急诊创伤中限制性液体复苏研究进展

2021急诊创伤中

限制性液体复苏

研究进展急诊科主任医师肖彪资料来源：

1J-Trauma

2Am-J-Emerg-Med

3Acad-Emerg-Med

4中国急救医学杂志

5中华创伤杂志

前言

无论在战时或平时，特别在工业与交通日益兴旺的今天，创伤失血性休克都是一种常见的临床危急综合症。有报道它是1-44岁年龄段的第一位死因。

随着对失血性休克病理生理过程的深入研究，Bickell、Capone等通过大量的动物及临床实验发现对于有活动性出血的创伤失血性休克，快速、大量的补液可能会严重扰乱机体对失血的代偿机制，并加速机体内环境的恶化。于是就提出早期的限制性液体复苏的概念，即在活动性出血控制前应限制液体复苏。

1限制性液体复苏概述

限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平的范围内，直至彻底止血。其目的是寻求一个复苏平衡点，在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。

限制性液体复苏强调在失血性休克期应尽快查明是否仍有活动性出血，并尽快处理，而在可能会严重扰乱机体对失血的代偿机制，并加速机体内环境的恶化止血前仅输注少量液体以维持生命。2输液量与出血量、存活率的

关系：

来自不同动物实验和临床研究均说明，有活动性出血的情况下，在彻底止血前快速大量的液体复苏可造成失血加速、不易形成凝血块或使已形成的凝血块脱落、血液过度稀释和加重酸中毒等不良后果；而早期限制性液体复苏使机体维持较低水平的血压，可减少出血量，维持低血压在适当的水平且可减轻酸中毒，防止过分扰乱机体一系列的代偿机制和内环境，从而改善预后，提高早期存活率。1997年Sakies等在绵羊未控制的肺血管出血模型中，立即以乳酸林格氏液〔30ml/kg〕在10分钟内将血压恢复至正常水平，如果血压不恢复正常，重复此方案；另一组不补液。观察结果如下：

此表说明出血后立即使血压恢复至正常是不利的。但不能不管情况如何，一味强调不输液将是危险的。下面的实验将说明这一点。分组出血量出血速度(20min)停止时间立即复苏3494±1525ml90±33ml/min48±11min不补液1594±689

ml46±22ml/min29±9min

存活时间

分组样本量90min150min72h

未获治疗10600

院外未治疗，院内大量补液10511

院前开始，MAP维持于5.3kPa10106

院前开始，MAP维持于10.7kPa10220

同时，院前期监测的各项指标显示：第3组切尾失血量和血球比积较第1、2组未见统计学差异；而第4组切较第1、2、3组切尾失血量有极显著的增加〔p<0.05〕。因而研究者认为有活动性出血的情况下，限制性或低血压性复苏，既可减少失血量和防止血液过度稀释，又可减轻休克所致的酸中毒，从而降低早期死亡率，改善预后。同时，Kin等也采用该SD大鼠创伤失血性休克模型〔尾切除法〕证实：联合应用限制性液体复苏和适度低温可进一步减轻休克所致的酸中毒，降低死亡率，改善预后。Stern等采用主动脉撕裂伤制成有活动性出血的幼猪创伤失血性休克模型，在液体复苏时将各组平均动脉压分别维持在5.3、8.0、10.7kpa，观察60min或至死亡，结果说明：无论首先回输血液还是生理盐水，维持低血压可减少失血量，提高成活率，并且维持MAP在8.0kpa可显著减轻酸中毒。Rotondo等

和Guzman等通过对大量胸腹部穿刺伤病人的临床观察发现，延迟液体复苏或低血压性液体复苏较早期快速大量液体复苏可减慢出血速度、提高抢救存活率；特别是对于伴有心脏、主动脉等大血管损伤或多脏器损伤的极危重病人，延迟液体复苏或低血压性液体复苏可极大地提高抢救成功率。对各组织器官的影响

〔1〕Hb、Hct、Plt及最大氧气输送值的影响

Holmes等通过失血性休克大鼠模型作出以下结果：

分组HbHct变化〔%〕Plt超氧气运输值

ml/kg/min〕

对照7.4±0.921.1±2.8658±39131±21

NS407.5±1.022.3±2.7596±88101±34

NS805.3±0.814.9±2.7460±8051±20

说明对于失血性休克未控制出血前应该将血压控制在一定的低水平，防止大量输入液体稀释血液、减少氧气的输送。

〔2〕对碱缺失、血清乳酸水平、胃肠道黏膜内Ph的影响

传统观念中，休克与否及其程度是由血压、心率和尿量等指标来判断，但现今许多研究说明，这些常规监测并不以敏感地反映器官的实际灌流和细胞代谢状况，而应用碱缺失、血清乳酸水平、胃肠道黏膜内pH及肺动脉插管进行氧运输指标监测等测定，可较好地反映全身或局部脏器的灌注和细胞代谢状况。多项研究说明，限制性液体复苏能较好地改善休克期组织脏器的灌注和氧供。

