CKD减少尿蛋白延缓进展的策略

1、慢性肾脏病减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略,侯凡凡第一军医大学南方医院肾内科中国人民解放军肾脏病研究所,CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略,蛋白尿是影响CKD预后的重要因素为什么蛋白尿影响CKD的预后CKD时蛋白尿的治疗策略CKD时抗蛋白尿治疗的指征,蛋白尿是肾功能恶化的重要危险因素,慢性肾小球疾病时蛋白尿越严重，GFR进行性减退的危险越大（蛋白尿呈高度选择性的微小病变例外）,肾小球疾病GFR降低与基线蛋白尿的关系,AmnInternMed1995;123:754,蛋白尿是CKD患者CVD的危险因素,CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略,蛋白尿是影响CKD预后的重要因素为什么蛋白尿影响CKD的

2、预后CKD时蛋白尿的治疗策略CKD时抗蛋白尿治疗的指征,为何大量蛋白尿加速肾功能恶化,大量蛋白尿提示肾小球病变较为严重(标志)严重和非选择性蛋白尿本身具有肾毒性(机制)非选择蛋白尿含补体成分，促使肾小管C5-9沉积蛋白尿活化肾小管上皮，使之分泌C3补体成分基因敲除的5/6肾切除大鼠只有蛋白尿，无C5-9沉积和进行性肾损害,减少蛋白尿延缓GFR降低,MDRDStudy治疗蛋白尿（降压和低蛋白饮食）4个月时，尿蛋白每减少1.0g/d，随后GFR的降低减少1.0ml/min/yREINStudyACEI治疗3个月时，尿蛋白每减少1.0g/d，随后GFR的降低减少2.0ml/min/y,0,10,20

3、,30,40,50,60,70,80,90,100,ESRD,5.0ml/min/year,3.0ml/min/year,2.0ml/min/year,1.0ml/min/year,1ml/min/yearStartingatage45,GFR,ml/min/1.73m2,253545556575,Age,years,正常和25岁起病CKD的GFR下降率,KI2001,CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略,蛋白尿是影响CKD预后的重要因素为什么蛋白尿影响CKD的预后CKD时蛋白尿的治疗策略CKD时抗蛋白尿治疗的指征,抗蛋白尿治疗的推荐等级,LevelA有1个以上大型高质量对照临床研究的证据Le

4、velB有对高质量临床研究二次分析结果或随机对照研究证据LevelC有观察性或实验性肾脏病研究证据,抗蛋白尿治疗的目标值,尽可能减少蛋白尿的程度理想目标是使尿蛋白减至0.5g/天,AnnInternMed2001；135：73Lancet2001；357：1601,减少蛋白尿的策略（A）,控制血压ACEIARB联合使用ACEI/ARB若非降压需要，避免用DH-CCB阻滞剂控制蛋白质摄入,控制血压（A）,血压控制的靶目标值分为常规目标（140/80mmHg）和低目标（125/75mmHg）（MDRD、ABCD、AASK）低目标使蛋白尿减少50%（MDRD），常规目标蛋白尿增加23倍（AASK，A

5、BCD）低目标组基线蛋白尿越多者，蛋白尿减少的幅度越大（MDRD）低目标血压可以很好耐受（MDRD、ABCD、AASK）收缩压与CKD进展的关系较舒张压更为密切（MDRD）,控制血压（A）,推荐将坐位收缩期血压125mmHg作为目标值,降压药物治疗,推荐将ACEI或ARB作为起始用药ALLHAT显示双克减少CVD危险性优于ACEI和双氢吡啶CCB（DH-CCB），但利尿剂的主要得益是减少美籍非洲人的CHF和中风（均为盐敏感状态）利尿剂刺激RAS60%的MDRD和40%的AASK病人未用利尿剂，但多数达到了血压目标值,肾脏病药物降压起始方案,ACEI或ARB（既便BP达标）,逐步加量（24倍起始

6、剂量）增至可耐受的最大剂量,加用利尿剂,加用ARB，如BP不达标，逐步加量至可耐受的最大剂量,检查药物使用情况、BP测量情况，饮食情况,24周后BP不达标,24周后BP不达标,24周后BP不达标,24周后BP不达标,肾脏病药物降压第2步方案,1、ACEI+ARB+利尿剂+阻滞剂2、ACEIARB+利尿剂+NDH-CCB3、ACEI+ARB+利尿剂+可乐宁4、ACEI+ARB+利尿剂+阻滞剂,检查药物使用情况、BP测量情况、饮食情况,检查是否存在继发性高血压，如肾动脉狭窄,1、ACEI+ARB+利尿剂+阻滞剂+DH-CCB2、ACEI+ARB+利尿剂+阻滞剂+敏乐血定3、ACEI+ARB+利尿剂

