自体肋骨软骨在手指关节重建中的应用.ppt

1、,指导老师：戴黎明汇报人：朱宏涛,自体肋骨软骨在手指关节重建中的应用,三峡大学附属仁和医院整形外科/手外科,研究背景与意义,01,研究背景与意义,手指关节强直可由创伤、感染、骨坏死、关节炎和其他因素引起，这些因素可能会导致日常活动障碍，治疗的目标是获得一个稳定、无痛和活动的手指功能，目前临床上常用的治疗方案是：带血运的关节移植术和关节假体置换术，但这些手术方案存在关节活动受限、不稳定、对其他关节产生不良影响、假体松动松动、不稳定、下沉、僵硬以及相对较高的植入物翻修率，最佳治疗方案仍然存在争议。,本次课程的目的是了解手指关节重建中的另外一种方法：肋骨软骨移植及肋骨软骨膜移植重建手指关节,肋软骨膜

2、重建手指关节,02,肋软骨膜重建手指关节,02,软骨膜是一层致密的结缔组织，包围着发育中的骨骼软骨，还包围着非骨骼软骨组织，包括鼻尖和耳朵的螺旋。它由两层组织组成：对机械和结构支持很重要的外层纤维层和含有骨软骨前体细胞的内形成层。软骨膜细胞在调节软骨细胞分化方面发挥作用，并对潜在软骨细胞发出的信号作出反应。软骨膜也有形成软骨的潜力。,理论基础,肋软骨膜重建手指关节,02,研究组(n=11)：因感染和/或创伤而受损的小关节近端指间关节(PIP)重建8例掌指关节重建3例所有患者在临床就诊随访时间(中位数：软骨膜移植后37年，范围3441年),基本资料,作者丹尼尔穆德：乌普萨拉大学医院外科/整形外科

3、和手外科2020年4月29日BMC肌肉骨骼疾病杂志,肋软骨膜重建手指关节,02,1、切除所有被侵蚀的关节表面(关节两侧)的残留物，直到软骨下皮质出血2、软骨膜取自第6或7根肋骨。具体切取方法：在乳房下皱纹上做皮肤切口，从骨软骨交界处(锁骨中线略微隆起的边缘)开始，停在皱纹的内侧边缘，以避免难看的疤痕。腹直肌、筋膜和下层肌肉被横向分割以显露供体部位。软骨膜沿供体肋骨软骨部的上下缘切开。在距骨软骨边缘几毫米的肋骨骨膜上做横向切口。这一小部分骨膜暂时包括在移植物中，以便于抓取和拉动。软骨膜在肋骨的骨软骨边缘被抬起，并用钝的解剖器将下面的软骨剥离，一直到胸骨。从皮肤切口内侧缘到胸骨外侧缘的最后一厘米的

4、解剖是皮下进行的。注意不要包括任何软骨，也不要破坏软骨膜的形成层(内部)。3、软骨膜在受区的关节边缘骨性缝合，形成层朝向关节间隙，外层纤维层朝向软骨下骨。4、一层薄薄的硅胶片被临时放置在关节中，帮助塑造移植模型，并防止重建的关节表面之间的粘连。5、将手固定在“安全位置”的石膏中4周，然后进行物理治疗。6、在本研究组中，在4个月后取出硅胶膜。,手术方法,肋软骨膜重建手指关节,02,左侧：A：胸部第6肋软骨唇形切口B：抽出采集的断层第6肋软骨C：用精细修剪皮肤切口边缘D：分层缝合手术切口,右侧A:一例青年女性胸部肋软骨切取后的切口愈合情况B:另一例青年女性胸部肋软骨切取后的切口愈合情况,注意：该图

5、非作者原图,软骨最丰富的部位：第6、7、8、9肋骨及其相互连接的部位最常用：第6/7肋骨直，量足、损伤小,肋软骨膜重建手指关节,02,所有患者(n=11)在初次手术后平均37年(34-41岁)接受了临床评估，包括疼痛、活动范围(ROM)和功能(DASH)的评估,结果:临床评估,1、11例患者无一例再次手术2、所有PIP关节静息时无疼痛活动(VAS0.6)(范围04)活动时几乎无痛活动度平均41(580)，DASH评分平均8.3(范围151)平均力量为41公斤，对侧手为44公斤(93%)。3、3个MCP关节活动(VAS0.7)，范围(01)基本无痛，ROM平均80(范围70-90)，DASH评分

6、平均2(范围1-3)。平均力量为43公斤，对侧手为53公斤(81%)。,用配对t检验分析手术前后关节/手握力的差异，数据用均值标准差表示。所有数据均使用SPSS软件版本23(IBM)进行分析,vas视觉模拟疼痛评分（0-10）DASH臂、肩、手功能障碍评分,肋软骨膜重建手指关节,02,图11974年(病例9)原发病例(a)前(6个月后(b)，及(c)软骨膜重建后(40年)第三掌指关节的x线片(AP视图)。,结果:放射学评估,手术前(图1A)和术后6个月(图1B)获得的主要病例的X线片显示，手术后恢复了更宽的关节间隙。然而，在长期随访(平均随访时间37年)中，几个病例的X线片显示有明显的骨关节炎

7、征象，包括软骨下硬化、囊肿、游离体和关节边缘的骨赘(图1C，图4，图5)。有趣的是，放射学上的骨关节炎与骨关节炎的临床体征没有相关性。,肋软骨膜重建手指关节,02,图4病例2-8(a-g)重建的近端指间关节的X线片。病例1在病人去世前没有取得任何X光片。,结果:放射学评估,在长期随访(平均随访时间37年)中，几个病例的X线片显示有明显的骨关节炎征象，包括软骨下硬化、囊肿、游离体和关节边缘的骨赘(图1C，图4，图5)。有趣的是，放射学上的骨关节炎与骨关节炎的临床体征没有相关性。,肋软骨膜重建手指关节,02,图5病例9-11(a-c)重建掌指关节的X线片。病例10(MCPIV)中的关节间隙由于19