Marshall等同样利用尾切除法的有活动性出血的SD大鼠失血性休克模型，将失血性休克的大鼠随机地分成4组，第1组在院前期接受静脉输注乳酸林格氏液，维持MAP在10.7kpa；第2组在院前期接受静脉输注乳酸林格氏液和全血，维持MAP在10.7kpa；第3组在院前期接受静脉输注乳酸林格氏液，维持MAP5.3kpa〔限制性液体复苏〕；第4组在院前期接受静脉输注乳酸林格氏液和全血，维持MAP在5.3kpa实验比较了全部大鼠在院前期和急救期的各项监测指标和预后，结果说明：第2、3、4组的各项监测指标〔包括碱缺失、血清乳酸水平和动脉血PH等〕及预后，与第1组相比，均有明显改善；研究者认为，血液过度稀释引起各组织器官的氧供减少，其中可能扮演着重要的作用，而限制性液体复苏可明显地减少这种危害。一些研究者发现，限制性或延迟液体复苏可减少创伤后各种并发症的发生，从而减少了后期死亡率，其机理尚有待探讨，可能与限制性液体复苏较少地扰乱机体内环境有关。

Biclell等比较了延迟液体复苏和即刻液体复苏对有躯体贯穿伤的低血压病人的预后，研究对象为598例有躯体贯穿伤的成年人，院前收缩压均<12.0kpa；即刻液体复苏组〔309例〕，在事故现场和运送途中接受常规的液体复苏、气管插管和呼吸支持，而延迟液体复苏组〔289例〕，那么不接受大量输液，其它处理措施相同。

输液量并发症

即可复苏组〔309〕2500ml69/227

延迟复苏组〔289〕371ml55/23

〔3〕对脑组织的影响：

Carrillo等通过有活动性出血的大鼠失血性休克模型发现：大鼠失血后通过限制性输液维持MAP在5.42kpa水平60min或3.99kpa水平45min，并不会损害其认知能力〔与正常的大鼠相比〕；观察10d后，对这些大鼠大脑中5个最晚受损区域的病理检查，未发现任何缺血性改变；这些资料说明适当的限制性液体复苏并不会损害脑组织。〔4〕对肝肾功能的影响：

Haizlip等创立了一个中度失血性休克的大鼠模型，限制性液体复苏组、未复苏组和快速在量液体复苏组的存活大鼠，在7d后的血清胆红素、谷丙转氨酶、尿素氮、肌酐等水平测定及各脏器病理检查中并无任何统计学差异。结果显示：出血性创伤后慢速液体复苏，可使细胞介导的免疫抑制快速恢复，而快速液体复苏将产生持续的免疫抑制；其准确机理尚不清楚，可能由于创伤出血后慢性液体输注能逐渐地建立循环，从而减少再灌注时活性氧成分的产生，改善免疫反响和心血管系统功能。

目前这方面的研究并不多见，尤其是缺乏对创伤病人的前瞻性临床研究，因此，对限制性液体复苏是否具有免疫调理作用尚需进一步探讨。由上可见，对于有活动性出血的失血性休克病人，彻底止血前给予限制性液体复苏，既可减少出血量，减轻酸中毒，防止过分扰乱机体的代偿机制和内环境，又可在一定程度上改善休克期组织脏器的灌注和氧供及减少创伤后期的并发症；并可能具有一定的免疫调理作用，能促使受损的免疫功能有较快的恢复。

4液体复苏的标准传统观念中，休克与否是由血压、心率、尿量的情况来判断，这一标准对以血压过低、极度心动过速、少尿为特征的失代偿性休克是有用的，但是大局部创伤病人的血压、心率、尿量恢复正常后，血浆乳酸含量仍然升高，混合静脉氧饱和度下降。代偿性休克的特点是组织血流和氧供的异常分布，即在某些器官尤其是内脏器官中分布减少，而在心脏和脑组织中增多。血流和氧供减少的原因局部是由于内源性血管收缩物质对内脏血管床的选择性收缩作用，同时也由于心脏和脑组织相对高氧需求。这一病理过程使人们对复苏标准有了新的认识。

