例肺脓肿患者的病例汇报

1、2012.5.18，1例肺脓肿患者的病例报告.肺脓肿，临床特征：高热咳嗽大量脓臭痰； x射线显示气液水平的空洞。 肺脓肿是由多种病原体引起的肺化脓性感染，即肺组织坏死形成的脓腔。 【概念】、【病因和发病机制】，病原体是上呼吸道、口腔定植菌。 其中厌氧菌感染占重要地位。 感染途径：吸入感染血源感染继发感染病原菌因感染途径不同而不同。 常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌和绿脓菌。 (1)吸入性肺脓肿，口腔污染分泌物吸入免疫功能减退，是最常见的肺脓肿。 好发部位与解剖结构、体位有关。仰面：上叶后段下叶背段； 座位：下叶后基底段，右侧卧位：右上叶的前段或后段。、右肺、(二)续发性

2、肺脓肿，相邻脏器的化脓性病灶，例如横膈膜下脓肿、肾周围脓肿等。 多继发于肺部其他疾病，血源性肺脓肿多发性，分布于两肺边缘。 其他部位是化脓病灶引起的菌血症，引起肺脓肿。足量的病原菌有细支气管闭塞；【病理】，肺脓肿发病的必要条件：足量的病原菌有细支气管闭塞。 【临床表现】、(一)症状，2222222222222000652有咳嗽、咳痰、胸痛发病后第10-14天，突然出现大量脓臭痰，之后中毒症状减轻患者约有1/3左右咯血。 2 .血源性肺脓肿，原发灶症状全身脓毒血症表现加重数日或数周后出现咳嗽、咳痰，痰量少。3 .慢性肺脓肿，慢性咳嗽，咳嗽脓痰，咯血反复不规则发热贫血，消瘦，可见鼓状手指。 (二)

3、生命体征、生命体征与肺脓肿的大小、部位有关。 开头：肺无阳性征兆，或患侧可听到湿罗音病变的进展：出现肺实质体征，可听到支气管呼吸音可听到肺脓腔增大：产生空瓮音病变波及胸膜：可听到胸膜摩擦音，或呈现胸腔积液征象.【实验室检查】、痰检查：痰以黄绿色脓性多，留置层。 普通痰培养不可靠。 血常规：白细胞数明显高，中性粒细胞在90%以上，慢性患者有贫血。 支气管镜：不仅有助于病因明确的诊断，也可用于治疗。【x射线表现】，初期浓密的影子，然后在浓密的影子中出现了透光区域和液平最后残留纤维条索影。 慢性肺脓肿：不规则厚壁空洞，周围有条索状影子。 有不同程度的肺叶收缩。【诊断】，病史：手术，昏迷误吸史，化脓病

4、灶。 临床表现：高热、寒战、咳嗽大量脓臭痰。 x射线检查：含有液平的空洞。 【治疗】，原则：抗菌药治疗和脓液引流，1 .抗菌药治疗，吸入性肺脓肿：青霉素、克林霉素、甲硝唑、血源性肺脓肿：-内酰胺酶抗性青霉素或头孢菌素； 万古霉素，胡萝卜。 阿米巴原虫感染：甲硝唑、吸入性肺脓肿：青霉素、克林霉素、甲硝唑、血源性肺脓肿：-内酰胺酶抗性青霉素或头孢菌素； 万古霉素，胡萝卜。 吸入性肺脓肿：青霉素、克林霉素、甲硝唑、血源性肺脓肿：-内酰胺酶抗性青霉素或头孢菌素； 万古霉素，胡萝卜。 吸入性肺脓肿：青霉素、克林霉素、甲硝唑、血源性肺脓肿：-内酰胺酶抗性青霉素或头孢菌素； 万古霉素，胡萝卜。 治疗过程：一

5、般在8-12周内，x射线胸部脓腔和炎症会消失，或只有很少的残留纤维化。 1 .抗菌药物治疗，体位引流：使脓肿部位位于高处，支气管开口向下引流。2、应用脓液引流、祛痰药或雾化吸入、支气管扩张剂。 支气管镜的清洗和吸引。 适应症：肺脓肿的过程超过3个月，在内科治疗中，脓腔不缩小，或者脓腔难以闭合者。 大咯血内科治疗无效或威胁生命。 伴有支气管胸膜瘀、脓胸吸引、引流和冲洗效果差的人。 支气管闭塞限制了肺癌一样的呼吸道引流。 3 .手术治疗。【预防】，重视口腔、上呼吸道慢性感染病灶的治疗。 鼓励患者咳嗽，保持呼吸器引流通畅。 合并肺炎必须立即用抗菌药治疗。，病例介绍，基本情况，姓名：马*性别：男性年龄

