工伤结算协议书范本

工伤结算协议书范本甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲、乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经友好协商，就乙方工伤事故的赔偿及相关事宜达成如下协议：一、工伤事故详情乙方于______年____月____日在甲方______（工作地点）因______（具体工作内容）发生工伤事故，经诊断为______（工伤具体伤情）。乙方受伤后，在______（医疗机构名称）接受治疗，共住院______天，于______年____月____日出院。二、赔偿项目及金额1.医疗费：甲方已支付乙方工伤治疗期间的全部医疗费用共计人民币______元（大写______元整）。2.停工留薪期工资：根据乙方工伤伤情及相关规定，经双方协商确定乙方的停工留薪期为______个月，停工留薪期工资按照乙方受伤前月工资收入______元/月计算，共计人民币______元（大写______元整）。甲方已支付乙方停工留薪期工资人民币______元（大写______元整），剩余人民币______元（大写______元整）甲方应于本协议签订之日起______日内支付给乙方。3.一次性伤残补助金：经劳动能力鉴定委员会鉴定，乙方的伤残等级为______级。根据《工伤保险条例》的规定，甲方应支付乙方一次性伤残补助金，标准为乙方受伤前月工资收入______元/月×______个月=人民币______元（大写______元整）。甲方已支付乙方一次性伤残补助金人民币______元（大写______元整），剩余人民币______元（大写______元整）甲方应于本协议签订之日起______日内支付给乙方。4.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金：根据乙方的伤残等级及当地工伤保险政策，经双方协商确定，甲方应支付乙方一次性工伤医疗补助金人民币______元（大写______元整），一次性伤残就业补助金人民币______元（大写______元整），共计人民币______元（大写______元整）。甲方应于本协议签订之日起______日内支付给乙方。5.护理费：乙方住院期间需要专人护理，经双方协商确定护理费标准为______元/天，共计______天，护理费共计人民币______元（大写______元整）。甲方已支付乙方护理费人民币______元（大写______元整），剩余人民币______元（大写______元整）甲方应于本协议签订之日起______日内支付给乙方。6.伙食补助费：乙方住院期间的伙食补助费按照当地工伤保险政策规定的标准执行，共计人民币______元（大写______元整）。甲方已支付乙方伙食补助费人民币______元（大写______元整），剩余人民币______元（大写______元整）甲方应于本协议签订之日起______日内支付给乙方。7.交通费：乙方因工伤就医及复查产生的交通费共计人民币______元（大写______元整）。甲方已支付乙方交通费人民币______元（大写______元整），剩余人民币______元（大写______元整）甲方应于本协议签订之日起______日内支付给乙方。以上各项赔偿费用共计人民币______元（大写______元整）。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与工伤事故相关的证明材料及资料，以便核实工伤情况及计算赔偿金额。对乙方提出的赔偿要求及相关资料进行审核，如有异议，有权提出合理的质疑并要求乙方进一步说明或补充材料。2.义务按照国家法律法规及本协议的约定，向乙方支付工伤赔偿款项。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，提供必要的证明材料和信息。承担乙方因工伤事故产生的合理的医疗费用（已支付部分按照本协议约定执行），确保乙方得到及时有效的治疗。按照法律法规的要求，为乙方缴纳工伤保险费用，以保障乙方在工伤事故发生时能够享受相应的工伤保险待遇。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照国家法律法规及本协议的约定支付工伤赔偿款项。有权要求甲方协助办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，并提供必要的支持和配合。在工伤治疗期间，有权享受停工留薪期的工资福利待遇，按照国家法律法规及甲方的规定进行休息和康复。2.义务如实向甲方陈述工伤事故的经过及伤情，提供真实有效的证明材料及资料，不得隐瞒或虚报。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，按照要求提供各种证明文件和信息。在工伤治疗期间，遵守医疗机构的治疗建议，积极配合治疗，不得擅自中断治疗或拒绝治疗。按照本协议约定的时间和方式领取工伤赔偿款项，不得无故拖延或拒绝。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付乙方工伤赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款项及违约金。2.若乙方违反本协议约定，如隐瞒或虚报工伤情况、拒绝配合办理相关手续、擅自中断治疗等，导致甲方遭受损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。乙方已领取的赔偿款项应全部退还甲方，并按照甲方遭受损失金额的______%向甲方支付违约金。3.任何一方违反本协议约定的保密义务，向第三方泄露本协议内容及相关信息的，应向对方支付人民币______元（大写______元整）的违约金，并赔偿对方因此遭受的全部损失。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲、乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自甲、乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补