〔1〕氧债和超常氧运输值

纠正氧债被认为是休克复苏的终点之一，而获得超常氧运输值那么被认为是纠正氧债的途径之一。Bishop等选择的标准是心脏指数>4.5L/(min.m2)、氧供指数>600ml/(min.m2)、氧消耗指数>170ml/(min.m2)。尽管大多数人认为要纠正氧债，但将超常氧运输值作为复苏的终点仍有争议。

〔2〕乳酸

血清乳酸水平是组织氧供和氧需求失衡的间接反响，大致能反映低灌注和休克的严重程度。超常氧运输值Abramson等分析了76例超常氧供、氧消耗和心脏指数作为复苏终点的病人资料，发现如以血清中乳酸≤2mmol/L为标准，那么血清乳酸含量在24小时内恢复正常的病人全部存活；24~48小时内恢复正常的病人中有78%存活；48小时后恢复正常的病人只有14%存活。值得注意的是，死亡病人中有40%实现了超常氧运输值，而29%的存活病人未实现了超常氧运输值，而29%的存活病人未实现Manikis等认为，纠正血清乳酸的时间对于病人的存活至关重要，24小时的乳酸水平与器官功能衰竭密切相关。血清乳酸水平，尤其是其恢复正常的时间，似乎是适宜的复苏终点。〔3〕碱缺失

碱缺失大致可反映全身组织的酸中毒情况。Davis在猪失血性休克模型中证实，碱缺失不仅与休克时血流动力学和组织灌注的变化密切相关，还与复苏时这些指标的变化相关，碱缺失能准确反映休克的严重程度和复苏的程度。Davis等分析了674例创伤休克病人的动脉血气资料，发现存活者与死亡者之间，碱缺失在各时相点均有显著差异。复苏后碱缺失仍≤6的病人，成人呼吸窘迫综合征、多器官衰竭的发生率和死亡率均显著增加。说明碱缺失较pH更能反映休克后复苏对酸中毒的碱轻程度，因此，许多研究者将正常的碱缺失作为复苏的终点。〔4〕胃粘膜内pH

胃粘膜是休克时首先受影响、复苏后最后恢复组织灌注的部位。胃粘膜内pH(pHi)可用来反映总的内脏血管床的灌注情况。Roumen等发现，15例创伤病人中，8例在入院后48小时内1次或屡次出现pHi<7.32，其中3例有严重的并发症，2例因此死亡。PHi正常的病人无并发症。Chang等比较了20例多发伤病人入院后24小时内pHi、乳酸、碱缺失和全身氧运输指标的变化，发现pHi与全身血流动力学、全身氧运输指标以及与碱缺失、乳酸之间关系甚微，复苏时pHi随时间的变化很重要，入院时pHi<7.32且24小时内未纠正的病人，器官功能不全的发生率和死亡率比pHi已纠正的病人为高。由此认为pHi作为一个局部组织灌注的指标，是严重创伤后一个重要的复苏终点，可用来发现全身氧供正常但仍需复苏的病人。总结

限制性液体复苏是“革命性〞概念，但对它的研究和认识仍比较浅薄。诸如对微循环灌注、脏器功能、体液内稳态、神经体液的调节、细胞和分子生物学、能量利用和代谢、免疫和细胞因子的激活，乃至细菌易位等方面均需进行深入研究。