6、： 69岁住院时间： 2012年3月08日住院天数： 2012年3月22日住院天数： 15日不良嗜好：无烟酒嗜好，民族：回身长： 176cm体重： 68Kg体重指数： 22体温： 38.9血主诉：患者入院前8月感冒后咳嗽、咳痰、痰为黄色脓痰，痰中有血，无发热、盗汗，无胸痛，患者未得到充分重视，但没有治疗，咳嗽、咳痰、咳血拖延。 2011年8月到兰州市肺科医院就诊，胸部CT显示，右侧胸廓塌陷，右下肺大片状高密度影伴空洞形成，右侧胸膜钙化，经抗感染、止血对症治疗后，咳嗽、咳痰、咯血比以前好转。 但是，之后患者每次感冒症状都会恶化，出现活动后气喘、乏力感。 此次入院前半段感冒后出现发烧，体温达39，

7、伴寒战，夜间，咳嗽、咳痰比以前加重，不易出现脓血痰，胸闷、气短、乏力、食欲减退，服用退烧药后体温没有下降，没有胸痛、恶心、呕吐，头痛、头痛患者生病后意识不清，精神欠佳，食欲差，睡眠尚好，大小正常，体重无明显增减。 有现病史、日常体质良好高血压史3年，最高血压达到180/110mmHg，最初口服“罗布麻”，血压控制差，然后更换“硝苯地平缓释片(20mg qd )”，血压控制良好的糖尿病等内科慢性病既往病史，生命体征： T 38.9，P 103次/分，R 21次/分，BP 170/90 mmHg。 体检：神志清，精神尚好，右侧胸廓塌陷，右下肺触觉语颤，叩诊呈浊音，双肺呼吸音低，未闻及干湿性等音，双

8、下肢无水肿。 血气分析： PH 7.43、PCO2 34mmHg、P02 75mmHg、Sa02 95%。 心电图：窦性心动过速，103bpm，房性心动过速，异常心电图。 正常检查。1 .慢性肺脓肿不排除肺结核2 .高血压症(2级，高危)的诊断要点：1.老年男性，慢性发病； 2 .因“间断咳嗽、咳痰、痰中带血8月馀，加重半个月伴发热”入院3 .体检： T 38.9，BP 170/90 mmHg。 右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，双肺呼吸音低，未闻及干湿性等声音4 .既往胸部CT(2011.08 )示右侧胸廓凹陷，右下肺大片状高密度影伴空洞形成，右侧胸膜钙化5 .无实验室检查指标。 治疗原则：抗

9、感染、脓液引流、祛痰、止血、降压治疗。 诊断、早期治疗方案、抗感染治疗效果：仔细观察患者的症状变化，注意肺部听诊变化，包括体温、咳嗽程度、咳痰量及痰性状的颜色变化，关注实验室检查结果。 警戒药物ADR的发生：控制血压、血糖、夜间睡眠质量：左氧氟沙星每100ml点滴时间必须在60分钟以上，避免过度阳光照射或接触人工紫外线，避免饮酒。注意药物之间的相互作用，早期药学监护计划，血糖： 7.51mmol/L肾功能，电解质，凝血正常痰结核菌涂膜检查呈阴性的胸部CT :右下胸膜厚，粘连、钙化，邻近肺组织可见炎症性变化。 药物治疗日志、Day 1 (3.8 )、检查结果报告：治疗：左氧氟沙星、头孢他啶、药物

10、治疗日志、Day 1 (3.8 )、药学监护点：控制亚胺培南西司他汀滴速，1g亚胺培南滴速应在40分钟到60分钟之间、咳嗽，发热，咳黄脓痰，痰无异臭，痰上有血，偶尔喘不过气来。 体检： T:36.8，BP:156/68mmHg，右下肺触觉语颤弱，叩诊呈浊音，听诊右下肺呼吸音低，两肺未闻及干湿性啰音。 腹部超声波检查显示：胆囊萎缩并胆囊结石(充盈型)、左肾囊肿的8日痰培养结果报告：正常菌群生长，今天输送痰培养的痰结核菌涂膜检查未检测出结核菌。 继续前一天的治疗。 没有药的调配。 药学监护要点：1.指导患者进行体位引流。 2 .监测血糖值。 药物治疗日志，Day 2 (3.9 )，、咳嗽、发热、咳

11、嗽黄色脓痰、痰无异味，痰中有血，血量明显减少，偶尔胸闷。 体检： T:36.6，BP:141/70mmHg，右下肺触觉声音颤抖，叩诊呈浊音，听诊右下肺呼吸音低，两肺未闻及干湿性声音。 选择气管镜检查明确诊断，吸痰，内科治疗效果差时，考虑外科手术治疗。 继续前一天的治疗。 没有药的调配。 药学监护要点：1.随访患者脓液引流情况。 2、继续监测患者体温、咳嗽程度、咳痰量及痰性状的变化，注意肺部听诊变化，监测血糖、血压等变化。 药物治疗日志，Day 4 (3.11 )、咳嗽症状减轻，无发热，咳嗽黄色脓痰、痰无异味，痰中有血，血量明显减少，胸闷气短症状好转，诉右上腹部不舒服。 体检： T:36.7，B