7、+NDH-CCB+DH-CCB4、ACEI+ARB+利尿剂+阻滞剂+-阻滞剂5、ACEI+ARB+利尿剂+阻滞剂+可乐宁,24周后BP不达标,24周后BP不达标,24周后BP不达标,ACEI治疗（A）,ACEI不仅具有肾脏保护作用，还有心脏保护作用ACEI具有明确的肾脏保护作用AIPRI,REIN雷米普利降低死亡、中风和MI的混合终点和上述单一事件终点（n9,000）HOPE,ACEI治疗（A）,ACEI的剂量大剂量ACEI的抗蛋白尿和肾保护作用优于常规剂量KI2002，NEJM2002，AJKD，2002推荐用病人可以耐受的最大剂量JAMA2003，NEJM2002，AJKD，2002对低剂

8、量ACEI耐药时增加剂量可以克服JAmCollCardiol2002,ARB治疗（A）,对ACEI不能耐受的病人（咳嗽、血管神经性水肿、过敏）ARB往往可以耐受KI2001ARB升高血钾的作用较ACEI轻KI2000ARB对型糖尿病具有良好肾保护作用，而ACEI在这一组人群尚无大样本临床研究证据DiabetesCare2002，KI2001，2000,ARB治疗（A）,ARB剂量大剂量ARB的抗蛋白尿作用优于常规剂量KI2002，NEJM2001大剂量较常规剂量ARB更有可能逆转左心室肥厚JHypertens2001,不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较,50mg100mg200mg,尿蛋白（g

9、/d）,73例CRI患者，服用氯沙坦,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较,氯沙坦剂量尿蛋白降至靶目标（0.5g/d）50mg/天6.76100mg/天68.92200mg/天83.78,73例CRI患者，平均尿蛋白1.410.22,应用不同剂量ARB时副作用的比较,73例CRI患者，服用氯沙坦2年,ARB的剂量Val-HeFTvsVALIANT,Val-HeFT平均最终目标剂量286mg/d,VALIANT平均最终目标剂量247mg/d,ACEI和ARB联合用药（A）,ACEI/ARB的抗蛋白尿作用优于两药单用KI2003，Lancet2003，BM

10、J2000ACEI/ARB时高血钾发生率与单用ACEI相似Lancet2003，KI2003,若非降压需要，避免用DH-CCB（A）,DH-CCB降压作用强，GISEN（非随机研究）提示如BP控制良好可减少蛋白尿JASN1998RCT研究示DH-CCB不能减少蛋白尿，并可能促进CKD发展ABCD：与依那普利相比，nisoldipine使蛋白尿增加3倍IDNT：伊贝沙坦降蛋白尿33%，amlodipine无变化AASK：amlodipine使蛋白尿增加2倍，加快肾衰进程,若非降压需要，避免用DH-CCB(A),避免单独使用DH-CCB若为控制BP，与ARB、ACEI、ARB/ACEI或阻滞剂合用

11、能减轻DH-CCB引起肾小球内高压和刺激RAS的作用Lancet2003，KI2002，NEJM2001，JAMA2003,受体阻滞剂治疗（A）,倍他乐克有降蛋白尿作用，其效果与雷米普利相近AASK,JAMA2003交感抑制作用可能是其机制之一JASN2001,控制蛋白质摄入量（A）,蛋白质摄入量由正常水平（1.01.5g/kgIBW/d）减至0.7g/kgIBW/d可使蛋白尿减少50%KI2001使蛋白饮食适用于糖尿病和非糖尿病CKDKI2001，KI2002蛋白尿0.25/d时，低蛋白饮食不再使之降低，但能延缓其发展成大量蛋白尿KI2001用大豆蛋白取代动物蛋白有抗蛋白尿和抑制肾硬化的作用

12、（含抗氧化物和NO供体）AJKD2001，KI2002检查饮食蛋白摄入量推荐测24h尿尿素KI2001,减少蛋白尿的策略（B）,减少蛋白尿的策略（C）,CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略,蛋白尿是影响CKD预后的重要因素为什么蛋白尿影响CKD的预后CKD时蛋白尿的治疗策略CKD时抗蛋白尿治疗的指征,RASI在CKD的应用指征,伴有蛋白尿（包括轻度蛋白尿和微量白蛋白尿）的CKD患者，尤其是蛋白尿呈非选择性者推荐应用RASI,抗蛋白尿治疗的指征,既使只有轻度蛋白尿（0.5g/d）的CKD也应降蛋白尿治疗通常会发展成大量蛋白尿KI2002，JAMA2003目前检测方法低估近端肾小管负荷约2.0g/

13、dAJKD2002，AmJPathol2001,RASI在CKD的应用指征,2.可针对原发病治疗的CKD应伍用RASI以加速蛋白尿的缓解，减轻肾损伤RASI对炎症性CKD（IgA肾病）具有减少蛋白尿和肾保护作用BianchiS，AJKD2003狼疮性肾炎伍用RASI加速蛋白尿缓解HebertLA，Nephron2003,抗蛋白尿治疗的指征,3.伴微量蛋白尿的ADPKD微量蛋白尿是PKD进展的危险因素，但尚未证实减少微量蛋白尿能延缓PKD进展JASN2002由于微量蛋白尿是CVD危险因素，故建议对PKD用LevelA抗蛋白尿治疗JASN2003,RASI在CKD的应用指征,4.先天性孤立肾或儿童期获得性孤立肾应考虑RASI抗蛋白尿治疗（MDRD中有27例孤立肾）AnnInternMed1