无论在平时还是战时,创伤失血性休克(英文全称HTS)都是一种常见的临床危急综合征。全球每年的创伤约有20%因创伤未能得到及时的救治而死亡。传统对创伤失血性休克的治疗,多认为应该积极进行快速、大量的液体复苏,迅速恢复有效循环血容量。但该复苏方案多以出血已控制的休克模型为根底,在院前出血未控制的情况下,早期大量输液可以使凝血因子稀释,破坏已经形成的血栓,从而加重出血,甚至增加死亡率和并发症。因此近年来,国内外对此开展了一系列研究,提出了限制性液体复苏的新概念。限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏,是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时,通过控制液体输注的速度,使机体血压维持一个较低水平的范围内,直至彻底止血。目前关于限制性液体复苏的根底研究比较深入,多项研究证实:早期限制性液体复苏使机体维持较低水平的血压,可减少出血量,减轻酸中毒,防止过分扰乱机体一系列的代偿机制和内环境,改善预后,可减少创伤后各种并发症的发生,从而减少了后期病死率。现就限制性液体复苏的应用进展综述如下。而MDA、BL和BE却逐渐增高。结果显示在出血未控制条件下,限制性液体复苏可以防止血液过度稀释、提高肝组织的血液灌注、改善微循环、减轻酸中毒和降低对肝组织的脂质过氧化损伤,进而提高了复苏效果。陆远强等利用相似的动物模型研究后也发现:与传统输液相比,限制性液体复苏能更好地稳定血流动力学,从而稳定了心、肝、肾、肠等重要组织器官的灌流,改善组织缺血状况,降低未控制性失血性休克的死亡率,改善预后。限制性液体复苏适当的液体种类目前,临床上常用于复苏的液体主要有晶体液和胶体液两大类,晶体液包括生理盐水、林格液、乳酸林格液及高渗盐液等;胶体液主要有右旋糖酐、明胶、羟乙基淀粉、白蛋白和血液制品等。.17.5%高渗NaCl溶液7.5%氯化钠高渗溶液可产生相当于正常血浆渗透压的8倍的压力,输入血管后产生的渗透压梯度使组织间液、细胞内液迅速向血管内转移导致血容量扩张有效循环血量迅,速增加高渗状态还可使肿胀的血管内皮细胞收缩;毛细血管内径恢复正常,舒通微循环减轻心脏的前后负荷,改善组织灌流,是逆转失血性休克的关键环节。张吉新等研究证实限制性液体复苏治疗。特别是应用高渗氯化钠能减少未控制出血的7.5%患者和的发生率提高其治愈率HTSMODSARDS,赵中江等也通过临床证实了小剂量高渗盐水复苏可以减轻创伤性未控制失血性休克的并发症及死亡率值得临床推广。彭祝军等研究证实早期应,用高渗盐水能降低重度颅脑损伤并创伤失血性休克患者的病死率改善预后。显异常的改变;朱红军等通过实验研究也证明了高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液对于HTS患者是平安、有效、可靠的。能改善病人的休克状态,赢得抢救的时间,继而配合使用其他治疗,能提高休克病人的抢救成功率。肖接承等动物实验证实了高渗盐复合液是目前用于严重胸部创伤抗休克治疗效果较好的复苏液,而且对肺组织炎症反响还具有一定的抑制作用。2.3羟乙基淀粉(HES)羟乙基淀粉是一类由支链淀粉衍生出的高相对分子质量复合物,属于大分子质量胶体液,与晶体液相比,它在血管内存留时间相对较长,能产生较高的胶体渗透压,吸引血管外液体进入血管内,有效维持循环容量。李涛等通过不同分子质量的HES对失血性休克的模型大鼠的作用,观察其平均动脉血压、血流动力学和血气指标的影响,同时观察存活时间和24h存活率,并以万汶和贺斯作为对照。结果显示不同相对分子质量的HES均具有明显抗失血性休克作用,其中以HES200效果更明显。2.4参麦注射液参麦注射液于1992年被列为首批全国中医院急诊科必备的中成药,能升高血压、改善心肌代谢、增加心肌能量贮备、提高机体耐缺氧能力以及加强心肌的收缩力。申五一等通过临床实验验证了在液体复苏过程中加用参麦注射液能有效提高休克患者的液体复苏效果、提高血氧饱和度,有利于创伤性休克的复苏,是一种平安有效的辅助治疗药物,可以从多个环节改善和逆转创伤性休克的进展,尤其适合休克早期限制性液体复苏。复苏治疗时选择晶体还是胶体之争已持续30多年,但根本观点没有改变,主张晶体液复苏的理由是费用低,能纠正脱水和低钠血症,扩充细胞外液的数量,有良好的肾功能保护作用,一般无不良作用;反对理由是晶体液扩容效果差,半衰期短,需大量输液,可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分过度稀释,增加肺水肿、出血等并发症的发生率。赞成胶体液的理由是胶体在血管内扩容能力强,停留时间长;反对理由是胶体液可降低肾小球滤过率,抑制凝血和免疫功能,有一定的变态反响发生率。因此,目前主张联合应用,并根据病情调整比例。3限制性液体复苏的终点实验室评价指标多项临床研究和实验研究已经证明限制性液体复苏在失血性休克中的优势,但是在临床使用时必须确定限制性液体复苏的终点指标以指导失血性休克的治疗,以下为目前常用的复苏终点评价指标。.1血乳酸(BL)血乳酸是体内无氧酵解的产物,正常值为1.5～2mmol/L,其水平的上下可以直接反映休克的严重程度,有效地指导复苏,客观地判断预后,它作为复苏终点指标优于平均动