12、P:113/70mmHg，听诊右下肺呼吸音低，两肺未闻及干湿性声音。 今天行气管镜检查明确诊断，镜下吸痰，镜下检查结果显示化脓性炎症变化。 9日痰培养结果12日报告：中剂量念珠菌。 12日早上采血检查结果：报告：药物治疗日志，Day 6 (3.13 )，治疗：使亚胺培南西司他汀无效，药物治疗日志，Day 6 (3.13 )、药学监护要点：1.观察患者有无氨苄西林氯西林引起的过敏反应2 .监测肝功能。 3 .监测血糖，建议多烯磷脂酰胆碱液组加入胰岛素中和葡萄糖。 4 .关注痰培养结果的重新审视。 5、继续监测患者体温、咳嗽程度、咳痰量及痰性状的变化，注意肺部听诊变化，监测血压变化。精神差，昨晚4

13、点诉腹痛、恶心、高烧，当时未测体温，今天早上7点测体温39.0，给肛门塞1/3片吲哚美辛栓，物理凉后，体温逐渐下降，咳嗽、咳痰症状减轻，痰无血统。 体检： T:38.4，BP:159/80mmHg，巩膜黄染，右下肺触觉语颤弱，叩诊呈浊音，右下肺呼吸音低，两肺未闻干湿性声音。 右上腹部压痛明显，Murphy症阳性，有反跳痛。 今天，重新讨论肝功能和血糖值的报告：药物治疗日志、Day 8 (3.15 )、消化科会议、诊断为胆囊结石和胆囊炎急性发作。 建议继续治疗肝脏黄变性，在条件允许时进行MRCP (胰胆管造影)检查。 、Murphy特征是胆囊病变的症状。 医生检查时将左手掌放在患者的右前下胸部，

14、左手大拇指按在右腹直肌外缘和右肋缘的边界上，对患者缓慢深深吸气，吸气期间因疼痛突然停止，则Murphy症阳性，又称为胆囊触痛症，多见于急性胆囊炎。，-墨菲氏征，治疗：药物治疗日志，Day 8 (3.15 )，药学监护要点：1.仔细观察患者体温、腹痛程度、巩膜黄染是否消失。 2、继续监测咳嗽程度、咳痰量及痰性状的变化、肺部听诊变化。 3 .监测患者血糖、血压。凌晨3点发热，体温达到39.0的同时，腹痛、恶心、咳嗽、咳痰症状减轻，痰无血统。 体检： T:38.2，BP:152/76mmHg，巩膜黄染，右下肺触觉语颤弱，叩诊呈浊音，右下肺呼吸音稍低，双肺未闻及干湿性声音，右上腹部压痛明显，Murph

15、y症阳性，反跳痛。 再次请求消化科会，建议进行胰胆管造影(MRCP )检查。 患者已经连续2天痰中没有血丝，建议白眉蛇毒凝血酶止血治疗无效，医生采用。 药学监护要点：1.继续监测患者体温、腹痛程度、巩膜黄染的消退和咳嗽程度、咳痰量和痰性状的变化、肺部听诊的变化等。 2 .监测患者血糖、血压。 3 .关注胰胆管造影检查结果。 药物治疗记录，Day 9 (3.16 )、仍有腹痛、恶心、高烧，昨天体温最高达39.0，17日下午开始咳黄色痰，痰量多，不出血，夜间难以入睡，咳嗽症状比以前好转。 体检： T:36.8，BP:150/65mmHg，巩膜黄染，听诊右下肺呼吸音稍低，双肺未闻及干湿性等声音，右上

16、腹部压痛明显，Murphy症阳性，有反跳痛。 MRCP检查结果：1.胆囊结石和胆囊炎2 .总胆管结石和胆囊炎多见3 .左侧肾盂旁囊肿4 .右肺下胸膜有陈旧性病灶。 药剂师建议取痰标本进行细菌学检查。 药物治疗日志、日11 (3.18 )、治疗：药物治疗日志、日11 (3.18 )、药学监护点：1.关注患者夜间睡眠状况。 2 .继续监测患者体温、腹痛程度、巩膜黄染的消退和咳嗽程度、咳痰量和痰性状的变化、肺部听诊的变化等。 3 .监测患者血糖、血压。 今天早上7点发热，体温达到39.5，给吲哚美辛栓1/3片肛门栓，体温逐渐下降，头痛、恶心、咳嗽症状减轻，伴少量咳痰、黄色脓痰。 体检： T:39.2，BP:160/110mmHg，听诊巩膜黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性等声音，右上腹部压痛不明显，Murphy征阳性，无反跳痛。 19日、20日、21日痰培养结果均为少量白念珠菌。 现在，患者的发热是由胆囊炎引起的，转移到肝胆外科进行手术治疗。 药物治疗记录，Day 15 (3.22 )，出院诊断：1.慢性肺脓肿(右)2.高血压症(2级，高危)3.胆囊炎4 .胆总管结石和胆管炎5 .左侧肾孟旁囊肿，药物治疗记录，Day 15 (3.22 )