垂体瘤的诊治指南

1、.,垂体瘤的诊治指南 中国肢端肥大症诊治共识,.,垂体的结构,.,FSH LH,GH,PRL,ACTH,MSH,TSH,下丘脑与垂体的激素对靶器官的作用,垂体门 脉系统,GnRH,TRH,CRH,PIF,GHRH,.,GH瘤的流行病学资料,在美国, 其发病率为40 /100万60 /100万, 且每年新增病例3 /100万4 /100万 我国目前尚没有准确的流行病学调查数据 北京协和医院曾统计了19992001年各年的肢端肥大症病例数, 分别占当年总病例数的6 /100万18 /100万,.,我国肢端肥大症诊治中的问题,就诊率低，就诊不及时 各级医院的诊断、治疗、随访监测水平参差不齐 治愈标准

2、不统一 未形成广泛的多学科干预体系、缺乏诊疗规范 随访率低,.,中国肢端肥大症诊治规范的草案,参照“肢端肥大症诊治指南”。 2002年的The Journal of Clinical Endocrinology 心脑血管系统受累: 高血压、心肌肥厚、心脏扩大、心律不齐、心功能减退、动脉粥样硬化、冠心病、脑血栓形成和脑出血等;,.,呼吸系统受累: 舌肥大、语音低沉、通气障碍、喘鸣、打鼾和睡眠呼吸暂停、呼吸道感染; 骨关节受累: 滑膜组织和关节软骨增生、肥大性骨关节病、髋和膝关节功能受损; 催乳素分泌过多女性闭经、泌乳、不育, 男性性功能障碍。 结肠癌、甲状腺癌、肺癌等发生率增加,.,甲状腺肿大（

3、约14），基础代谢率轻度升高，但甲状腺功能正常。 血浆泌乳素水平升高，约40的女性和27的男性呈现泌乳素浓度增高。 ACTH分泌一般正常。 促性腺激素分泌减少。性腺不能成熟常见于巨人症，肢端肥大症患者，男性可阳萎，女性可月经不规则或闭经。,.,病理诊断,垂体性的GH过度分泌以腺瘤为主 病理类型: 致密颗粒型 稀疏颗粒型GH细胞腺瘤或增生 GH和催乳素( Prolactin, PRL) 混合细胞腺瘤 嗜酸干细胞腺瘤及多激素分泌细胞腺瘤,.,实验室检查,血清GH水平的测定 血清GH的水平波动极大, 在0.012.82 nmol /L之间。 正常人的血清GH水平可被高血糖抑制。 病情活动期的肢大患者

4、血清GH水平持续升高且不被高血糖所抑制。,.,OGTT GH抑制试验 是肢端肥大症的诊断依据和活动性判断指标,GH水平测定采用口服糖耐量抑制试验（OGTT），观察GH谷值。 选择灵敏度0.05 nmol/L时须行葡萄糖负荷试验确定诊断 建议选用灵敏度0.002 nmol/L的GH检测方法,.,血清IGF-1水平是肢端肥大症最敏感、最可信的诊断指标 血清IGF - 1水平高于同年龄、同性别的正常人均值2个标准差以上时, 判断为血清IGF - 1水平升高。 血清中99%的IGF - 1 与其结合蛋白( IGFBP) 结合. 血中IGFBP会干扰IGF - 1的检测, 所以在进行血清IGF - 1水

5、平测定时, 对血样品的保存(应该在取血后1 h内分离血清冻存或测定) 。 当血清GH水平和IGF - 1水平不一致, 其中1项正常时, 要重复这2项指标的测定, 并要密切随诊观察, 定期测定二者水平。,.,肢端肥大症的生化诊断标准：,GH：OGTT试验中，GH谷值1ug/L IGF-1：高于同年龄，同性别正常人水平的2个标准差,.,其他垂体功能的评估,血PRL、卵泡刺激素、黄体生成激素( FSH、LH) 促甲状腺激素( TSH) 、 促肾上腺皮质激素(ACTH) 水平及其相应靶腺功能测定。,.,影像学检查,MRI和CT MRI优于CT,.,肢端肥大症治疗目标：,将GH水平控制到随机GH水平2.