8、78年猎枪伤造成的骨质畸形而难以显示。,结果:放射学评估,在长期随访(平均随访时间37年)中，几个病例的X线片显示有明显的骨关节炎征象，包括软骨下硬化、囊肿、游离体和关节边缘的骨赘(图1C，图4，图5)。有趣的是，放射学上的骨关节炎与骨关节炎的临床体征没有相关性。,肋软骨膜重建手指关节,02,结果:放射学评估,关节造影：术后3.5年，关节造影显示关节间隙光滑，表面平整，仅有轻微的不规则性,肋软骨膜重建手指关节,02,结果,图3原发性病例中重建的第三掌指关节从1974年开始的活动范围：a，屈曲(背侧观)；b，屈曲(侧观)；c，伸展(掌侧观),肋软骨膜重建手指关节,02,关节软骨修复的最终目标是恢

9、复自然的组织结构，但无论采用何种手术方法，结果通常被认为最多只能是纤维软骨。产生的组织的性质在科学上是有趣的，也是重要的，但从临床的角度来看，成功的主要衡量标准是实现长期的关节功能和疼痛缓解。综上所述，我们发现使用移植的软骨膜重新铺设受伤的手指关节可以提供可接受的长期效果。该方法能否发展成为一种安全有效的方法还有待进一步研究。包括改善短期结果的因素、评估手术方法与现代种植手术的比较，并阐明软骨膜移植支持功能性关节面形成的机制。,肋骨软骨移植重建手指关节,03,自体肋骨软骨移植的全指关节成形术,03,1、移植物骨质部分的营养是通过移植物底部或周围软组织的血液供应来获得的2、软骨部分的营养则是通过

10、周围组织的灌注来提供的,研究基础,自体肋骨软骨移植的全指关节成形术,03,适应症：1、适用于重建MP或PIP关节的关节软骨缺损或紊乱2、有明显症状的MP或PIP关节有关节软骨紊乱或缺损的年轻患者特别适合3、患者必须有很高的积极性，必须表现出强烈的手指活动欲望禁忌症：50岁以上的老年患者因为肋软骨退化，生存潜力较小。如果肋软骨没有钙化，这种移植物在老年患者中可能有潜力。,适应症与禁忌症,自体肋骨软骨移植的全指关节成形术,03,研究组：23例患者(男19例，女4例)共23个关节（强直或严重损伤手指关节）近端指间关节(PIP)重建20例掌指关节重建3例所有患者平均随访77个月(60138个月)，平均

11、年龄33岁(1855岁),基本资料,自体肋骨软骨移植的全指关节成形术,03,1、从背侧显露MCP关节，劈开伸肌腱，而对于PIP关节，中央束被分离并转向近端(图1(A)。2、保留副韧带和掌板可以通过抬高骨膜来完成(B)。3、暴露强直关节后，用凿子在原来的PIP关节处将骨分开(C)4、中间指骨和近侧指骨的截止骨端是阶梯式切割的(图1(D)。,手术方法,自体肋骨软骨移植的全指关节成形术,02,1、通过同侧乳房下横切口(A)，从第五和第六肋骨切取两块骨软骨移植物。2、采集的移植物用手修剪，形成近节指骨的头部和中节指骨的底部。移植物的软骨区是用手术刀修剪的(B)。3、移植物的骨质部分使用低轮廓螺钉(C)

12、逐步切割和稳定。闭合时，将中央束重新固定在中指根部，副韧带、骨膜、掌板用5-0尼龙线缝合。MCP关节采用带线锚钉修复侧副韧带4、在PIP接头上施加连续牵伸装置，以减少接头表面(D)之间的摩擦。,手术方法,自体肋骨软骨移植的全指关节成形术,03,术后处理：尺指用夹板固定1周，桡指用夹板固定2周，然后进行主动或辅助被动活动范围(ROM)练习。术后6周内取出PIP关节牵张装置，使关节活动平稳。患者可以在术后6-8周恢复日常活动,术后处理,自体肋骨软骨移植的全指关节成形术,03,结果:临床结果,主动手指伸屈功能明显改善，由术前平均24/26(弧度：2)提高到最近随访时的13/75(弧度：63)。日本手

13、外科学会的手臂、肩部和手部残疾手术前平均评分最初为24分，在最近一次随访中显著提高到5分。,采用调整年龄、性别和手指的多水平混合效应线性回归分析，对术前、术后1年和最近一次随访的手指活动范围、DASH-JSSH评分和VAS进行统计学比较。仅对20个PIP关节的临床资料进行统计分析。由于样本数量较少，没有对MCP接头的数据进行分析。在本研究中，显著性水平被设置为概率值0.001,结果:放射学评估,图4.病例2.术前X线片显示化脓性关节炎后PIP关节完全骨性强直。术后随访X线片显示移植物的软骨层为骨缺损。随着时间的推移，这个放射状透明区域减少，并出现一定程度的骨性部分，提示移植的肋软骨骨化成熟。术后3-5年移植软骨骨化停止。(A)术前；(B)紧接手术后；(C)术后1年；(D)术后3年；(E)术后5年；及(F)术后10年。,自体肋骨软骨移植的全指关节成形术,03,自体肋骨软骨移植的全指关节成形术,03,结果,图3.典型病例2(与图1相同的患者)。最近一次随访(术后10年11个月)PIP关节活动范围为10过伸至75屈曲。),自体肋骨