尿赤，口干，舌红，苔薄少，脉细数。治法：清热养阴。代表方剂：栆仁宁心饮。常用药物：酸栆仁、生地、玄参、知母、黄芪、蚤休。（3）心血瘀阻证候

26、：胸痛，心悸，唇暗，舌暗红，苔白，脉沉。治法：活血通络。代表方剂：心痛饮。常用药物：元胡、苏木、红花、佛手、制首乌、太子参。2、中成药：（1） 栆仁宁心胶囊：3粒，每日三次，适于气阴两虚型。（2） 心肌舒康：3粒，每日三次，适于阴虚火旺型。（三）西医治疗：1、抗病毒剂：起病早期可应用抗病毒剂如干扰素或干扰素诱导剂；2、肾上腺皮质激素的使用：目前主张一般患者不必使用，尤其是发病最初的10天内，但对重症患者，出现严重心律失常（如高度房室传导阻滞）时主张短期内应用，以渡过危重时期；3、促进心肌代谢的药物：如辅酶Q10、ATP、大剂量VitC、肌干等；4、其他并发症的治疗：如纠正心衰、各种心律失常等。

27、第四节 高血压病 概说 高血压病是以体循环血压升高为的临床证候群。正常人血压是收缩压140mmHg以下，舒张压90mmHg以下；成人高血压是指未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。高血压可分原发性和继发性两类。 高血压病可归属于祖国医学的眩晕、头痛等范畴。属中医五脏中的肝疾患。本病多因肝火亢盛，阴虚阳亢，阴阳两虚及痰湿壅盛等因素上扰清窍所致。临床当以风、火、痰、虚论治。 诊断要点1、高血压是指未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。收缩压在140149mmHg之间和/或舒张压在9094mmHg之间称“临界高血压”；将收缩压140mmHg

28、和舒张压90mmHg单独列为单纯性收缩期高血压，将收缩压140-149mmHg，舒张压90mmHg列为临界性单纯性收缩期高血压。具体分类分类如表1：表1 血压水平的定义和分类（WHO/ISH）类别 收缩压 （mmHg） 舒张压 （mmHg）理想血压正常血压正常高值1级高血压（“轻度”） 亚组：临界高血压2级高血压（“中度”）3级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压 亚组：临界收缩期高血压120130 130139 140159 140149 160179 180 140 140149 80 85 858990999094 100109 110 90 90 患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者

29、中较高的级别分类；患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压。按病人的心血管危险绝对水平分层高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要根据下列诸方面：其他危险因素的存在情况；并存的临床情况如糖尿病、心、脑、肾血管病；靶器官损害；患者的个人、医疗等情况。影响预后的因素及按危险分层，量化地估计预后具体见表2、表3：表2 影响预后的因素心血管疾病的危险因素靶器官损害并存的临床情况、用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压的水平（1-3级） 男性55岁 女性65岁 吸烟 总胆固醇5.72mmol/L （220mg/dl） 糖尿病 早发心血管疾病家族史（

30、发病年 龄男55岁，女65岁）、加重预后的其他危险因素 高密度脂蛋白胆固醇降低 低密度脂蛋白胆固醇升高 糖尿病伴微白蛋白尿 葡萄糖耐量减低 肥胖 以静息为主的生活方式 血浆纤维蛋白原增高 左心室肥厚（心电 图、超声心动图或 X线） 蛋白尿和/或血浆肌 酐浓度轻度升高 106-177mmol/L （1.2-2.0mg/dl） 超声或X线证实有 动脉粥样斑块 （颈、髂、股或主 动脉） 视网膜普遍或灶性 动脉狭窄脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 （TIA）心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭（血肌酐浓度177mmol/L或 2.

31、0mg/dl）血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿表3 按危险分层，量化地估计预后 血压（mmHg）其他危险因素和病史 1级SBP 140-159或 DBP 90-992级SBP 160-179或 DBP 100-109 3级SBP180或 DBP110 无其他危险因素 1-2个危险因素 3个危险因素或 靶器官损害或糖尿病 并存临床情况低危中危高危 很高危中危中危高危 很高危 高危 很高危 很高危 很高危2、在高血压病程中，由于脑血管暂时性强烈痉挛，有时血压可突然急骤升高，发生脑水肿与颅内压急骤升高，出现剧烈头痛、心动过速、心绞痛、视力模糊、气急面

32、色潮红或苍白等现象，称高血压危象。 3、在急进型高血压，有时可因血压急骤升高导致脑部微循环急骤障碍，发生脑水肿与颅内压急骤升高，产生剧烈头痛、眩晕、恶心、呕吐，甚至，惊厥、昏迷称高血压脑病。 4、急进型高血压的表现是病程发展迅速，舒张压持续超过130mmHg，有级眼底变化，一般有急骤进展的肾损害及或合併心力衰竭。 5、鉴别慢性肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等引起的继发性高血压。 治疗要点 一、一般处理： 非药物治疗非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险，具体内容包括：（1）减重 建议体重指数(kg/M2)应控制在24以下。（2）