6、5 ug/L (0.112 nmol/L),而在口服葡萄糖负荷后GH水平1 ug/L( 0.05 nmol/L) ； 使IGF-水平下降至与年龄和性别匹配的正常范围； 消除或者缩小肿瘤并防止其复发； 消除或减轻并发症表现，特别是心脑血管、肺和代谢方面的紊乱； 垂体功能的保留以及重建内分泌平衡。,.,治疗方法,手术治疗 首选治疗方法 经蝶窦手术切除 开颅手术 优势：50%70%病例可一次性治愈 立即降低血GH水平, 缓解肿瘤压迫。 辅助放疗、药物治疗或二者联用以获得最佳疗效。 获得组织标本进行病理,.,手术治疗的适用人群,有严重急性肿瘤压迫症状(如视功能进行性障碍或复视) 垂体功能减低的患者应及

7、早手术治疗。 凡确诊患者原则上皆适于手术治疗。,.,手术禁忌症,周身情况较差, 难以承受手术的风险; 因气道问题麻醉风险较高的患者; 有严重的肢大全身表现(包括心肌病、重度高血压和未能控制的糖尿病等) 的患者。,.,药物治疗,生长抑素（SST）类似物 奥曲肽长效制剂（善龙） 兰瑞肽 多巴胺激动剂 GH受体拮抗剂,.,生长抑素类似物药物治疗的首选,优点是疗效确切，安全性、耐受性好。 关于疗效： 国内：70%GH和IGF-1水平恢复至正常， 5%无效， 25%GH显著降低，临床症状和体征明显改善。 国际： 42%的患者肿瘤缩小。 超过97%患者的肿瘤生长得到控制。,.,生长抑素类似物,人类生长抑素

8、( SST) 是由下丘脑分泌的14个氨基酸组成的环状多肽。 天然的SST其血浆半衰期不足3 min, 合成的SST类似物(奥曲肽,奥曲肽长效缓释剂LAR, 兰瑞肽) 可以模拟SST的生理作用、抑制GH过度分泌。 奥曲肽LAR每28天肌肉注射1次(1030 mg) , 可以产生与每天3次皮下注射剂型相同的临床效果。,.,SST在肢大治疗中的作用,一线治疗（适用于出现并发症, 代谢紊乱严重, 不适于手术以及恐惧手术治疗的患者） 手术前治疗 肿瘤切除后残余肿瘤的辅助治疗 放疗后的过渡治疗 并发症治疗,.,生长抑素类似物的治疗地位,缩小肿瘤体积 42%的患者肿瘤缩小; 超过97%患者的肿瘤生长得到控制

9、。 控制血清GH和IGF - 1水平 改善临床症状,.,GH受体拮抗剂,GH受体拮抗剂： 培维索孟(pegvisomant) 是相对较新的一类药物, 可与天然GH竞争性结合GH受体, 直接阻断GH的作用, 导致IGF - 1的合成减少。 阻断GH的作用和降低血清IGF - 1水平的作用上有效率高、起效快。 缺点是GH不降低并有升高, 部分患者肿瘤增大及肝酶增高。,.,多巴胺受体激动剂,常用的多巴胺受体激动剂 麦角衍生物溴隐停、 卡麦角林等 非麦角衍生物如喹高利特等。 这类药物在GH水平轻中度升高的患者中, 有10%20%的患者GH和IGF - 1水平降至满意水平, 其剂量是治疗PRL瘤的24倍。,.,放射治疗,放疗的地位 放疗通常不作为垂体GH腺瘤的首选治疗方案 最常用于术后病情缓解不全以及残留肿瘤的辅助治疗。 手术后仍存在GH高分泌状态的患者可进行放疗。 不能手术的患者, 放疗也可作为选择的治疗方法。,.,肢端肥大症规范诊疗流程,OGTT+GH、IGF-I； 评估垂体功能； 头颅摄片、垂体MRI； 明确诊断后进行并发症评估； 组织相关科室讨论会，全面评估决定治疗方式并积极治疗并发症。,.,接受治疗的患者都应长期监测随访：,2月复查OGT