33、采用合理膳食 根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议：减少钠盐、减少膳食脂肪 补充适量优质蛋白质、注意补充钾和钙、多吃蔬菜和水果、限制饮酒、增加体力活动、减轻精神压力 、保持平衡心理、其它方面。具体见表4:防治高血压的非药物措施措 施 目 标减 重 减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持20-24膳食限盐 北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再 降至6g；南方可控制在6g以下。减少膳食脂肪 总脂肪总热量的30%,饱和脂肪10%，增加新鲜蔬菜每日 400-500g，水果100g，肉类50-100g，鱼虾类50g 蛋类每周3-4个，奶类每日250g，每日食油20-25g， 少吃糖

34、类和甜食。增加及保持适当 如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动体力活动 量和运动方式合适。保持乐观心态 通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适提高应激能力 合个体的体育，绘画等文化活动，增加老年人社交机会， 提高生活质量。戒烟、限酒不吸烟，男性每日饮酒精2030g，女性1520g，孕妇不饮酒 二、辨证施治： 肝阳上亢 主证：眩晕耳鸣，头痛且胀，烦劳则发，恼怒则剧，面自潮红，急躁易怒，少寐多梦，口苦，舌质红，苔黄，脉弦。 治法：平肝潜阳，滋养肝肾 方药：天麻钩藤加减： 天麻10g 钩藤(后下)30g 石决明30g 川牛膝15g 桑寄生15g杜仲15g 山栀10g 黄芩15g

35、 益母草15g 朱茯神15g 夜交藤15g 加减法：肝火过盛，去杜仲，加生地30g、丹皮10g；便秘加大黄10g；阳动化风加羚羊角粉(冲)1g。 肾精不足 主证：眩晕耳鸣，精神萎糜，少寐多梦，视糊健忘，腰膝酸软，遗精梦泄；偏于阴虚者，五心烦热，舌质红，脉弦细数；偏于阳虚者，四肢不温，形寒怯冷，舌质淡，脉沉弱无力。 治法：偏肾阴虚者，宜补肾滋阴。偏阳虚者，治以补肾助阳。 方药：补肾滋阴宜左归丸作煎剂： 熟地30g 山药30g 山芋肉15g 菟丝子15g 枸杞子15g 川牛膝15g 鹿角胶10g 龟板胶10g 加减法：阴虚内热者加知母10g，黄柏10g。 补肾阳宜右归丸加减作煎剂： 熟地30g 山

36、药30g 山芋肉15g 枸杞子15g 杜仲15g 菟丝子15g 当归15g 鹿角胶10g 巴戟天15g 加减法：阳虚甚者，加仙灵脾20g，仙茅10g。痰浊中阻主症：眩晕呕恶，头重如裹，胸脘痞闷，纳呆食少，苔白腻，脉濡滑。治法：燥湿祛痰，健脾和胃方药：半夏白术天麻汤加减：半夏10g 白术15g 天麻10g 陈皮10g 茯苓15g 生姜15g 生龙骨30g 生牡蛎30g加减法：痰湿化热，心烦口苦，苔黄腻，脉弦滑者，宜加生赭石30g，黄连10g，枳实10g，竹茹5g。瘀血阻络 主症：眩晕头痛，痛如针刺，健忘少寐，心悸胸闷，手指发麻，唇舌紫暗，舌背瘀紫，脉弦涩。 治法：活血通络 方药：血府逐瘀汤加减：

37、 生地15g 当归15g 川牛膝15g 赤芍10g 丹参15g 桃仁10g 红花10g 枳壳10g 川芎10g 加减法：肢麻加地龙10g，木瓜10g。 三、中成药： 决明天藤胶囊(原名天藤胶囊)：4粒， 口服，每日3次。 总结 总之，本病轻重不一，病机颇杂，须知“肝气、肝风、肝火，同出一源。”归纳为风、虚、痰、瘀四个方面，既有单见，亦可并见，临床以本虚标实为多见。审因辨证，从本从标，各随其宜。急则多实，可熄风、潜阳、清火、祛痰、通络为主。缓则多虚，当以益肾、健脾为主。中年以上肝阳暴涨，易致卒然晕倒，须防中风。四、西医治疗 1、非药物治疗非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为

38、和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险，具体内容包括：（1）减重 建议体重指数(kg/M2)应控制在24以下。（2）采用合理膳食 根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议：减少钠盐、减少膳食脂肪 补充适量优质蛋白质、注意补充钾和钙、多吃蔬菜和水果、限制饮酒、增加体力活动、减轻精神压力 、保持平衡心理、（3）其它方面如气功、太极拳、导引等。 2、药物治疗： 一线用药 （1） 利尿剂 利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高 血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。可选择使用双氢氯噻嗪(Hydrochlorothizide)12.5mg， 每日12次；吲哒帕胺(Indapamide)1.252.5mg，每日1次。呋噻米 (Furosemide)仅用于并发肾功能衰竭时。